5 березня, 2020
Цирелакс: препарат для проведення циклоплегії та досягнення мідріазу
Зниження гостроти зору та, відповідно, нагальна потреба в корекції аномалій рефракції – найпоширеніші причини звернення дітей і дорослих до офтальмологів. На жаль, кількість людей, яким необхідна корекція зору, не лише не зменшується, а навпаки, тільки збільшується. І це не дивно, адже в сучасному стрімкому світі технологій і гаджетів діти вже змалечку опиняються у «візуально агресивному» середовищі й, коли регулярне зорове перенапруження накладається на тло генетичної схильності, розвиток аномалій рефракції стає дуже ймовірним.
Під час обстеження пацієнтів пріоритетним завданням офтальмолога завжди є максимально точне визначення рефракції, що потребує виконання медикаментозної циклоплегії. Нещодавно в розпорядженні українських офтальмологів з’явився препарат для її проведення – очні краплі Цирелакс (циклопентолату гідрохлорид). Цирелакс – це препарат європейської якості, котрий на фармацевтичному ринку України представляє фармацевтична компанія «Ворлд Медицин Офтальмікс Лімітед» (Велика Британія). Пропонуємо до уваги читачів короткий огляд, присвячений практичним нюансам застосування в офтальмології цього лікарського засобу, а також результатам зарубіжних клінічних досліджень з оцінки його клінічної ефективності та безпеки.
Чому важливо виконувати рефрактометрію в умовах циклоплегії
Визначення рефракції без проведення циклоплегії може призводити до отримання помилкових результатів через активну акомодаційну реакцію, й насамперед це стосується дітей. Річ у тім, що в дітей дошкільного та шкільного віку залишається схильність до постійного напруження циліарного м’яза, через що кришталик стає більш опуклим і, відповідно, сильніше заломлює світло. Провідною причиною вказаного порушення функції циліарного м’яза стає тривале зорове перенапруження, а отже, зростання його частоти (зокрема, зумовлене тривалою роботою з комп’ютерною технікою й гаджетами), що впливає на збільшення кількості пацієнтів зі спазмом акомодації серед молодих людей працездатного віку (Бакуткин В. В., 2007; Бакуткин И. В., 2013). Наразі спазм акомодації визнаний одним із факторів, який спричиняє прогресування короткозорості.
Здебільшого при проведенні рефрактометрії без медикаментозної циклоплегії відзначається міопічний зсув рефракційної «помилки» (так звана хибна короткозорість), що зумовлює переоцінювання ступеня короткозорості чи недооцінювання – далекозорості, а отже, неадекватне визначення наявної в пацієнта аномалії рефракції та її ступеня. Це вкотре було підтверджено в ході систематичного аналізу різниці між результатами рефрактометрії в умовах проведення циклоплегії та за її відсутності, що був виконаний у масштабному клінічному дослідженні за участі загалом 6825 дітей віком 4-15 років (Sankaridurg P. et al., 2017). Проведення обстеження без виконання циклоплегії очікувано супроводжувалося достовірно більшою кількістю «міопічних помилок» (парна різниця -0,63±0,65 D; 95% довірчий інтервал -0,612-0,65 D; дані оцінки 6017 правих очей), при цьому вираженіша різниця спостерігалася в дітей молодшого віку та за наявності гіперметропії. За відсутності циклоплегії коректні результати визначення рефракції (міопія, еметропія чи гіперметропія) були отримані лише в 61% учасників. За висновком авторів дослідження, оцінка рефракції в дітей без проведення циклоплегії призводить до гіпердіагностики міопії та досить значної частоти помилок у дітей з еметропічною рефракцією й гіперметропією. Отже, для точного визначення ступеня аномалії рефракції в дітей проведення медикаментозної циклоплегії дійсно має критично важливе значення.
! Рефрактометрія в умовах медикаментозної циклоплегії сьогодні, як і раніше, вважається золотим стандартом діагностики аномалій рефракції та підбору окулярів або контактних лінз у дітей (Morgan I. G. et al., 2015).
