15 вересня, 2016
Весенний симпозиум «Киевские дерматологические дни»: инновационные технологии на службе практического здравоохранения
Украинская академия дерматовенерологии (УАДВ) который год подряд удивляет масштабом своей деятельности. Так, образовательные программы, симпозиумы и научно-практические конференции УАДВ широко известны не только на территории Украины, но и за рубежом. Вполне очевидно, что очередные, 11-е по счету, «Киевские дерматологические дни», состоявшиеся 26-27 мая в Киеве, собрали ведущих экспертов, практикующих специалистов-дерматовенерологов, а также врачей эстетической медицины – трихологов, косметологов, физиотерапевтов и др. Как и анонсировали организаторы мероприятия, участников конференции ожидало много полезной, инновационной информации, тематические семинары, возможность живого общения с коллегами в дружественной атмосфере.
Изюминкой симпозиума стал уникальный тематический прекурс «Фундаментальная фотодерматология», объединивший широкий спектр вопросов теоретической и практической дерматологии. В качестве спикеров были приглашены украинские эксперты в сфере фотодерматологии, рассказавшие о последних новинках в области, поделившиеся накопленными знаниями и практическим опытом. 2-й день симпозиума запомнится гостям интересными и ценными докладами, посвященными различным аспектам дерматологии, косметологии, важнейшим междисциплинарным вопросам. Он прошел в более привычном для научной конференции формате: с оригинальными презентациями выступили ведущие украинские дерматовенерологи, а также иностранные гости. В нынешнем году аудитории представилась возможность заслушать доклады профессоров А. И. Литуса, Л. Д. Калюжной, Ю. С. Овчаренко, В. А. Цепколенко, С. В. Возиановой, Т. В. Проценко, О. А. Каденко и др.
Открывал «Киевские дерматологические дни» вступительным докладом заведующий кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Литус. Он анонсировал ряд мероприятий и нововведений, которые инициируются или проводятся при содействии УАДВ и направлены на повышение профессионального уровня украинских дерматовенерологов, их подготовку к участию в научных конференциях мирового масштаба.
Важные аспекты фототерапии рассмотрел специалист универсальной дерматологической клиники «Евродерм» Кузьма Николаевич Хобзей.
– Фототерапия обладает доказанной клинической эффективностью в лечении множества дерматологических заболеваний. Однако, как и всякое лекарство, данный вид терапии при несоблюдении определенных правил может нанести вред. С целью обеспечения безопасности лечения перед началом курса необходимы:
• консультация дерматовенеролога;
• определение фототипа и минимальной эритемной дозы (МЭД);
• детальное изучение анамнеза с уточнением предшествующего приема фотосенсибилизирующих продуктов и/или медикаментов;
• оформление карты.
МЭД определяется путем облучения участков кожи 5 разными дозами с последующей оценкой результатов спустя 24 ч. Доза, которая вызвала минимальную эритему, принимается за МЭД. При необходимости пробу нужно повторять (если ни одна из доз или, наоборот, все они спровоцировали появление эритемы). К основным фотосенсибилизаторам относят лекарственные препараты (например, тетрациклины, фенотиазин, гризеофульвин, фуросемид, пироксикам) и продукты питания (лайм, лимон, пастернак, петрушка, инжир и др.).
Проведение фототерапии сопряжено с пониманием таких базовых понятий, как стартовая доза (зависит от фототипа пациента, подбирается эмпирически, как правило, составляет 70-100% от МЭД), типовый прирост дозы (может рассчитываться как процент от МЭД или дозы предыдущей процедуры, зависит от фототипа пациента), текущая доза (предыдущая доза + типовый прирост), коррекция дозы (зависит от реакции кожи). Курсовые схемы фототерапии в зависимости от показаний отличаются широкой вариабельностью. В большинстве случаев безопасным считается проведение 1-4 процедур в неделю, 15-35 за курс, 1-2 в год, 500-1000 сеансов в течение жизни.
Каждый пациент должен быть заранее предупрежден о возможных побочных эффектах фототерапии, среди которых:
• ожоги кожи;
• поражения глаз при неправильном использовании защитных средств;
• фотоаллергические реакции;
• появление пигментации;
• индукция фотостарения кожи;
• возможное повышение риска развития рака кожи.
