Дерматологи и онкологи: «горячие» точки соприкосновения

07.06.2016

1-2 апреля в г. Киеве под эгидой Украинской академии дерматовенерологии в рамках постоянно действующей обучающей программы, инициированной этой общественной организацией, состоялся тренинг, посвященный вопросам дерматоонкологии. В течение двух насыщенных дней специалисты из разных регионов Украины ознакомились с современными возможностями диагностики и основными принципами лечения опухолей кожи.

Обучающая программа тренинга предполагала доскональное освоение метода дерматоскопии на разных видах оборудования в разных анатомических зонах. Активно обсуждался алгоритм оценки дерматоскопических изображений, разнообразие дерматоскопических структур и их корреляция с результатами патоморфологического исследования, рассматривались особенности подготовки образцов для проведения патоморфологической диагностики. Отдельный мастер-класс был посвящен основам криохирургии с использованием современной аппаратуры. И конечно, особое внимание уделялось обсуждению основных онкологических заболеваний кожи: меланомы и базальноклеточной карциномы (БКК).

KukushkinaО современных подходах к диагностике и лечению меланомы рассказала старший научный сотрудник научно-исследовательского отделения опухолей кожи и мягких тканей Национального института рака, кандидат медицинских наук Мария Николаевна Кукушкина. Анализируя данные Национального канцер-регистра, она отметила планомерный рост заболеваемости меланомой среди разных возрастных групп, а также отличия по качеству ее диагностики в разных регионах Украины. Самый высокий уровень выявления меланомы отмечается в г. Киеве, который также лидирует по выживаемости пациентов; наихудшие показатели зафиксированы в Черновицкой области. За год в Украине регистрируется более десяти случаев меланомы у детей. Около 5% меланом лишены пигмента, что существенно затрудняет их выявление (может помочь дерматоскопия).
Все подозрительные новообразования должны подвергаться эксцизионной биопсии с последующим гистологическим исследованием. Эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией, но анестетик не вводится в пигментное образование или под него. Иссечение опухоли произ­водится с отступом от края 2-3 мм (обязательно захватывая подкожно-жировую клетчатку и не проникая под собственную фасцию). Инцизионная биопсия (иногда рunch-биопсия) может выполняться при опухолях больших размеров или расположенных в зонах, где закрытие дефекта кожи проблематично, но в этом случае затруднено стадирование опухоли. Так, в исследовании D. Karimipour и соавт. (2005) проведение частичной биопсии у 1783 пациентов с меланомой привело к необходимости рестадирования опухоли после полного ее удаления в 21% случаев.
Согласно европейским рекомендациям, при подтверждении диагноза меланомы хирургическое лечение должно быть проведено в пределах 4-6 нед. Иссечение делается в форме эллипса, длинная ось которого направлена по ходу лимфооттока (либо в естественных складках кожи при локализации на лице и шее). Границы иссечения зависят от толщины опухоли по Breslow и составляют 0,5-2 см. Для выявления микрометастазов при первично-локализованной меланоме кожи выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. При единичных отдаленных метастазах может быть эффективным хирургическое лечение. Важным прогностическим (неблагоприятным) признаком при метастатической меланоме кожи является повышенный уровень лактатдегидрогеназы.
В течение последних 5 лет наблюдается стремительная эволюция в лекарственном лечении меланомы, связанная с появлением таргетной терапии. Пионером в этой области стал BRAF-ингибитор вемурафениб, а новейшие исследования показывают преимущества совместного применения ингибиторов BRAF и МЕК (таких как вемурафениб и кобиметиниб). Так, в исследовании coBRIM у 68% пациентов был достигнут объективный ответ на лечение комбинацией вемурафениба и кобиметиниба.
Завершая свое выступление, М.Н. Кукушкина отметила, что хотя не все доступные за рубежом средства зарегистрированы в Украине, пациента следует информировать обо всех существующих возможностях, включая комбинированное лечение. Несмотря на ограниченную эффективность, может быть полезной системная химиотерапия (дакарбазин, при метастазах в мозг – ​темозоломид), а также интерферон.

