5 березня, 2020

Діагностика та лікування респіраторних захворювань у дітей та дорослих

Автори:

S. Short, H. Bashir, P. Marshall і співавт., США

Настанови ICSI

Гострі інфекції дихальних шляхів (ГІДШ) – найчастіша причина призначення антибіотиків (АБ) у дорослих (41% усіх призначень) (Harris, 2016). Нідерландське обсерваційне дослідження встановило, що надмірне використання АБ було найпоширенішим у віковій групі 18-65 років та серед осіб, які скаржилися на біль у горлі (Dekker, 2015).

Симптомами ГІДШ є біль у горлі, нежить, гарячка, головний біль, захриплість голосу, чхання. Невідкладному прийому лікаря підлягають пацієнти з підозрою на обструкцію верхніх (ВДШ) або нижніх (НДШ) дихальних шляхів, сильним головним болем. Ознаками обструкції ВДШ є стридор, відчуття нестачі повітря, респіраторний дистрес, ціаноз і слинотеча. Наявність цих симптомів може свідчити про круп, перитонзилярний/ретрофарингеальний абсцес, епіглотит. Пацієнти з такими ознаками потребують негайної медичної оцінки та, за можливості, сумісного огляду оториноларингологом й анестезіологом в умовах операційної або відділення невідкладної допомоги.

Ознаки обструкції НДШ можуть свідчити про пневмонію, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальну астму (БА), стороннє тіло в дихальних шляхах, кардіоваскулярну патологію. Такі симптоми й ознаки, як задишка, візинг, збільшена частота дихання та втягування міжреберних проміжків на вдиху, вимагають негайного обстеження та можуть свідчити про потребу інтенсивного лікування, застосування кисню та тривалого спостереження.

Сильний головний біль може бути симптомом субарахноїдального крововиливу або ускладнень синуситів (тромбоз кавернозного синуса, сфеноїдний синусит, менінгіт, енцефаліт). Ці симптоми потребують негайної оцінки стану хворого й інтенсивного лікування.

Перебіг ГІДШ можуть ускладнювати такі фактори:

коморбідні стани (наприклад, застійна серцева недостатність, БА, ХОЗЛ, серпоподібноклітинна анемія, цукровий діабет);
старечий вік;
імуносупресивні стани (перебування на хіміотерапії, прийом імуномодулюючих засобів, ВІЛ-позитивний статус тощо);
вагітність;
відсутність необхідних щеплень у дітей.

Гострі респіраторні вірусні інфекції

Більшість інфекцій ВДШ мають вірусну природу. Типова гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ) є самообмежувальною хворобою, що проявляється ринітом, гарячкою, кашлем, болем у горлі, чханням і закладеністю носа (Zoorob, 2012). У дітей можливі також легка нервовість, дратівливість, зменшення апетиту, розлади сну, помірне почервоніння очей (Szilagyi, 1990). Симптоми ГРВІ зазвичай досягають піку через 3-5 днів після початку та минають упродовж 14 днів. Помірний кашель може утримуватися протягом 2-3 тиж.

ГРВІ є клінічним діагнозом, який не вимагає підтверджувальних тестів. Залежно від симптомів, лабораторні та рентгенологічні обстеження можуть бути використані для виключення інших хвороб чи вторинних інфекцій (грип, фарингіт, мононуклеоз). Для зниження кількості зайвих призначень АБ можуть використовуватися біомаркери бактеріальних інфекцій, а саме прокальцитонін і С-реактивний білок (Aabenhus, 2014; Schuetz, 2013).

Лікування

Немедикаментозні заходи

Відсмоктування слизу з носа для немовлят. Перед відсмоктуванням слід застосовувати сольовий розчин для розрідження виділень. Відсмоктування необхідно проводити перед годуванням та сном.

Парові інгаляції. Систематичний огляд виявив недостатню ефективність цього методу (Singh, 2013b). Потенційні побічні ефекти включають опіки, подразнення слизової оболонки носа й інфікування мікробами, що населяють прилади для інгаляції. У разі застосування інгаляцій методом вибору є прийом гарячого душу або перебування у ванній кімнаті з включеним гарячим душем. Холодні інгаляції дозволяють виключити ризик опіків, але не потенціал мікробного росту в приладах для їх проведення (Macknin, 1990; Tyrrell, 1989; Ophir, 1987).

Зрошування носа. Сольові краплі для носа розріджують секрет, полегшуючи очищення носових ходів (Gadomski, 1992; Szilagyi, 1990). Рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) за участю 401 дитини віком 6-10 років із неускладненою ГРВІ чи грипом виявило швидше усунення деяких симптомів із боку носа та рідші рецидиви риніту в групі сольових зрошень (Slapak, 2008).

Мед. Слід уникати застосування меду в дітей віком до 1 року у зв’язку з ризиком ботулізму (Fashner, 2012; Paul, 2007). РКД виявило, що мед ефективно знижував симптоми ГРВІ протягом перших 5 днів захворювання (Waris, 2014).

Льодяники або цукерки-льодяники при болю в горлі або кашлі не рекомендовані для дітей віком до 4 років (Fashner, 2012).