Із метою проведення медикаментозної циклоплегії в офтальмологічній практиці традиційно використовуються лікарські засоби класу М‑холінолітиків, класичним представником яких є атропіну сульфат (0,5 та 1% розчин). При закапуванні в кон’юнктивальний мішок М‑холінолітики впливають на циркулярну та меридіональну порції волокон циліарного м’яза – м’язи Мюллера та Брюкке, забезпечуючи виражений циклоплегічний ефект. Однак застосування М‑холінолітиків спричиняє парез акомодації для близької відстані, що супроводжується утрудненням читання та писання на досить тривалий час, залежно від конкретного препарату (Проскурина О.В., 2007). Цілком зрозуміло, що це дуже незручно, а подекуди взагалі неприйнятно для школярів і молодих людей працездатного віку. Крім тимчасової втрати здатності до навчання та праці, застосування атропіну також обмежується такими факторами, як необхідність завчасної «атропінізації» (за 3 доби до обстеження) з інстиляцією препарату 2 рази на день і ризик розвитку стійкої циклоплегії й небажаних психосоматичних реакцій (Катаргина Л.А., 2012). До того ж деякі пацієнти взагалі відмовляються від проведення 3-денної атропінізації перед рефрактометрією; згідно з даними досліджень українських офтальмологів (Малачкова Н. В., 2012), основними причинами цього стають неможливість тривалого «виключення» з робочого графіка, побоювання розвитку ускладнень і необхідність очікувати результати. Тому сьогодні офтальмологи дедалі частіше відмовляються від застосування атропіну під час рефрактометрії – перевага віддається сучасним М‑холінолітичним засобам із більш «м’якою» та короткочасною дією порівняно з атропіном, зокрема циклопентолату гідрохлориду (Цирелакс). Циклопентолат (1% розчин) є одним із тих циклоплегічних засобів, який наразі найчастіше застосовується саме в дітей (віком від 1 року) – це передусім зумовлено швидким початком циклоплегії після закапування та порівняно низькою частотою виникнення системних реакцій за умови дотримання техніки правильного застосування (Laojaroenwanit S. et al., 2016).
Як саме діє Цирелакс
В 1 мл розчину препарату Цирелакс міститься 10 мг циклопентолату гідрохлориду. Циклопентолат добре всмоктується крізь кон’юнктиву та, блокуючи М‑холінорецептори, запобігає дії медіатора холінергічних синапсів – ацетилхіноліну. У результаті блокування холінергічних синапсів, розташованих у сфінктері зіниці й циліарному м’язі, відбувається розширення зіниці за рахунок переважання тонусу відповідного м’яза та розслаблення м’яза, що звужує зіницю. Одночасно через розслаблення циліарного м’яза виникає тимчасовий параліч акомодації – циклоплегія.
! Цирелакс порівняно з «класичним» М-холіноблокатором атропіном має більш швидку дію: після одноразового закапування препарату розширення зіниці настає вже через 15 хв, тоді як при застосуванні атропіну – через
При цьому мідріаз зберігається протягом 6-12 год, а залишкові явища циклоплегії – протягом 6-24 год. Порівняно з проведенням циклоплегії із застосуванням атропіну це є цілком прийнятним терміном відновлення акомодаційної функції очей і, відповідно, дає змогу швидко повернутися до звичного режиму роботи чи навчання.
Можливості комбінованого застосування циклопентолату з тропікамідом
Деякі дослідники повідомляли про можливість прискорення та підсилення циклоплегічного ефекту в разі поєднаного застосування циклопентолату з тропікамідом, який стає зіставним із таким атропіну (Ebri А. et al., 2007; Owusu-Ansah A., 2013). У 2017 р. S. Kyei та співавт. виконали клінічне дослідження, в ході якого порівняли час початку та тривалість циклоплегічної дії комбінації 1% розчину циклопентолату з 1% розчином тропікаміду. До нього були включені 77 осіб віком 15-24 роки, яким у праве око закапували 1 краплю вказаного комбінованого розчину, а в ліве око (контрольне) – 1% розчин циклопентолату. Здатність читати розташований поблизу до очей текст і діаметр зіниць у кожного учасника дослідження оцінювали з 5-хвилинними інтервалами протягом першої години після закапування препаратів, а потім – кожні 30 хв протягом наступних 7 год. Було встановлено, що в більшості (79,2%) учасників дослідження застосування комбінованого розчину 1% циклопентолату та 1% тропікаміду сприяло швидкому початку циклоплегії (5-10 хв), скороченню часу досягнення максимальної циклоплегії та швидшому відновленню акомодації. При цьому за ступенем глибини досягнутої циклоплегії комбінація циклопентолату та тропікаміду була зіставною з такою при застосуванні монопрепарату циклопентолату.
