Пневмонії, поєднані з БОС, у дітей: особливості перебігу та терапевтичні підходи

03.03.2020

Стаття у форматі PDF

У сучасній пульмонологічній практиці перебіг респіраторного захворювання в дітей часто ускладнюється бронхообструктивним синдромом (БОС), що не лише зумовлює залучення додаткових патогенетичних механізмів, а й вимагає відповідної медикаментозної корекції.

Серед проблемних аспектів, які сьогодні активно обговорюються на сторінках медичної преси, поряд із дослідженням особливостей перебігу пневмонії залежно від етіологічних факторів, вікових характеристик і несприятливих медико-соціальних факторів [1, 2] окремо постають питання коморбідних станів і нозологій, які можуть модифікувати клінічну картину, спричиняти затяжний або ускладнений перебіг захворювання [3].

Частоту поєднання пневмонії та БОС у дітей остаточно не з’ясовано. За даними Н. В. Банадиги та Т. В. Томашевської, в 48,3% дітей раннього віку позалікарняна пневмонія супроводжується БОС, що обтяжує перебіг захворювання, переважно за рахунок дихальної недостатності [4]. Е. І. Юліш і співавт. вказують, що в дітей раннього віку перебіг позалікарняної пневмонії в 48,5% випадків супроводжується БОС, при цьому 39% таких дітей мають обтяжений за атопією анамнез [5].

Розвиток бронхіальної обструкції в дитини з пневмонією може бути зумовлений певними преморбідними станами, як-от: обтяжений алергологічний анамнез, спадкова схильність до атопії, недоношеність, білково-енергетична недостатність, гіперплазія тимуса, ранній дебют респіраторних захворювань (у віці від 6 до 12 міс) та ін.

Слід зазначити, що в пацієнтів молодшого віку механізми істинного бронхоспазму асоційовані з підвищеною чутливістю інтерорецепторів до холінергічних компонентів вегетативної нервової системи, а блокада β2-адренорецепторів при запальних процесах бронхолегеневої системи менш виражена, що знижує ефективність β2-агоністів короткої дії в терапії БОС.

Водночас запальна реакція при БОС у дітей із гострими респіраторними інфекціями ініціюється прозапальними цитокінами, які, своєю чергою, спричиняють вивільнення нейротрансмітерів, зокрема гістаміну, серотоніну.

Отже, спорідненість патофізіології атопічних захворювань і БОС наводить на думку, що поєднання запальних захворювань і гіперактивність дихальних шляхів у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом можуть бути початковими ланками так званого атопічного маршу. Утім, незважаючи на популярність гіпотези атопічного маршу, механізми, які можуть лежати в основі його прогресування із залученням різних систем організму, поки що остаточно не з’ясовані.

Попри тривале і різнобічне вивчення патогенезу БОС дотепер немає загальновизнаних уявлень про механізми його розвитку на фоні пневмонії, що ускладнює діагностичний процес, знижує ефективність лікувальних заходів і спонукає до пошуку оптимальних патогенетично спрямованих схем терапії.

Метою дослідження було вивчити клініко-патогенетичні особливості перебігу пневмоній, поєднаних із БОС, у дітей задля обґрунтування спрямованої терапевтичної корекції і визначення її ефективності.

Матеріали та методи

Проведено порівняльне контрольоване дослідження в паралельних групах, відібраних методом стратифікованої рандомізації за нозоформами. У дослідженні взяли участь 89 дітей із позалікарняною пневмонією, які перебували на лікуванні в пульмонологічному відділенні Одеської міської дитячої клінічної лікарні ім. Б. Я. Резніка. Усім дітям проведений стандартний комплекс клініко-лабораторного обстеження (ЗАК, ЗАС, біохімічне дослідження крові, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, мікроскопія мокротиння), а також додаткове обстеження (визначення індексу алергізації (ІА), вивчення показників зовнішнього дихання за допомогою спірометрії). Критеріями включення в дослідження були: вік дитини (>6 років), діагностована позалікарняна пневмонія. До когорти спостереження не включали дітей із вродженими, спадковими хворобами бронхолегеневої системи, що супроводжуються БОС. Пацієнти були розподілені на 2 групи: А – діти з неускладненою позалікарняною пневмонією (n=47); Б – діти, у яких позалікарняна пневмонія поєднувалася з БОС (n=42).

У дослідженні застосовувалися клінічні та функціональні методи. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався з використанням пакетів програм Statistica 7.0, MedCalc і Microsoft Excel 2016 з інтеграцією AtteStat 13.1. Для оцінки значимості симптомів і лабораторних показників у дітей різних груп спостереження був використаний метод Feature Selection and Variable Filtering модуля інтелектуального аналізу даних (Data mining). Дослідження взаємозв’язку між парами дискретних якісних ознак виконувалося з використанням аналізу парних таблиць спряженості. Також із метою оцінки значимості відмінності між середніми в групах порівняння застосовувався дисперсійний аналіз. Для визначення найефективнішої статистичної моделі терапії був використаний ROC (Receiver Operator Characteristic) аналіз.

