Глаукома: фокус на переваги препарату Косопт

Стаття у форматі PDF

Глаукома – ​хронічне захворювання, що характеризується пошкодженням зорового нерва та втратою полів зору, – є однією з провідних причин сліпоти та незворотного погіршення зору в усьому світі (Coleman A.L., 1999). Це захворювання асоціюється не лише з негативними наслідками для зорової функції, а й із тривожністю та депресією (Caceres D., 2012).

Терапія в рамках ведення глаукоми спрямована на зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) для сповільнення швидкості змін поля зору (European Glaucoma Society, 2014). Є три методи зниження ВОТ: фармакологічний, лазерний і хірургічний (Gordon M. A. et al., 2002).

Для досягнення індивідуальних цільових значень ВОТ застосовуються різні топічні препарати та режими їх прийому (Aihara M. et al., 2017). Перешкодами в досягненні цільових значень ВОТ є незручність використання деяких лікарських засобів, низька прихильність до лікування та наявність супутніх захворювань поверхні ока (Hollo G. et al., 2014; Weinreb R. N. et al., 2014). Показано, що 50-75% пацієнтів на тому чи іншому етапі захворювання потребують одночасного застосування двох або більше гіпотензивних препаратів для досягнення цільового ВОТ (Kass M. A. et al., 2002; Lichter P. R. et al., 2001). Однак призначення кількох гіпотензивних препаратів ускладнює режим лікування та негативно впливає на прихильність до терапії, у зв’язку із чим слід розглянути можливість застосування фіксованих комбінацій (ФК) лікарських засобів (Aihara M. et al., 2017; Kashiwagi K., Furuya T., 2014; Newman-Casey P.A. et al., 2015). Порівняно з одночасним призначенням кількох препаратів, ФК характеризуються низкою переваг, серед яких відсутність ризику вимивання; зменшення контакту з консервантами та, відповідно, зниження ймовірності побічних ефектів; зменшення вартості лікування; краща прихильність до терапії та вища якість життя (Dunker S. et al., 2007). Метааналіз S. Bangalore та співавт. (2007) показав, що застосування ФК зменшує частку неприхильності на 24-26% у порівнянні з одночасним застосуванням тих же препаратів окремо.

До комбінацій, що широко застосовуються, належить поєднання інгібітора карбоангідрази (ІКА) дорзоламіду та β-блокатора тимололу (Д/Т). ФК Д/Т добре вивчена в клінічних дослідженнях, у ході яких показала високу ефективність і добру переносимість. Так, N. Y. Lee і співавт. (2016) продемонстрували, що через 4 тиж лікування Д/Т ВОТ знижувався в середньому на 14,4% від вихідного рівня (p<0,001), а J. D. Henderer і співавт. (2005) повідомили, що в пацієнтів із вихідним рівнем ВОТ >30 мм рт. ст. ФК Д/Т через 2 міс лікування знизила його значення в межах 40-49% від вихідного рівня (від 15,4±10,6 до 18,4±7,9 мм рт. ст.; р<0,001). На фармацевтичному ринку України ФК Д/Т представлена препаратом Косопт (компанія «Сантен»).

ІКА дорзоламід уповільнює утворення бікарбонатів, зменшуючи таким чином транспорт натрію та рідини з відповідним зменшенням утворення водянистої вологи. У лікуванні первинної відкритокутової глаукоми чи офтальмогіпертензії дорзоламід є безпечною альтернативою пероральним ІКА ацетазоламіду та метазоламіду. Дослідження виявили, що дорзоламід знижує ВОТ на 15-24% (Yeh J. et al., 2008). Своєю чергою, тимолол є неселективним β-блокатором. Унаслідок прямої дії тимололу на β2-адренергічні рецептори війчастих відростків зменшується секреція водянистої вологи. Тимолол знижує ВОТ приблизно на 20-30% (Hoyng P. F., van Beek L. M., 2000; Piltz J. et al., 2000).