Циклопентолат: результати дослідження AUSES
У 2018 р. в авторитетному спеціалізованому виданні British Journal of Ophthalmology були опубліковані результати масштабного епідеміологічного скринінгового дослідження AUSES (Anyang University Students Eye Study; Sun Y.Y. et al., 2018). У цьому дослідженні за участі 7971 студента (середній вік – 20,2±1,5 року) університету м. Ан’ян (провінція Хенань, Китай) були документально зафіксовані достовірні відмінності показників рефрактометрії в умовах медикаментозної циклоплегії та без її проведення. Як продемонстрував аналіз отриманих результатів, загалом відзначалася достовірна різниця між сферичним еквівалентом рефракції, визначеним за відсутності циклоплегії та за її наявності (0,83±0,81 D; p<0,01). Різниця становила 1,80±1,11, 1,26±0,93 та 0,69±0,69 D в осіб із циклоплегічною гіперметропією, еметропією та міопією відповідно (p<0,01 для всіх показників). Був виявлений значущий взаємозв’язок між різницею у сферичному еквіваленті та циклоплегічною рефракцією (r=0,33; b=0,11; p<0,01). Без циклоплегії поширеність гіперметропії й еметропії була би недооцінена на 6,2% (1,0 порівняно з 7,2%) та 5,7% (3,8 порівняно з 9,5%) відповідно, а поширеність міопії та міопії високого ступеня – переоцінена на 12,1% (95,3 порівняно з 83,2%) та 6,1% (17,2 порівняно з 11,1%).
! Отже, рефрактометрія за відсутності медикаментозної циклоплегії призводитиме до істотної похибки у визначенні та класифікації аметропії (міопії та гіперметропії) в людей молодого віку, тому при проведенні скринінгових обстежень у цій віковій групі медикаментозна циклоплегія є важливою.
Циклопентолат vs атропін у пацієнтів з акомодаційною езотропією
Під акомодаційною езотропією розуміють такий вид збіжної співдружньої косоокості, за якого вона зникає при проведенні максимальної медикаментозної циклоплегії, а також у разі призначення повної оптичної корекції. Найчастіше для досягнення циклоплегії в таких пацієнтів використовують атропін або циклопентолат. Ефективність обох цих препаратів була порівняна в ході дослідження за участі 32 дітей віком 5-10 років з акомодаційною езотропією, виконаного S. Celebi та U. Aykan (1999) із використанням методів ретиноскопії, авторефрактометрії та біометричного дослідження. На підставі аналізу отриманих результатів було зроблено висновок про те, що циклоплегія, досягнута на тлі застосування циклопентолату, є достатньою, й ефект цього препарату аналогічний такому атропіну. Проте завдяки тому, що циклопентолат викликає швидку циклоплегію та має значно меншу тривалість збереження ефекту нечіткості зору, саме він може бути препаратом вибору в дітей з езотропією.
Оцінка безпеки: циклопентолат vs атропін
У 2018 р. японськими офтальмологами (Wakayama A. et al., 2018) були представлені результати проспективного багатоцентрового клінічного дослідження, в ході якого проводилося пряме порівняння частоти виникнення побічних ефектів на тлі застосування атропіну сульфату та циклопентолату гідрохлориду у формі очних крапель із метою досягнення циклоплегії перед виконанням рефрактометрії в дітей віком до 15 років. Медикаментозна циклоплегія шляхом закапування атропіну була загалом проведена у 811 пацієнтів, середній вік яких становив 4,6±2,2 року – при цьому у 8,8% із них були зареєстровані побічні ефекти. Найчастіше вони спостерігалися в перший день від початку застосування препарату. За винятком пацієнтів віком менш як 2 роки, при застосуванні 1% розчину атропіну відзначалася більша частота побічних ефектів, аніж при використанні 0,25 та 0,5% розчинів. При цьому з-поміж 2238 пацієнтів, яким виконували інстиляцію циклопентолату (середній вік – 5,7±3,0 року), побічні ефекти виникли лише в 1,2% випадків. Отже, частота розвитку побічних ефектів на тлі застосування атропіну була в 7 разів вищою, ніж при використанні циклопентолату. При цьому найчастішими побічними ефектами при використанні атропіну виявилися відчуття «припливів» і жару, а при застосуванні циклопентолату – сонливість. Безумовно, ці дані щодо профілю безпеки варто враховувати при виборі препарату для досягнення циклоплегії з метою виявлення аномалій рефракції в дітей.