Результати й обговорення

Середній вік пацієнтів, хворих на пневмонію, дорівнював 8,17 року (95% ДІ 7,87-8,46). При розподіленні за статтю в загальній когорті дослідження кількість дівчаток становила 33,71% (95% ДІ 0,24-0,44), хлопчиків – 66,29% (95% ДІ 0,55-0,75).

У групі А середній вік хворих був 8,17 року (95% ДІ 7,81-8,52), серед них дівчаток було 19 (40,43%; 95% ДІ 0,27-0,54), хлопчиків – 28 (59,57%; 95% ДІ 0,45-0,72). У групі Б середній вік хворих дорівнював 8,18 року (95% ДІ 7,67-8,68), з них хлопчиків було 31 (52,54%; 95% ДІ 0,40-0,65), дівчаток – 11 (36,67%; 95% ДІ 0,22-0,55). У хлопчиків БОС на тлі пневмонії зустрічався удвічі частіше, ніж у дівчаток (відношення шансів (ВШ) 1,912; 95% ДІ 0,78-4,71).

При вивченні особливостей пневмонії, яка поєднується з БОС, було встановлено, що тяжкий перебіг захворювання зустрічався у 26,97% випадків (95% ДІ 0,19-0,37). Привертає увагу той факт, що в дітей групи Б достеменно частіше реєструвався тяжкий перебіг пневмонії – 54,76% випадків (95% ДІ 0,39-0,69), натомість у групі А лише у 2,13% учасників (95% ДІ 0,01-0,12) мала місце тяжка форма захворювання.

З огляду на роль атопічних реакцій на розвиток гіперактивності бронхів було вивчено особливості алергологічного анамнезу, досліджено відносний рівень еозинофілів у крові та визначено ІА, а також досліджено вміст лейкоцитів й еозинофілів у мокротинні. Наявність алергічних захворювань в анамнезі в групі Б відзначалася в 57,14% дітей (95% ДІ 0,42-0,70), що суттєво відрізнялося від групи А. У структурі алергопатології переважав атопічний дерматит (у 22,54% дітей), кропив’янка реєструвалася в 3,60% учасників, алергічний риніт – у 17,74%, алергічний кон’юнктивіт – у 6,86%; задокументовані епізоди БОС в анамнезі виявлено в 6,4% дітей.

Розрахунок ВШ довів залежність між поєднаним перебігом пневмонії з БОС та алергічними захворюваннями в анамнезі (ВШ 19,56; 95% ДІ 5,23-73,18).

За результатами загального аналізу крові середній уміст еозинофілів у дітей групи А становив 2,61%, в учасників групи Б – 4,02%. У зв’язку з отриманими даними щодо значимості алергічних проявів був обрахований лейкоцитарний ІА в пацієнтів обох груп. Обчислення ІА (співвідношення еозинофілів до решти клітин білої крові; у нормі показник становить 0,79-1,08) проводили за формулою:

ІА = (Лі + 10 × (Е + 1)) / ММ + П + С + Мо + Б,

де Лі – лімфоцити, Е – еозинофіли, ММ – метамієлоцити, П – паличкоядерні, С – сегментоядерні, Мо – моноцити, Б – базофіли.

Середнє значення ІА у дітей групи А становило 1,278, натомість у групі Б цей показник дорівнював 2,07 (р<0,05).

У ході проведення мікроскопії мокротиння встановлено, що в групі А середня кількість лейкоцитів у полі зору склала 57,68 (95% ДІ 51,89-63,46), а в групі Б – 54,18 (95% ДІ 49,43-58,92), тобто значимої різниці не виявлено. Середня кількість еозинофілів у мокротинні в групі А становила 1,89 (р<0,01; 95% ДІ 1,44-2,34), тоді як у групі Б – 8,48 (р<0,01; 95% ДІ 7,96-8,98). Дані дисперсійного аналізу підтверджували отримані результати. Встановлено також взаємозв’язок між ступенем тяжкості перебігу пневмонії та рівнем еозинофілів у мокротинні. Так, при тяжкому перебігу захворювання спостерігався значно вищий рівень еозинофілів у мокротинні, ніж при пневмонії середньої тяжкості (рис. 1).

