7 червня, 2016
Дерматологи и онкологи: «горячие» точки соприкосновения
1-2 апреля в г. Киеве под эгидой Украинской академии дерматовенерологии в рамках постоянно действующей обучающей программы, инициированной этой общественной организацией, состоялся тренинг, посвященный вопросам дерматоонкологии. В течение двух насыщенных дней специалисты из разных регионов Украины ознакомились с современными возможностями диагностики и основными принципами лечения опухолей кожи.
Обучающая программа тренинга предполагала доскональное освоение метода дерматоскопии на разных видах оборудования в разных анатомических зонах. Активно обсуждался алгоритм оценки дерматоскопических изображений, разнообразие дерматоскопических структур и их корреляция с результатами патоморфологического исследования, рассматривались особенности подготовки образцов для проведения патоморфологической диагностики. Отдельный мастер-класс был посвящен основам криохирургии с использованием современной аппаратуры. И конечно, особое внимание уделялось обсуждению основных онкологических заболеваний кожи: меланомы и базальноклеточной карциномы (БКК).
О современных подходах к диагностике и лечению меланомы рассказала старший научный сотрудник научно-исследовательского отделения опухолей кожи и мягких тканей Национального института рака, кандидат медицинских наук Мария Николаевна Кукушкина. Анализируя данные Национального канцер-регистра, она отметила планомерный рост заболеваемости меланомой среди разных возрастных групп, а также отличия по качеству ее диагностики в разных регионах Украины. Самый высокий уровень выявления меланомы отмечается в г. Киеве, который также лидирует по выживаемости пациентов; наихудшие показатели зафиксированы в Черновицкой области. За год в Украине регистрируется более десяти случаев меланомы у детей. Около 5% меланом лишены пигмента, что существенно затрудняет их выявление (может помочь дерматоскопия).
Все подозрительные новообразования должны подвергаться эксцизионной биопсии с последующим гистологическим исследованием. Эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией, но анестетик не вводится в пигментное образование или под него. Иссечение опухоли производится с отступом от края 2-3 мм (обязательно захватывая подкожно-жировую клетчатку и не проникая под собственную фасцию). Инцизионная биопсия (иногда рunch-биопсия) может выполняться при опухолях больших размеров или расположенных в зонах, где закрытие дефекта кожи проблематично, но в этом случае затруднено стадирование опухоли. Так, в исследовании D. Karimipour и соавт. (2005) проведение частичной биопсии у 1783 пациентов с меланомой привело к необходимости рестадирования опухоли после полного ее удаления в 21% случаев.
Согласно европейским рекомендациям, при подтверждении диагноза меланомы хирургическое лечение должно быть проведено в пределах 4-6 нед. Иссечение делается в форме эллипса, длинная ось которого направлена по ходу лимфооттока (либо в естественных складках кожи при локализации на лице и шее). Границы иссечения зависят от толщины опухоли по Breslow и составляют 0,5-2 см. Для выявления микрометастазов при первично-локализованной меланоме кожи выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. При единичных отдаленных метастазах может быть эффективным хирургическое лечение. Важным прогностическим (неблагоприятным) признаком при метастатической меланоме кожи является повышенный уровень лактатдегидрогеназы.
В течение последних 5 лет наблюдается стремительная эволюция в лекарственном лечении меланомы, связанная с появлением таргетной терапии. Пионером в этой области стал BRAF-ингибитор вемурафениб, а новейшие исследования показывают преимущества совместного применения ингибиторов BRAF и МЕК (таких как вемурафениб и кобиметиниб). Так, в исследовании coBRIM у 68% пациентов был достигнут объективный ответ на лечение комбинацией вемурафениба и кобиметиниба.
Завершая свое выступление, М.Н. Кукушкина отметила, что хотя не все доступные за рубежом средства зарегистрированы в Украине, пациента следует информировать обо всех существующих возможностях, включая комбинированное лечение. Несмотря на ограниченную эффективность, может быть полезной системная химиотерапия (дакарбазин, при метастазах в мозг – темозоломид), а также интерферон.
Директор универсальной дерматологической клиники «Евродерм», ассистент кафедры дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Богдан Викторович Литвиненко рассказал о современных подходах к диагностике и лечению БКК. Он отметил, что базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи часто причисляют к немеланомным видам рака. Последние являются наиболее распространенной онкологической патологией. Заболеваемость БКК увеличивается с возрастом: около 90% опухолей диагностируется у лиц старше 50 лет. К основным анатомическим зонам поражения относят области, наиболее подверженные УФ-облучению.
Выделяют несколько морфологических форм БКК (поверхностная, узловая, склеродермоподобная, пигментная и др.). Дерматоскопическими критериями, свидетельствующими о наличии БКК, служит присутствие в новообразовании древовидно разветвляющихся сосудов, синевато-серых овоидных структур, паттерна «кленового листа» или «спиц в колесе», а также изъязвлений. При обнаружении множественных очагов БКК необходимо обследовать пациента на предмет серьезного наследственного заболевания – синдрома Горлина – Гольца. Помимо БКК, у таких пациентов могут наблюдаться поражения глаз, костной ткани, репродуктивной и нервной систем.
Хирургическое удаление БКК с отступом 3-5 см от края опухоли эффективно при малом их размере. Обычно проводится под местной анестезией, за исключением случаев, когда необходима пластическая операция для закрытия дефекта. Сложности возникают при нечетких границах опухоли, глубоком инфильтративном и местно-распространенном росте в некоторых анатомических зонах. Наиболее прогрессивным методом оперативного лечения БКК является микрографическая хирургия по Мосу, предполагающая удаление опухоли с интраоперационным гистологическим контролем границы иссечения. При больших опухолях, их агрессивном течении, нечеткой границе новообразования или в других сложных случаях хирургия по Мосу позволяет минимизировать как повреждение, так и риск рецидивов. К сожалению, этот метод сложен в выполнении и пока в Украине не практикуется. Доступными вариантами являются криохирургия жидким азотом, в том числе в сочетании с другими методами (иссечение, кюретаж), а также фотодинамическая терапия.
Первым и единственным в Украине пероральным таргетным препаратом, доступным для лечения пациентов с распространенной БКК, стал висмодегиб. Селективно блокируя сигнальный путь Hedgehog, он угнетает пролиферацию клеток БКК, что обусловливает его высокую эффективность, подтвержденную в исследовании ERIVANCE. Сегодня этот препарат входит в рекомендации Национальной онкологической сети США (NCCN) и доступен для пациентов в Украине. Критерием отбора для таргетной терапии висмодегибом является нерезектабельная или метастатическая БКК в случаях, когда не может быть проведено хирургическое и лучевое лечение.
На правах организатора Б.В. Литвиненко сообщил, что основная идея тренингов – обеспечение непрерывного обучения специалистов. Особое внимание, уделенное в этот раз принципам и подходам превентивной дерматоонкологии, продиктовано существенной (а нередко – критической) ролью дерматолога в выявлении опухолей кожи.
Подготовила Катерина Котенко
Фото автора