Бальзами для розтирання/інгаляцій. Застосування таких бальзамів у маленьких дітей зменшує симптоми ГРВІ (Paul, 2010). Є повідомлення про ускладнення в разі нанесення таких бальзамів безпосередньо під ніс дитини.

Піднімання головного кінця ліжка.

Достатній відпочинок. Показником необхідного відпочинку має бути самопочуття пацієнта. За відсутності гарячки та в разі нормального самопочуття звична активність не повинна погіршити стан пацієнта.

Ліки (в дітей)

Безрецептурні засоби. Не рекомендовані дітям віком до 4 років.

Деконгестанти й антигістамінні препарати (АГП). Доказів ефективності АГП у дітей немає (De Sutter, 2015).

Зменшення гарячки. Підвищення температури тіла при ГРВІ не є шкідливим і зазвичай самостійно минає через 2-3 дні. Якщо для зменшення дискомфорту пацієнта необхідно знизити температуру тіла, перевагу слід віддавати парацетамолу або ібупрофену. Метааналіз 85 РКД показав, що останній є однаково або більш ефективним, ніж парацетамол, на тлі зіставного профілю безпеки (Pierce, 2010). Аспірин дітям не рекомендований у зв’язку з ризиком синдрому Рея (Li, 2013).

Ліки (в дорослих)

Безрецептурні засоби. Спреї для носа, деконгестанти, сольові краплі й аналгетики можуть забезпечити тимчасове полегшення болю в горлі, нежитю, кашлю та гарячки. Систематичний огляд 29 досліджень (19 – за участю дорослих та 10 – за участю дітей) не виявив ані доказів, ані заперечень ефективності безрецептурних засобів для лікування кашлю (Smith, 2014).

Деконгестанти. Ці препарати поділяються на пероральні (псевдоефедрину гідрохлорид) та назальні (оксиметазолін, фенілефрину гідрохлорид у формі спрея). Топічні деконгестанти слід застосовувати не довше 72 год (Aring, 2016), а оральні деконгестанти – з обережністю призначати пацієнтам з артеріальною гіпертензією чи серцево-судинними захворюваннями (Aring, 2016). Систематичний огляд (n=1838) виявив, що багатократне застосування назальних деконгестантів може мати невеликий позитивний ефект при ГРВІ (Deckx, 2016).

АГП. Огляд 18 РКД виявив ефективність АГП у зменшенні симптомів ГРВІ у порівнянні з плацебо протягом перших 2 днів лікування. Достовірного впливу на закладеність носа, ринорею чи чхання не встановлено (De Sutter, 2015).

Інтраназальні глюкокортикоїди (ГК). Систематичний огляд не виявив доказів на користь застосування інтраназальних ГК при ГРВІ (Hayward, 2015).

Зменшення гарячки. Застосовується ібупрофен або парацетамол. Особам з неправильним харчуванням, анамнезом пептичної виразки чи споріднених хвороб, наявністю аспіриночутливої астми, ішемічної хвороби серця чи дисфункції нирок слід уникати аспірину, ібупрофену та напроксену.

Докази ефективності цинку, вітаміну С та ехінацеї обмежені.

АБ для лікування ГРВІ не рекомендовані.

Кодеїн не ефективніший за плацебо в лікуванні кашлю при ГРВІ і не рекомендований для застосування в дорослих (Fashner, 2012). Використання кодеїну в дітей може бути небезпечним.

Спостереження

Рекомендовано повторно звернутися до лікаря, якщо:

гарячка триває понад 3 дні, або
симптоми погіршуються через 5 днів, або
з’являються тривожні симптоми (наприклад, наростання симптомів захворювання, сонливість, утруднення дихання), або
покращення симптомів відсутнє через 10 днів.

При цьому помірний кашель і закладеність носа можуть утримуватися впродовж кількох тижнів.

Профілактика

Найефективнішими способами профілактики ГРВІ є миття рук і використання антисептиків для рук. ГРВІ є найбільш контагіозною в момент початку симптомів і під час підвищення температури тіла (Carabin, 1999). Розповсюдження вірусів триває до 2 тиж після початку симптомів (Szilagyi, 1990).

РКД ефективності вітаміну D демонструють суперечливі результати. В одному з них було виявлено меншу частоту респіраторних інфекцій у групі добавок вітаміну D (Laaksi, 2010), натомість інше не показало жодного сприятливого впливу цього вітаміну на частоту чи тяжкість ГРВІ у відносно здорових осіб (Murdoch, 2012).

Доказів ефективності пробіотиків, цинку, препаратів ехінацеї, дріжджів, поліфенолів журавлини та полоскання горла недостатньо для чітких висновків (Hao, 2015; Karsch-Völk, 2014; Auinger, 2013; McFarlin, 2013; Nantz, 2013; Singh, 2013a; Graubaum, 2012; Kurugöl, 2006; Satomura, 2005).