LitvinenkoДиректор универсальной дерматологической клиники «Евродерм», ассистент кафедры дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Богдан Викторович Литвиненко рассказал о современных подходах к диагностике и лечению БКК. Он отметил, что базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи часто причисляют к немеланомным видам рака. Последние являются наиболее распространенной онкологической патологией. Заболеваемость БКК увеличивается с возрастом: около 90% опухолей диагностируется у лиц старше 50 лет. К основным анатомическим зонам поражения относят области, наиболее подверженные УФ-облучению.
Выделяют несколько морфологических форм БКК (поверхностная, узловая, склеродермоподобная, пигментная и др.). Дерматоскопическими критериями, свидетельствующими о наличии БКК, служит присутствие в новообразовании древовидно разветвляющихся сосудов, синевато-серых овоидных структур, паттерна «кленового листа» или «спиц в колесе», а также изъязвлений. При обнаружении множественных очагов БКК необходимо обследовать пациента на предмет серьезного наследственного заболевания – ​синдрома Горлина – ​Гольца. Помимо БКК, у таких пациентов могут наблюдаться поражения глаз, костной ткани, репродуктивной и нервной систем.
Хирургическое удаление БКК с отступом 3-5 см от края опухоли эффективно при малом их размере. Обычно проводится под местной анестезией, за исключением случаев, когда необходима пластическая операция для закрытия дефекта. Сложности возникают при нечетких границах опухоли, глубоком инфильтративном и местно-распространенном росте в некоторых анатомических зонах. Наиболее прогрессивным методом оперативного лечения БКК является микрографическая хирургия по Мосу, предполагающая удаление опухоли с интраоперационным гистологическим контролем границы иссечения. При больших опухолях, их агрессивном течении, нечеткой границе новообразования или в других сложных случаях хирургия по Мосу позволяет минимизировать как повреждение, так и риск рецидивов. К сожалению, этот метод сложен в выполнении и пока в Украине не практикуется. Доступными вариантами являются криохирургия жидким азотом, в том числе в сочетании с другими методами (иссечение, кюретаж), а также фотодинамическая терапия.
Первым и единственным в Украине пероральным таргетным препаратом, доступным для лечения пациентов с распространенной БКК, стал висмодегиб. Селективно блокируя сигнальный путь Hedgehog, он угнетает пролиферацию клеток БКК, что обусловливает его высокую эффективность, подтвержденную в исследовании ERIVANCE. Сегодня этот препарат входит в рекомендации Национальной онкологической сети США (NCCN) и доступен для пациентов в Украине. Критерием отбора для таргетной терапии висмодегибом является нерезектабельная или метастатическая БКК в случаях, когда не может быть проведено хирургическое и лучевое лечение.

На правах организатора Б.В. Литвиненко сообщил, что основная идея тренингов – ​обеспечение непрерывного обучения специалистов. Особое внимание, уделенное в этот раз принципам и подходам превентивной дерматоонкологии, продиктовано существенной (а нередко – ​критической) ролью дерматолога в выявлении опухолей кожи.

Подготовила Катерина Котенко
Фото автора

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

25.07.2021 Онкологія та гематологія Якість життя онкологічного хворого як важливий критерій прийняття клінічних рішень

Нирковоклітинний рак (НКР) є найпоширенішою формою злоякісних новоутворень цього органа у всьому світі, він становить майже 4% усіх солідних пухлин. Щороку у світі виявляють близько 300 тис. нових випадків НКР, а 160 тис. осіб помирають від нього (R.L. Siegel et al., 2020; U. Capitanio et al., 2016). ...

25.07.2021 Онкологія та гематологія Патофізіологія системи гемостазу

За підтримки компанії NovoNordisk цієї весни стартував освітній проєкт для лікарів-гематологів «Сучасні алгоритми діагностики та лікування кровотеч в лікарський практиці». ...

25.07.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Таргетна терапія меланоми шкіри: можливості, перспективи та практичний досвід

28-29 травня відбулася ІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання дерматоонкології». У рамках сателітного симпозіуму компанії Novartis було розглянуто сучасні можливості, перспективи та практичний досвід застосування таргетної терапії при меланомі шкіри....

25.07.2021 Онкологія та гематологія Стратегія вибору антимікотичних засобів для профілактики та лікування грибкових інфекцій у пацієнтів онкогематологічного профілю

За відсутності інноваційних препаратів для лікування пацієнтів онкогематологічного профілю одним із способів підвищення його ефективності є інтенсифікація режимів хіміотерапії. Це призводить до підвищення частоти токсичних ускладнень і приєднання інвазивних грибкових інфекцій (ІГІ)....