Кореляція між реакцією з боку зіниць і часом настання максимальної циклоплегії, а також профіль безпеки циклопентолату
У клінічній практиці більшість офтальмологів чекають на повне розширення зіниць і відсутність їх відповіді на світло й лише після цього проводять рефрактометрію. Це може призводити до необґрунтованого збільшення часу, протягом якого пацієнт очікує на обстеження. Зазвичай після інстиляції 1% розчину циклопентолату час досягнення максимально вираженої циклоплегії варіює від 10 до 60 хв, при цьому він відрізняється між особами з різним кольором райдужної оболонки. Відомо, що особи з темним пігментом райдужки та/або з темною шкірою є менш чутливими до медикаментозної циклоплегії. Час досягнення максимальної циклоплегії після закапування 1% розчину циклопентолату в дітей із коричневою райдужною оболонкою (n=60; вік – від 5 до 14 років) був нещодавно оцінений у ході проспективного клінічного дослідження, виконаного S. Laojaroenwanit і співавт. (2016). Окрім того, в цьому дослідженні оцінювали кореляцію між реакцією з боку зіниць і часом настання максимальної циклоплегії, а також профіль безпеки циклопентолату. Циклопентолат закапували в очі тричі, з 10-хвилинними інтервалами між закапуваннями. Сферичний еквівалент рефракції ока, реакцію зіниць та їхній діаметр вимірювали спочатку перед першою інстиляцією циклопентолату, а після закапування останньої краплі – ще
Перспективи застосування циклопентолату з метою знеболення після офтальмологічних операцій
Слід зазначити, що наукові та клінічні дослідження з вивчення потенційних можливостей застосування циклопентолату в офтальмологічній практиці вже виходять за рамки використання суто з діагностичною метою й цілком можливо, що вже невдовзі цей препарат зможе призначатися також і з терапевтичною метою. Наприклад, останнім часом інтерес дослідників викликає його аналгетичний і протизапальний потенціал. На сторінках журналу Clinical and Experimental Optometry було надруковано цікаве дослідження (Goktas S. et al., 2017), що мало на меті вивчення ефективності місцевого застосування циклопентолату з метою зменшення інтенсивності післяопераційного больового синдрому в оці в пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання з приводу птеригіуму. Учасники дослідження були рандомізовано розподілені на 2 групи: протягом 3 діб після виконання операції пацієнтам основної групи призначали 1% розчин циклопентолату та зволожувальні очні краплі (штучні сльози), а пацієнтам контрольної групи – лише штучні сльози. Інтенсивність болю оцінювали за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою. Аналіз отриманих даних засвідчив, що показники інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді в пацієнтів основної групи (циклопентолат) достовірно зменшувалися порівняно з показниками в контрольній групі на 1-й, 2-й і 3-й дні лікування (p<0,05). Це дало змогу зробити висновок про ефективність і добру переносимість місцевого застосування циклопентолату з метою зменшення болю в оці після хірургічного лікування птеригіуму.
Застосування Цирелаксу
Очні краплі Цирелакс дозволені для застосування в дітей віком понад 1 рік і в дорослих. Із метою досягнення циклоплегії слід закапувати по 1-2 краплі розчину Цирелакс у кон’юнктивальний мішок кожного ока. Для зниження системної абсорбції рекомендується притискати носослізну точку під час процедури та протягом
***
Звичайно, в реальному світі навряд чи існують будь-які «ідеальні» лікарські препарати. Проте сьогодні можна впевнено стверджувати, що мідріатичний/циклоплегічний засіб циклопентолат (Цирелакс) є зручним і безпечним, а отже, він заслуговує на належну оцінку офтальмологів і широке застосування в їхній повсякденній практиці.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (472), лютий 2020 р.