Основными противопоказаниями к фототерапии являются: возраст до 5 лет; пигментная ксеродерма; синдромы Горлина-Гольца, Коккейна, Блума; наследственный синдром диспластических невусов; системная красная волчанка; дерматомиозит; меланома в анамнезе.
Сегодня фототерапия успешно применяется в лечении таких заболеваний, как псориаз, атопический дерматит, витилиго, себорейный дерматит и др. Существует множество методик, различающихся по дозовому режиму, длительности воздействия, курсовым особенностям, физическим свойствам применяемого типа облучения. Важно помнить, что баланс эффективности и безопасности фототерапии может быть обеспечен только за счет правильного подбора лечения дерматовенерологом, соблюдением мер осторожности и учетом фототипа и диагноза пациента.
Тематику фотоиндуцированных дерматозов проанализировала доцент кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук Эльвира Александровна Мурзина.
– Фотодерматозы представляют собой заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью кожи к солнечному (реже – другим видам) излучению. Причинами повышенной фоточувствительности могут являться внешние (физические) и внутренние (генетические причины, метаболические нарушения, фотосенсибилизаторы, фотоаллергены) факторы. Наблюдается несколько вариантов реакций со стороны организма человека в ответ на облучение светом:
• фототравматические (обусловлены избыточным облучением кожи);
• фототоксические (связаны с присутствием в организме фотосенсибилизатора);
• фотоаллергические (иммунологический ответ на образовавшийся под воздействием света антиген);
• идиопатические (причины остаются неизученными).
Фотодерматозы подразделяют на острые (например, солнечный ожог, полиморфный фотодерматоз, солнечная почесуха, световая оспа, солнечная крапивница, фотофитодерматит), хронические (солнечная геродермия, старческое лентиго, солнечный кератоз, злокачественные опухоли кожи) и смешанные (поздняя кожная порфирия, эритропоэтическая протопорфирия, пигментная ксеродерма, пеллагра и т. д.).
Общие признаки фотодерматозов: сезонность возникновения, локализация на открытых участках кожи, зуд, улучшение состояния при устранении воздействия солнечных лучей. Явления выраженной фоточувствительности у ребенка 1-3 лет должны насторожить дерматовенеролога, так как это может быть симптомом генетически детерминированных заболеваний.
Лечение фотодерматозов регламентировано приказами МЗ Украины, унифицированными и локальными клиническими протоколами. Лечебная программа должна включать:
• ограничение воздействия солнечного света;
• исключение влияния возможных фотосенсибилизаторов;
• гипосенсибилизирующие средства (кальция глюконат, тиосульфат натрия);
• антигистаминные средства;
• кортикостероиды для системного применения (в тяжелых случаях);
• антималярийные препараты (производное 4-аминохинолина хлорохин) – после затухания острого процесса;
• антиоксиданты (витамины А, С, Е);
• препараты, улучшающие периферическое кровообращение (ксантинола никотинат, никотиновая кислота);
• гепатопротекторы;
• диеты № 5, 9.
Наружные методы лечения включают использование защитных кремов с высоким уровнем защиты, топические кортикостероиды (в виде мазей, аэрозолей). В обычных условиях лечение фотодерматоза занимает 7-15 дней, ожидаемый результат – клиническая ремиссия.
Директор Универсальной дерматологической клиники «Евродерм» Богдан Викторович Литвиненко остановился на проблеме фотоканцерогенеза.
– Фотоканцерогенез представляет собой каскад последовательных клеточных и молекулярных механизмов, возникающих под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения и приводящих к повреждению генетического материала и супрессии противоопухолевого иммунитета. Доказано, что от УФ излучения зависят инициация, промоция и дальнейшее прогрессирование злокачественных опухолей кожи.