S. Takeda та співавт. (2014) включили в дослідження пацієнтів із глаукоматозним ураженням щонайменше одного ока (нормотензивна глаукома або первинна відкритокутова глаукома), які попередньо лікувалися аналогом простагландину, β-блокатором та/або ІКА протягом ≥3 міс. У ході дослідження хворих переводили на ФК Д/Т (Косопт, компанія «Сантен») без періоду вимивання. Підставами для переведення на ФК були недостатній контроль ВОТ і прогресування дефектів зорових полів. Загалом 35,7% учасників отримували монотерапію ФК Д/Т, 64,3% хворих потребували комбінованої терапії ФК Д/Т та аналогами простагландину. Стан полів зору визначався щонайменше двічі на рік. Окрім того, всім учасникам було проведено повне офтальмологічне обстеження, у тому числі біомікроскопію переднього сегмента ока, огляд очного дна, рефрактометрію. Під час лікування ФК Д/Т не було зафіксовано побічних явищ або токсичності препарату. Вихідний середній рівень ВОТ становив 14,1±2,6 мм рт. ст., але вже через 3 міс лікування цей показник знизився до 12,6±2,2 мм рт. ст. Протягом подальших візитів рівень ВОТ утримувався в межах 11,6-12,9 мм рт. ст. (при контролі через 3, 6, 18 і 24 міс після зміни лікування на ФК Д/Т; різниця достовірна, p<0,05). Середнє зниження ВОТ від вихідного рівня через 3 міс після включення в дослідження дорівнювало 9,6±11,8%, через 6 міс – ​12,2±12,2%, через 12 міс – ​6,8±16,8%, через 24 міс – ​16,0±11,7%, через 36 міс – ​11,4±14,4%. Автори зауважили, що після переходу на ФК Д/Т стан полів зору протягом 3 років спостереження залишився стабільним (вихідне середнє відхилення стандартизованої автоматизованої периметрії становило -5,9±4,8, а через 3 роки – ​-5,6±4,9). Отже, перехід на ФК Д/Т сприяє запобіганню погіршенню полів зору, імовірно, за рахунок зниження ВОТ. Крім того, можливим поясненням потужної дії ФК Д/Т є покращення кровотоку в сітківці під дією цієї комбінації (Janulevicienë I. et al., 2004; Quaranta L. et al., 2008). Було продемонстровано, що ФК Д/Т за своїми сприятливими судинними ефектами перевершує комбінацію тимололу з латанопростом у випадку вперше виявленої глаукоми, хоча гіпотензивна активність порівнюваних комбінацій виявилася однаковою (Martinez A., Sanchez M., 2007). ФК Д/Т покращує перфузію капілярів сітківки та диска зорового нерва, і цей ефект наростає в міру тривалості застосування препарату (Siesky B. et al., 2010).

Одним із ключових механізмів розвитку глаукомної оптиконейропатії є оксидативний стрес. Утворення активних форм кисню, або вільних радикалів, лежить в основі ураження як трабекулярного ендотелію, так і гангліонарних клітин сітківки та їхніх аксонів (Izzotti A., Saccà S., 2009; Watson P., Stjernschantz J., 1996). Вважається, що однією з причин надлишкового утворення вільних радикалів кисню при глаукомі є рецидивна реперфузія внаслідок коливань офтальмотонусу та/або перфузійного тиску. Нейтралізація наслідків окисного стресу дає змогу блокувати цілий каскад патологічних реакцій, які призводять до апоптозу нейронів сітківки (Kumar D. M., Agarwal N., 2007; Saccà S. C. et al., 2005; Tezel G., 2006). У зв’язку із цим слід зауважити, що оптимальний препарат для лікування глаукоми має чинити не лише гіпотензивну дію. Найвищою антиоксидантною активністю характеризуються ФК на основі ІКА (Куришева Н. І. та співавт., 2012).

