4 жовтня, 2016
Краткий обзор положений руководства Американской академии дерматологии по лечению пациентов с вульгарным акне
В этом году в журнале Американской академии дерматологии (ААД) было опубликовано руководство по ведению пациентов с вульгарным акне (ВА). Этот новый международный документ основан на систематическом анализе данных доказательной медицины и предназначен для обеспечения оптимальной тактики ведения пациентов с различными стадиями угревой болезни. Варианты терапии разработаны в зависимости от степени тяжести ВА с учетом эффективности ранее проведенного лечения.
Дефиниция
ВА представляет собой хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся появлением открытых или закрытых комедонов (с черной или белой верхушкой соответственно) и воспалительным поражением кожных покровов (папулы, пустулы и узлы).
Эксперты ААД подчеркивают, что акне – это многофакторное заболевание, при котором поражаются сально-волосяные фолликулы кожи. Патогенез ВА окончательно не изучен, в настоящее время основными патогенетическими факторами развития заболевания считаются фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация Propionibacterium acnes, гиперпродукция секрета сальных желез, которые провоцируют запуск каскада воспалительных реакций, затрагивающих звенья как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Алгоритм лечения ВА у подростков и пациентов молодого возраста представлен на рисунке.
Оценочные шкалы и классификация
Эксперты ААД поддерживают применение оценочных шкал в клинической практике, так как «их использование позволит разработать более специфическую классификацию заболевания, подобрать эффективную терапию, а также контролировать состояние пациента во время лечения». Несмотря на то что разработано множество оценочных шкал, учитывающих тип и тяжесть заболевания, количество акнеформных элементов, их анатомическое расположение и протяженность поражения, интенсивность рубцевания, качество жизни пациентов и другие психосоциальные факторы, в настоящее время не существует универсальной оценочной системы.
Значительный прогресс в области цифровых технологий, фотоаппаратуры, теледерматологии, вероятно, позволит разработать такую оценочную шкалу в ближайшее время.
Топическая терапия
В руководстве ААД подчеркивается, что для топического лечения ВА используются рецептурные и безрецептурные препараты, а выбор необходимого лекарственного средства должен проводиться с учетом возраста пациента, локализации элементов сыпи, протяженности и тяжести поражения, предпочтений пациентов. Топические средства могут назначаться в виде монотерапии, а также в комбинации с другими местными или пероральными препаратами как при инициальной терапии, так и при поддерживающем лечении.
В клинической практике для местного лечения акне преимущественно используются БП, салициловая кислота, антибиотики и ретиноиды с/без БП, ретиноид с антибиотиком, азелаиновая кислота, сульфоны.
В руководстве подчеркивается: «Ретиноиды являются «сердцем» топической терапии акне, так как они обладают комедонолитическими и противовоспалительными свойствами, способствуют разрешению предшествующих микрокомедональных повреждений». Эти средства увеличивают эффективность местного лечения и позволяют поддерживать чистоту кожных покровов даже после отмены терапии. Ретиноиды идеально подходят для терапии комедонального акне, а в сочетании с другими препаратами могут применяться для лечения всех форм патологии.
БП – это антибактериальный препарат, воздействующий на Р. acnes и обладающий мягкими комедонолитическими свойствами. БП выпускается в различных формах (лосьон, пенка, крем, гель), которые после применения необходимо смыть или оставить на поврежденной поверхности кожи. Препараты БП на водной основе с низкой концентрацией действующего вещества (2,5-5%), в том числе смывающиеся формы, хорошо переносятся пациентами с чувствительной кожей. Результаты терапии следует оценивать не ранее чем через 5 дней.
В руководстве подчеркивается, что топические антибактериальные средства лучше назначать в комбинации с БП (как смывающимися, так и несмывающимися формами), поскольку данный шаг позволяет увеличить эффективность лечения и снизить вероятность появления штаммов бактерий, резистентных к антибиотикам. Монотерапия топическими антибактериальными препаратами не рекомендуется. Среди множества антибактериальных средств эксперты ААД отдают предпочтение клиндамицину (1% раствор, гель) и подчеркивают, что местное применение 2% эритромицина (крем, гель, лосьон, компресс) менее эффективно по сравнению с указанным линкозамидом из-за появления штаммов Р. аcnes, устойчивых к макролиду.
Описывая нюансы клинического применения топических ретиноидов, представители ААД уделили пристальное внимание третиноину (0,025-0,1% крем, гель или гель с микросферами), адапалену (0,1%, 0,3% крем или 0,1% лосьон), тазаротену (0,05%, 0,1% крем, гель или пена). В настоящее время широко используются следующие комбинированные препараты: 0,1% адапален и 2,5% БП (разрешен для пациентов > 9 лет), 1,2% клиндамицина фосфат и 0,025% третиноин (разрешен для пациентов >12 лет). При применении ретиноидов часто возникают побочные эффекты со стороны кожных покровов (сухость, шелушение, эритема, раздражение), выраженность которых может быть уменьшена посредством сокращения частоты аппликаций. Применение топических ретиноидов ассоциировано с риском фотосенсибилизации; одновременное ежедневное использование солнцезащитного крема может снизить вероятность появления солнечных ожогов.