Фотоканцерогенез включает 2 основных механизма: повреждение ДНК прямым (УФ лучи спектра В – UVB) или опосредованным (УФ лучи спектра А – UVA) способом; снижение иммунологической реактивности. Наиболее чувствительными к УФ излучению клетками являются кератиноциты и фибробласты. В основе повреждения лежат процессы перекисного окисления, хронического воспаления и изменение структуры и экспрессии генов-супрессоров опухолевого роста (в частности, ТР53). UVB абсорбируется клетками кожи и может вызвать мутации ДНК (формируются поперечные межмолекулярные связи между цитозиновыми и тиминовыми основаниями, что приводит к образованию циклобутановых пиримидиновых димеров). UVA запускает выработку большого количества активных форм кислорода в клетках кожи, что служит причиной окислительного повреждения ДНК, которое, в свою очередь, может спровоцировать процесс апоптоза. В случаях, когда задействованные участки цепи не восстанавливаются, а клетка выживает, поврежденные нуклеотиды приводят к появлению соматических мутаций; в случае их кумуляции активируется опухолевая прогрессия.
Несмотря на обилие информации о том, что избыточная инсоляция способна индуцировать развитие опухолевых процессов кожи, в том числе меланому, украинцы, как правило, склонны недооценивать ее опасность. В зависимости от наличия и степени повреждения кожи пациента профилактика фотоканцерогенеза бывает первичной, вторичной и третичной.
К массовым превентивным мерам относятся:
• санитарно-просветительская и образовательная работа (в том числе среди медицинских работников);
• повышение осведомленности населения о проблемах фотоканцерогенеза (встречи, телевизионные передачи, выступления на радио, публикации в СМИ и т. д.);
• динамический контроль групп риска.
О медицинских аспектах фотостарения информировала аудиторию заведующая отделением Универсальной дерматологической клиники «Евродерм», кандидат медицинских наук Алина Александровна Мантула.
– Существует 2 основные теории старения кожи. Первая из них – эндогенная – объясняет процессы старения такими факторами, как генетическая детерминация, стрессовое воздействие, эндогенная интоксикация на фоне коморбидных состояний, сбои в иммунной и гормональной системах. Экзогенная теория старения кожи признает в развитии возрастных процессов первенство таких факторов, как климато-метеорологические условия, химическое, физико-биологическое, УФ и ионизирующее воздействия, промышленное загрязнение окружающей среды, курение и т. д.
Необходимо отличать хроностарение кожи от фотостарения. Клинико-морфологическими признаками последнего считаются:
• желтоватый оттенок кожи и ее сухость;
• дилатация сосудов поверхностной и глубокой сетей, экстравазация плазмы и форменных элементов;
• пастозность тканей;
• нарушение лимфодренажной функции;
• утолщение рогового слоя эпидермиса;
• гиперпигментация;
• появление атипичных кератиноцитов и меланоцитов;
• накопление в поверхностных слоях дермы измененного коллагена и эластина;
• наличие воспалительного инфильтрата в дерме.
Клинически выделяют 4 стадии фотостарения по Р. Глогау – от умеренных до выраженных проявлений.
Одним из признаков фотостарения считается себорейный кератоз (СК). К факторам, приводящим к возникновению СК, относят длительную инсоляцию, генетическую предрасположенность, иммунологические нарушения, наличие вируса папилломы человека, гормональные расстройства. СК – факультативный маркер висцерального рака и злокачественных новообразований кожи. Различают акантотический (плоский), аденоидный (ретикулярный), гиперкератотический (раздраженный), клональный, воспалительный СК.
Акантотический СК характеризуется резким утолщением эпидермиса при умеренно выраженных гиперкератозе и папилломатозе. При этом имеется большое количество псевдороговых кист с преобладанием клеток базалоидного типа по периферии. Клональный СК заявляет о себе внутриэпидермальными разрастаниями базалоидных клеток; может возникать в результате экзогенных воздействий и характеризуется трансформацией базалоидных клеток в шиповатые. Гиперкератотический СК проявляется акантозом, гиперкератозом, папилломатозом. При этом роговой слой местами инвагинирует в эпидермис, в результате чего образуются кистозные полости, заполненные роговыми массами (т. н. псевдороговые кисты). Раздраженный СК имеет вид возвышающихся над уровнем кожи серовато-коричневых образований с шероховатой поверхностью. Гистологически такой тип СК характеризуется присутствием выраженной лимфоцитарной инфильтрации в поверхностном слое дермы и внутри новообразования, а также более явной плоскоклеточной дифференцировкой.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику СК с вульгарными бородавками, остроконечными кондиломами, кератопапилломами, фиброэпителиальными полипами, невусами, пигментной формой базальноклеточного рака кожи, плоскоклеточным раком кожи, меланомой. Среди методов лечения наибольшую популярность приобрели хирургическое иссечение, методы диатермокоагуляции.