Ефективність різних антиглаукомних ФК неодноразово порівнювалась. Однаковий результат дії бринзоламіду/тимололу та Д/Т було продемонстровано лише у двох безпосередніх порівняльних дослідженнях (Manni G. et al., 2009; Sezgin Akçay B. I. et al., 2013). Інші випробування, що оцінювали виключно ефективність бринзоламіду/тимололу, виявили однакову ефективність із показниками Д/Т, представленими в попередніх літературних джерелах (Cheng J. W. et al., 2012; Beckers H. J. et al., 2009; Holló G. et al., 2009). Однак M. S. Galose та співавт. (2016) показали, що обидві ці комбінації достовірно знижують ВОТ, але під час кожного візиту на тлі ФК Д/Т спостерігався нижчий середній ВОТ, причому через 2 тиж лікування різниця досягла рівня достовірності. Ці автори порівняли ефективність і переносимість бринзоламіду/тимололу та Д/Т у пацієнтів із первинною відкритокутовою чи нормотензивною глаукомою. ФК Д/Т забезпечувала більш виражене зниження ВОТ від вихідного рівня на кожному контрольному візиті. Середнє зниження ВОТ становило 24,14±4,5 та 29,53±6 мм рт. ст. відповідно (p<0,001), тобто достовірно більше в групі Д/Т. Через 2 тиж лікування середня частка зниження ВОТ дорівнювала 24,35% у групі бринзоламіду/тимололу та 46,33% – ​у групі Д/Т. Клінічного успіху було досягнуто у 86,5% учасників групи бринзоламіду/тимололу та в 94,4% пацієнтів групи Д/Т (р<0,001). Переносимість Д/Т також була кращою: жодних побічних ефектів не було виявлено у 81,1% хворих групи Д/Т, натомість у групі бринзоламіду/тимололу лише у 29,7% пацієнтів не виникали небажані реакції на лікування. Дискомфорт і біль в оці відзначали пацієнти обох груп дослідження, однак у групі бринзоламіду/тимололу ці скарги спостерігалися частіше. Так, дискомфорт в оці було зафіксовано у 24,3 учасників групи бринзоламіду/тимололу та лише в 11,1% представників групи ФК Д/Т (p<0,001). Біль в оці спостерігався у 24,3% та 2,8% учасників груп бринзоламіду/тимололу та ФК Т/Д відповідно (p<0,001). Розмитість зору мала місце лише в групі бринзоламіду/тимололу (у 21,6% пацієнтів).

Порівняння Д/Т із бримонідином/тимололом також було на користь першої ФК. Обидві комбінації достовірно знижували ВОТ протягом 24 год, однак при безпосередньому зіставленні було з’ясовано, що і піковий, і мінімальний 24-годинний ВОТ були достовірно нижчими в групі ФК Д/Т, ніж у групі бримонідину/тимололу (р=0,003 та р=0,033 відповідно). При цьому ФК Д/Т знижувала ВОТ на ≥0,7 мм рт. ст. У деякі години різниця між проаналізованими препаратами була ще більшою: так, о 18:00 середня відмінність у показниках ВОТ становила 1,0 мм рт. ст., а о 02:00 – 0,9 мм рт. ст. Автори пояснюють цю відмінність відносно короткою тривалістю дії бримонідину та меншою активністю зазначеної діючої речовини в нічний час. У ході цього дослідження не було зафіксовано тяжких побічних ефектів. Пацієнти, які лікувалися ФК Д/Т, частіше відчували гіркоту в роті (18,3%) і печіння (16,7%), ніж хворі групи бримонідину/тимололу (р=0,001 та р=0,12 відповідно). І навпаки, гіперемія кон’юнктиви частіше спостерігалася в пацієнтів групи бримонідину/тимололу, ніж у хворих, які інстилювали ФК Д/Т (16,7 проти 5,0%; р=0,039). Істотних відмінностей за іншими побічними ефектами виявлено не було (Konstas A. G. et al., 2012).

Отже, зниження ВОТ є наріжним каменем лікування всіх видів глаукоми. Для досягнення цільових показників ВОТ значний відсоток пацієнтів потребує застосування кількох гіпотензивних препаратів, однак при інстиляції різних видів крапель виникає низка проблем: вимивання одного засобу іншим, погіршення прихильності до лікування, збільшення навантаження консервантами. Ці проблеми вирішуються шляхом застосування ФК представників різних класів гіпотензивних препаратів. ФК Д/Т Косопт (компанія «Сантен») забезпечує виражене зниження ВОТ, а також характеризується високою антиоксидантною ефективністю, що надає додаткові переваги в нейропротекції.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (472), лютий 2020 р.