Азелаиновая кислота (20%) может использоваться в лечении ВА, она обладает комедонолитическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Этот препарат назначается пациентам с чувствительной кожей или IV типом кожи по Фитцпатрику из-за способности азелаиновой кислоты осветлять участки депигментации.
Сульфоновые препараты (5% гель дапсона) применяются при ВА 2 раза в сутки. При наличии комедонов может быть показана сочетанная терапия дапсоном и ретиноидами. При одновременном использовании с БП дапсон может окисляться и вызывать оранжево-коричневое окрашивание кожных покровов, которое достаточно легко смывается.
Салициловая кислота (0,5 и 2% формы выпуска) является комедональным препаратом, эффективность которого эксперты ААД оценивают как ограниченную. Представители этой авторитетной организации сомневаются в целесообразности применения препаратов серы, резорцина, считая, что они не обладают достаточной доказательной базой.
Системные антибиотики
Системные антибиотики используются в лечении акне на протяжении многих лет. Они назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания и могут применяться в комбинации с топическими ретиноидами и БП. По мнению экспертов ААД, тетрациклин, доксициклин, миноциклин, триметоприм/сульфаметоксазол, триметоприм, эритромицин, азитромицин, амоксициллин и цефалексин являются наиболее эффективными антибиотиками для лечения ВА.
Эксперты считают тетрациклины препаратами первой линии в терапии акне, за исключением случаев наличия противопоказаний к их назначению (беременность, возраст <8 лет, аллергия). Макролиды являются альтернативным классом препаратов, назначающихся при наличии противопоказаний к традиционным антибиотикам.
При проведении системной антибиотикотерапии следует учитывать вероятность возникновения нежелательных явлений, несмотря на то что тяжелые побочные эффекты при лечении этого заболевания наблюдаются редко. Вагинальный кандидоз и лекарственная токсикодермия могут развиваться при приеме любого антибиотика; фотосенсибилизация чаще возникает при применении препаратов из группы тетрациклинов (это побочное действие в большей мере свойственно доксициклину, чем миноциклину). Доксициклин провоцирует появление нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, миноциклин – шума в ушах, головокружения, накопление пигмента в кожных покровах, зубах. Прием триметоприма/сульфаметоксазола может сопровождаться возникновением гастроинтестинальных расстройств, фотосенсибилизации, лекарственного дерматита, нарушением гематопоэза (нейтропении, агранулоцитоза, апластической анемии, тромбоцитопении). Несмотря на то что эти побочные реакции регистрируются достаточно редко, при длительной терапии указанными препаратами необходимо контролировать показатели клинического анализа крови.
Макролиды могут ассоциироваться с гастроинтестинальными расстройствами, причем эритромицин чаще провоцирует появление диареи, тошноты, абдоминального дискомфорта, чем азитромицин. Пенициллины, цефалоспорины способны вызывать реакции гиперчувствительности (от лекарственного дерматита до анафилаксии) и гастроинтестинальные нарушения (тошноту, диарею, абдоминальное вздутие и дискомфорт).
Гормональные препараты
Эксперты ААД подчеркивают, что среди множества комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) только четыре препарата одобрены FDA для лечения акне:
- этинилэстрадиол/норгестимат;
- этинилэстрадиол / норэтистерон ацетат / фумарат железа;
- этинилэстрадиол/дроспиренон;
- этинилэстрадиол/дроспиренон/левомефолат.
Данные многочисленных рандомизированных контролированных исследований (РКИ) подтверждают эффективность КПК в лечении как воспалительной, так и комедональной формы акне. В метаанализе, опубликованном экспертами Кокрановского сообщества в 2012 г., рассматривались результаты 31 РКИ, в которых сравнивалась результативность различных КПК в лечении акне у женщин (n=12 579). В 9 РКИ сопоставлялась эффективность левоноргестрела, норэтистерона ацетата, норгестимата, дроспиренона, диеногеста, хлормадинона ацетата с плацебо; оказалось, что все КПК, применявшиеся в этих испытаниях, эффективно нивелировали проявления акне. В 17 РКИ анализировалась результативность нескольких КПК, но выявленные различия в лечении акне зависели от использованной формы выпуска и дозы препарата, а не от действующего вещества. В 1 РКИ эффективность КПК сравнивалась с таковой перорального антибиотика, но достоверные межгрупповые различия не зафиксированы.
Эксперты ААД рекомендуют сопоставлять риск терапии КПК с вероятностью того события, для профилактики которого они применяются: если КПК используются для контрацепции, то риск их применения сопоставляется с риском нежелательной беременности; если же КПК предназначаются для лечения акне, то риск, связанный с приемом этих препаратов, должен сопоставляться с вероятностью прогрессирования ВА.