На современных способах борьбы с фотостарением акцентировала внимание дерматовенеролог клиники «Литус» Ирина Александровна Литус.
– Клинические проявления фотостарения кожи могут возникнуть в любом возрасте, а степень их выраженности зависит от суммарной дозы УФ излучения, полученной в течение жизни, и фототипа человека. Фотостарением обусловлено 90% всех изменений кожи открытых участков тела (лицо, шея, зона декольте, верхние конечности, спина), причем 50% фотоповреждений кожи происходит уже к 18 годам, но клинически они проявляются в более позднем возрасте.
К основным методам эстетической коррекции фотостарения кожи можно отнести применение ретиноидов, пилинги, дермабразию, лазерную шлифовку, плазмолифтинг (PRP). В 1986 г. появились работы А. М. Клигмана, в которых была продемонстрирована способность препаратов транс-ретиноевой кислоты (третиноина) устранять многие признаки фотостарения кожи и восстанавливать ее нормальную структуру. С этого момента ретиноиды, ранее применявшиеся в дерматологии, открыли новую эру в космецевтике. В первом испытании ученого было показано, что при нанесении 0,05% третиноина на кожу лица и локтевой сгиб происходит постепенное замещение атрофичного эпидермиса нормальным, устранение дисплазии тканей, уменьшение толщины рогового слоя и его уплотнение, снижение количества меланиновых гранул и более равномерное распределение их в эпидермисе, образование новых коллагеновых волокон в сосочковом слое дермы, стимуляция ангионеогенеза.
Выделяют несколько видов химического пилинга: феноловый (глубокий), срединный с применением трихлоруксусной кислоты, пилинг фруктовыми кислотами (α-гидроксикислотами, АНА).
Результаты изучения молекулярных механизмов фотостарения кожи, полученные в последние годы, указывают на нарушение нормального функционирования клеток при избыточном УФ излучении. Ключевым звеном этих нарушений становится оксидативный стресс, который приводит к образованию метаболитов женских половых гормонов, вызывающих необратимые повреждения ДНК и митохондрий. Для борьбы с процессом повреждения клеток и перекисным окислением липидов целесообразно применять антиоксиданты, а также своевременно обеспечивать поступление в клетки кожи необходимых микронутриентов, стимулирующих собственные механизмы антиоксидантной защиты (железо, медь, марганец, глутатион, селен, ацетилцистеин). Среди антиоксидантов наибольшее значение в борьбе с фотостарением имеют токоферол, каротиноиды, сквален, убихинон, витамин С, растительные полифенолы.
Важно помнить, что фотостарение в отличие от хроностарения в значительной степени является обратимым процессом. Кожа имеет способность не только к самозащите, но и к регенерации. Поддерживая и систематически стимулируя процессы восстановления кожи, можно существенно улучшить ее внешний вид и визуально ее омолодить.
На вопросы, касающиеся фотоповреждения волос, ответила профессор кафедры общей и клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина, доктор медицинских наук Юлия Сергеевна Овчаренко.
– Старение волосяного фолликула проявляется снижением функции меланоцитов (поседение), а также сокращением темпов роста волос, уменьшением диаметра стержня (алопеция) на фоне негативного влияния внутренних и внешних (УФ излучение, курение) факторов. Экспериментальные данные последних лет подтверждают, что ведущую роль в патогенезе старения волос (а оно заключается в старении стержней волос) играют оксидативный стресс, фотостарение.
Влияние УФ излучения на кожу головы и рост волос можно описать несколькими утверждениями:
• кожа головы, даже покрытая волосами, подвергается изменениям под воздействием UVА и UVB;
• мелатонин – гормон, вырабатываемый эпифизом под воздействием света, – влияет на рост волос;
• УФ излучение может привести к выпадению волос в стадии телогена;
• УФ излучение – фактор риска развития андрогенной алопеции;
• УФ излучение оказывает прямое повреждающее влияние на структуру стержня волоса и его цвет.