При визначенні особливостей етіологічного фактора було з’ясовано, що в дітей групи А виділено переважно стрептококову флору (Streptococcus pneumoniae). У групі Б отримали такі результати: Streptococcus pyogenes (у 36±2,02% дітей), Streptococcus agalactiae (20±5,83%), Streptococcus pneumoniae (16±5,35%), Staphylococcus aureus (4±2,86%), Pseudomonas aeruginosa (4±2,86%); у 20±5,84% випадків йшлося про змішану флору.

При дослідженні функції зовнішнього дихання у пацієнтів обох груп відмічалися рестриктивні зміни, а обструктивні ознаки реєструвалися тільки за наявних клінічних ознак БОС. У пацієнтів групи А середнє значення форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) дорівнювало 70,19% (95% ДІ 67,64-72,74), у групі Б – 70,24% (95% ДІ 68,74-71,73). У групі А середнє значення об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) становило 84,09% (95% ДІ 83,15-85,01), у групі Б – 66,90% (95% ДІ 64,82-68,98; р<0,05).

У ході аналізу була встановлена залежність ступеня тяжкості перебігу захворювання від змін показників спірометрії. Тяжкий перебіг супроводжувався нижчими рівнями ОФВ1, що підтверджувалося результатами дисперсійного аналізу (One-way ANOVA). Відносний ризик тяжкого перебігу пневмонії в групі Б склав 2,098 (95% ДІ 0,991-4,444).

Для оцінки значимості окремих клінічних симптомів і лабораторних показників у дітей різних груп спостереження був використаний метод Feature Selection and Variable Filtering. Найбільш значимими предикторами тяжкого перебігу захворювання були зниження показників ОФВ12=38,9859; р=0,0000019), наявність підвищеної кількості еозинофілів у мокротинні (χ2=33,1732; р=0,0000245), клінічні ознаки БОС (χ2=31,1996; р=0,000000023), високий ІА (χ2=20,0148; р=0,0055376).

З урахуванням отриманих даних щодо значимості алергічних проявів вважали доцільним проведення відповідної патогенетичної корекції із включенням до комплексу лікування препарату ПульмоЛОР® (MoviHealth, Швейцарія). Препарат ПульмоЛОР® – це фіксована комбінація амброксолу гідрохлориду та лоратадину з перевіреним профілем безпеки та сумісності.

Фармакологічна дія амброксолу гідрохлориду заснована на розрідженні бронхіального секрету шляхом розщеплення кислих мукополісахаридів і дезоксирибонуклеїнових кислот, активації руху війок миготливого епітелію, стимуляції циліарної активністі та пов’язана з відновленням мукоциліарного транспорту. Амброксол має протизапальний ефект: зменшує продукцію прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1 і фактора некрозу пухлини). Важливою особливістю амброксолу є його здатність збільшувати вміст сурфактанту в легенях, блокуючи розпад і підсилюючи синтез і секрецію сурфактанту в альвеолярних пневмоцитах 2 типу. Амброксол чинить імуномодулюючу дію (захист імунітету слизових дихальних шляхів за рахунок підвищення продукції секреторного IgA). При одночасному застосуванні з антибіотиками амброксол підсилює їх проникнення в бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, підвищуючи ефективність антибактеріальної терапії і скорочуючи її тривалість. Лоратадин як селективний блокатор периферичних Н1-гістамінових рецепторів пролонгованої дії забезпечує протиалергічні властивості препарату, зменшує проникність капілярів, усуває набряк тканин, запобігає розвитку алергічних реакцій та полегшує їх перебіг. Лоратадин купірує спазм непосмугованої мускулатури бронхів, зменшує чутливість бронхів до гістаміну й усуває сухий кашель алергічної етіології.

Відповідно до вікової категорії пацієнтів застосовували ПульмоЛОР® у формі суспензії, 5 мл якої містить 30 мг амброксолу гідрохлориду та 5 мг лоратадину. Задля оцінки ефективності діти були розподілені на дві групи: Б1 – пацієнти з позалікарняною пневмонією та БОС, яким поряд з антибактеріальною терапією для патогенетичної корекції призначався комплексний препарат ПульмоЛОР® (n=16) у стандартних вікових дозуваннях згідно з інструкцією для медичного застосування – по 2,5 мл 2 р/добу; Б2 – пацієнти з позалікарняною пневмонією та БОС, які отримували антибактеріальну та стандартну муколітичну терапію (амброксолу гідрохлорид) (n=26).

У всіх хворих у процесі лікування відмічалася позитивна динаміка клінічних симптомів. При цьому тривалість захворювання була меншою в групі Б1 – 10 днів проти 11 у групі Б2 (р<0,05; рис. 2).