Прием КПК ассоциирован с высоким кардиоваскулярным риском, наиболее часто терапия этими препаратами сопровождается венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТО). В руководстве приводятся результаты метаанализа, подготовленного экспертами Кокрановского сотрудничества, доказывающие, что применение любого КПК ассоциировано с риском развития ВТО по сравнению с отсутствием приема этих препаратов. При терапии КПК возрастает вероятность возникновения инфаркта миокарда; этот риск увеличивается у курящих женщин, страдающих сахарным диабетом (СД) и гипертензией. Эксперты ВОЗ утверждают, что у здоровых, нормотензивных, некурящих и не страдающих СД женщин любого возраста, принимающих КПК, риск развития инфаркта миокарда не превышает популяционный. Терапия КПК ассоциирована с повышением вероятности возникновения ишемического и геморрагического инсультов; курение сигарет и гипертензия усугубляют ситуацию.
В руководстве подчеркивается, что терапия КПК может провоцировать возникновение рака грудных желез: относительный риск развития неоплазии указанной локализации при приеме КПК составляет 1,08 (95% доверительный интервал 1,00-1,17). Подобная взаимосвязь зафиксирована между применением КПК и возникновением рака шейки матки.
Мазок по Папаниколау и бимануальное гинекологическое обследование больше не являются обязательными исследованиями, которые необходимо проводить перед началом терапии КПК. Представители ААД считают, что указанные скрининговые методики предоставляют ценные сведения о состоянии здоровья женщины, но не позволяют выявить пациенток, которым не следует принимать КПК; поэтому перед назначением КПК можно не требовать проведения этих исследований. Обязательными являются тщательный сбор анамнеза и измерение артериального давления. Эксперты ААД подчеркивают, что анализ показаний и противопоказаний к назначению КПК позволит минимизировать риски, ассоциированные с приемом этих препаратов.
Спиронолактон – это антагонист альдостерона, проявляющий выраженную антиандрогенную активность за счет уменьшения продукции тестостерона и конкурентного ингибирования связывания тестостерона и дигидротестостерона с андрогенными рецепторами, расположенными в коже. Терапия спиронолактоном, как правило, хорошо переносится, вероятность появления нежелательных эффектов зависит от использованной дозы препарата. Наиболее распространенными побочными действиями спиронолактона являются усиление диуреза (29%), нарушение менструального цикла (22%), болезненность (17%) и гипертрофия грудных желез, усталость, головная боль и головокружение. Гиперкалиемия – это серьезный побочный эффект, который достаточно редко развивается у молодых здоровых женщин с нормальной функцией печени, надпочечников и почек. Клинически незначительное повышение уровня калия наблюдается у 13,7% пациенток.
Монотерапия низкими дозами преднизолона (5-15 мг/сут) или его комбинация с КПК, содержащими высокие дозы эстрогена, эффективно нивелирует проявления акне и себореи. Применение преднизолона в качестве препарата первой линии терапии ограничено наличием значительных побочных эффектов. Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг/сут используется для лечения системных и кожных проявлений молниеносного акне, а также для терапии и профилактики фульминантноподобного акне, индуцированного изотретиноином.
Изотретиноин
Пероральный изотретиноин, изомер ретиноевой кислоты, разрешен в США для лечения тяжелого резистентного акне у лиц старше 30 лет.
Эксперты ААД акцентировали внимание на нюансах клинического применения изотретиноина. В руководстве подчеркивается, что при тяжелом течении заболевания стартовая доза препарата составляет 0,5 мг/кг/сут; после завершения месячного курса лечения и при условии хорошей переносимости изотретиноина доза препарата может быть увеличена до 1,0 мг/кг/сут.
Терапия изотретиноином может сопровождаться появлением побочных действий со стороны кожи и слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата, органа зрения. При использовании стандартных доз нежелательные явления кратковременны и разрешаются самостоятельно после отмены препарата. В редких случаях изотретиноин провоцирует развитие воспалительных заболеваний кишечника, депрессии/ тревожности /изменение настроения, кардиоваскулярной патологии, нарушает минерализацию костной ткани, способствует колонизации S. aureus.
Ранее отмечались спорадические случаи изменения настроения, включая депрессию, суицидальную направленность мышления и попытки суицида у пациентов, получающих изотретиноин. В настоящее время нет данных доказательной медицины, подтверждающих наличие достоверной взаимосвязи между приемом изотретиноина и развитием депрессии, тревожности, изменением настроения или появлением суицидальных мыслей.
Доказаны тератогенные свойства изотретиноина: прием этого препарата во время беременности приводит к появлению врожденных аномалий у плода. Поэтому в США разработана и внедрена программа iPLEDGE, направленная на снижение вероятности тератогенного воздействия изотретиноина на плод. Эксперты FDA настаивают, чтобы все пациенты, принимающие этот изомер ретиноевой кислоты (как мужчины, так и женщины), были включены в программу iPLEDGE и выполняли ее положения.
Zaenglein A. L., Pathy A. L., Schlosser B. J. et al. Guidelines of care for the
management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016; 74: 945-73.
Подготовила Лада Матвеева