Важно отметить, что волосы, даже нормальной плотности, не в полной мере защищают кожу от УФ лучей. Уменьшение плотности волос сопряжено с повышением вероятности актинического дерматита кожи головы, актинического кератоза, новообразований.
Проблеме воспалительных дерматозов лица был посвящен доклад профессора кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П. Л. Шупика, доктора медицинских наук Светланы Витальевны Возиановой.
– Розацеа – самый загадочный дерматоз. Его распространенность достаточно высока: так, по данным различных авторов, данной патологией страдают от 3 до 10% населения. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин, семейный анамнез отягощен у 15-30% пациентов. Частота сосудистых форм розацеа – 80%, воспалительных и инфильтративно-продуктивных – 20%.
В основе патогенеза розацеа лежит изменение тонуса поверхностных артериол кожи лица, которое обусловлено различными факторами:
• экзогенные (физические – солнечные инсоляции, воздействие тепла, холода, частые химические пилинги; алиментарные – употребление алкоголя, пряностей и др.);
• эндогенные (патология пищеварительного тракта, эндокринной системы, паразитирование клещей рода Demodex, инфекционные заболевания кожи, изменение иммунного статуса, сосудисто-невротические реакции и др.).
В 1994 г. J. K. Wilkin была предложена классификация розацеа, в соответствии с которой выделяют следующие формы:
• прерозацеа;
• сосудистая (эритематозно-телеангиэктатическая);
• воспалительная (папуло-пустулезная);
• поздняя (инфильтративно-продуктивная, фимы).
К особым клиническим формам относят офтальморозацеа, гранулематозную, конглобатную, стероидную, фульминантную розацеа, а также болезнь Морбигана.
Тактика ведения пациентов с розацеа предполагает:
• исключение гиперинсоляции, использование солнцезащитных средств;
• минимизацию действия триггерных факторов (алкоголь, стресс, горячие напитки и др.);
• гигиенический и косметологический уход за чувствительной кожей, использование увлажняющих средств и эмолентов;
• лечение коморбидных состояний.
Так как сосудистая форма розацеа является наиболее распространенной, практикующему врачу важно знать алгоритм оказания помощи таким пациентам (таблица).
При воспалительной форме розацеа в период обострения назначаются системная терапия (доксициклин, макролиды (кларитромицин, азитромицин, эритромицин), рифаксимин, метронидазол, изотретиноин) и наружные средства (0,75% метронидазол, 15% азелаиновая кислота, адапален, ингибиторы кальциневрина – 1% пимекролимус, 0,1% такролимус). В период ремиссии выполняются лазерная терапия (сосудистые лазеры на красителях, КТФ-лазеры, IPL-системы), электрокоагуляция мелких сосудов, дермабразия (при тяжелых папуло-пустулезных, кистозных формах).
Комплексное лечение больных ринофимой (хроническое воспалительное заболевание кожи носа, характеризующееся увеличением всех ее элементов и обезображиванием носа) направлено на купирование воспаления (доксициклин, изотретиноин); предусматривает хирургическое удаление гипертрофированных тканей и использование с этой целью лазеров (СО2, эрбиевый лазер), выполнение дермабразии, ринопластики.
Появление розацеа часто связывают с наличием клещей рода Demodex. Действительно, их паразитирование считается кофактором воспалительных реакций и сопряжено с усилением иммунной реактивности кожи. Доказано, что снижение количества клещей рода Demodex в коже сопровождается уменьшением воспаления. Алгоритм лечения в такой ситуации:
• метронидазол;
• доксициклин (альтернатива – азитромицин);
• 4% перметриновая мазь;
• 0,75-1% метронидазол (гель, крем);
• 15% азелаиновая кислота;
• адапален.
Как видим, участники весеннего симпозиума «Киевские дерматологические дни» в этом году обратили внимание на вопросы воздействия УФ излучения на кожу и ее производные, а также на методы борьбы с этим явлением. Что ж, можно в очередной раз констатировать тот факт, что УАДВ идет в ногу со временем, а высокий научный и практический уровень организованных экспертами мероприятий служит ярким примером слаженной работы энтузиастов своего дела.
Подготовила Александра Меркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (388-389), серпень 2016 р.