Рис. 3. Результати порівняння ROC-кривих і площі під кривою показників ефективності терапії (найбільш чутливий показник ефективності проведеної терапії в обох групах – ІА)

За результатами порівняння ROC-кривих і площі під кривою найчутливішим показником ефективності проведеної терапії виявився ІА (табл., рис. 3). Ми дійшли висновку, що з-поміж усіх досліджуваних показників саме ІА, беручи до уваги його високу чутливість (80,8%) і специфічність (62,4%), може бути використаний для оцінки ефективності терапії пневмоній, що супроводжуються БОС.

Позитивна динаміка була відмічена за показником ІА залежно від отриманої терапії в різних досліджуваних групах до лікування та після: так, у пацієнтів групи Б2 середнє значення ІА при надходженні дорівнювало 1,90±0,66 (95% ДІ 1,55-1,92), після лікування – 1,00±0,19 (95% ДІ 0,90-1,10). Середнє значення ІА в групі Б1 при надходженні становило 2,20±0,62 (95% ДІ 1,90-2,50), після лікування – 0,90±0,15 (95% ДІ 0,80-0,99) (рис. 4, 5).

Ефективність терапії, аналіз та динаміка змін оцінювалися за результатами ROC-аналізу. Найефективнішу статистичну модель демонстрували результати в групі Б1, де показник AUC був вищий.

В основній групі (Б1) площа під кривою дорівнювала 0,679 (95% ДІ 0,405-0,884; чутливість 87,50%, специфічність 62,50%; р=0,0076). У контрольній групі (Б2) цей показник був на рівні 0,55 (95% ДІ 0,346-0,745; чутливість 100,00%, специфічність 0,0%; р=0,6770) (рис. 6). Найбільшу позитивну динаміку ІА спостерігали в групі Б1, де застосовувався препарат ПульмоЛОР® (MoviHealth), що доводить його виражену ефективність, підтверджену показниками AUC. Оцінка ефективності призначеної терапії в різних групах проводилася також методом підрахунку кількості хворих, яких треба було пролікувати (number needed to treat – NNT) для редукування аускультативних симптомів БОС (NNT 2,348; 95% ДІ 1,42-6,777). Цей метод також підтвердив, що більш ефективною статистичною моделлю є група Б1 (ПульмоЛОР®). Відношення ризиків щодо більш сприятливого перебігу пневмонії в поєднанні з БОС при лікуванні препаратом ПульмоЛОР® склало 2,5210 (95% ДІ 1,2525-5,0741; р=0,0096).

Слід окремо відзначити відсутність побічних, токсичних та алергічних реакцій при застосуванні лікарського засобу ПульмоЛОР® у всіх пацієнтів. Прихильність до терапії цим препаратом підвищується завдяки добрій переносимості та хорошим органолептичним властивостям. Усе вищенаведене дозволяє рекомендувати цей препарат для широкого застосування в схемах терапії позалікарняних пневмоній, які супроводжуються БОС.

Висновки

  1. Поєднання пневмонії з БОС частіше зумовлює тяжкий перебіг захворювання (54,76%; 95% ДІ 0,39-0,69), частіше зустрічається в хлопчиків (ВШ 1,912; 95% ДІ 0,78-4,71) та в дітей з алергічною патологією (ВШ 19,56; 95% ДІ 5,23-73,18).
  2. За результатами Feature Selection and Variable Filtering найбільш значимими предикторами тяжкого перебігу пневмонії були зниження показників ОФВ12=38,9859; р=0,0000019), наявність підвищеної кількості еозинофілів у мокротинні (χ2=33,1732; р=0,0000245), клінічні ознаки БОС (χ2=31,1996; р=0,000000023), високий ІА (χ2=20,0148; р=0,0055376).
  3. Ефективність і доцільність застосування комбінованого препарату ПульмоЛОР® (MoviHealth, Швейцарія) у складі комплексної терапії пневмоній у дітей підтверджено результатами ROC-аналізу, зменшенням середньої тривалості захворювання, позитивною динамікою за показниками ІА, бронхіальної прохідності.
  4. Оцінка ефективності призначеної терапії в різних групах хворих проводилася також методом підрахунку кількості хворих, яких треба було пролікувати для редукування аускультативних симптомів БОС. Цей метод підтвердив, що більш ефективною статистичною моделлю є група Б1 (ПульмоЛОР®) (NNT 2,348; 95% ДІ 1,42-6,777).
  5. Відношення ризиків більш сприятливого перебігу пневмонії в поєднанні з БОС при лікуванні препаратом ПульмоЛОР® становило 2,5210 (95% ДІ 1,2525-5,0741; р=0,0096).
  6. ІА може бути використаний для оцінки ефективності терапії пневмоній, що супроводжуються БОС, завдяки його високій чутливості (80,8%) і специфічності (62,4%).

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (472), лютий 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...