Гострий фарингіт

Більшість випадків гострого фарингіту (ГФ) мають вірусну природу. Віруси можуть зумовлювати фарингіт, який клінічно не відрізняється від стрептококового. Найчастіше ГФ спричиняють такі вірусні патогени: аденовіруси, віруси грипу та парагрипу, риновіруси, віруси простого герпесу 1 та 2, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус Епштейна-Барр, вірус Коксакі А, ентеровіруси, вірус імунодефіциту людини, коронавіруси та цитомегаловірус (Paradise, 1992; Lang, 1990).

Стрептокок групи А (СГА) є причиною 5-15% фарингітів у дорослих та до 30% фарингітів у дітей (Van Brusselen, 2014). Крім СГА, бактеріальними причинами ГФ можуть бути стрептококи груп C і G, змішані анаероби, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhea, Corynebacterium diptheriae, Yersinia pestis, Treponema pallidum, Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae та деякі хламідії (Paradise, 1992; Lang, 1990).

Симптоми на кшталт слинотечі, дисфонії, приглушеного голосу чи набряку шиї, зокрема в поєднанні з утрудненням ковтання, зумовлюють потребу в пошуку таких хвороб, як епіглотит, перитонзилярний абсцес, інфекції ретрофарингеального та субмандибулярного простору, інфекційний тромбофлебіт внутрішньої яремної вени, дифтерія, гострий ретровірусний синдром.

Типові ознаки та симптоми фарингіту, спричиненого СГА, включають раптовий початок болю в горлі, ексудативний тонзиліт, передньошийну лімфаденопатію з болем у лімфовузлах, гарячку в анамнезі, відсутність нежитю, кашлю та захриплості голосу. Додатково можуть зустрічатися головний біль, біль у животі, блювання, слабкість, анорексія, висипи.

Вірусний ГФ є самообмежувальною хворобою. Відсутність фізикальних ознак та анамнезу, що свідчать про стрептококовий фарингіт, виключає потребу в детальному обстеженні та фокусує лікування на симптоматичних заходах. Для визначення імовірності бактеріальної причини використовуються модифіковані критерії Центора, які включають гарячку в анамнезі, наявність тонзилярних ексудатів, аденопатію передніх шийних лімфовузлів, відсутність кашлю, вік (Kalra, 2016; Choby, 2009). Пацієнти з оцінкою за критеріями Центора <3 та симптомами вірусного захворювання на кшталт нежитю, кашлю, виразок у роті та/або захриплості голосу не потребують обстеження на фарингіт, зумовлений СГА.

Фарингіт, спричинений СГА, є нетиповим у дітей віком до 3 років і рідкісним у дітей до 18 міс. Ревматична гарячка також є нетиповою у дітей до 3 років (Peter, 1992), у зв’язку із чим їм не показаний рутинний аналіз на СГА. Потребу в аналізі слід розглянути в дітей до 3 років із факторами ризику, наприклад із наявністю стрептококового фарингіту в старшого брата/сестри (Shulman, 2012).

Аналіз на СГА проводиться шляхом швидкого тесту для визначення (ШТВА), отримання культури патогенів із горла або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Негативний результат ШТВА в дітей має бути підтверджений культуральним дослідженням (Shulman, 2012). Позитивний результат ШТВА та будь-який результат ПЛР не потребують підтверджувального культурального дослідження (Shulman, 2012; Pritt, 2016). Титр антистрептококових антитіл відображає інфекції в анамнезі й не рекомендується для діагностики ГФ (Shulman, 2012).

Лікування

Антибіотики

Рекомендації з лікування ГФ, зумовленого СГА, є суперечливими. Керівні вказівки Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних хвороб стверджують, що АБ не слід застосовувати в пацієнтів з оцінкою 0-2 бали за критеріями Центора. У разі оцінки на рівні 3-4 балів необхідно зважити переваги лікування АБ та супутні недоліки (вплив терапії на мікробіоту, зростання АБ-резистентності, навантаження ліками, зростання вартості лікування) (Pelucchi, 2012). Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує призначати АБ усім дітям і дорослим зі стрептококовим фарингітом (Shulman, 2012). Американська асоціація педіатрії рекомендує АБ-терапію всім дітям із фарингітом, доведено спричиненим СГА (Hersh, 2013).

Емпірична АБ-терапія в разі підозри на фарингіт, спричинений СГА, не рекомендована. Рішення щодо призначення АБ слід приймати разом із пацієнтами та/або особами, які за ними доглядають.

Якщо обрано стратегію відтермінованого призначення АБ, лікар повинен дати пацієнту детальні інструкції стосовно того, при яких симптомах слід почати приймати протимікробні препарати, а при яких – повторно звернутися до медичного закладу.

У випадках підтвердженого культурою стрептококового фарингіту АБ першого вибору є пеніцилін. У дітей і пацієнтів, неспроможних ковтати таблетки, прийнятною альтернативою слугує амоксицилін (Lennon, 2008). У разі алергії на АБ пеніцилінового ряду Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує цефалоспорини І покоління, кліндаміцин, кларитроміцин або азитроміцин.

Для зниження ризику рецидивування необхідне проведення повноцінного курсу АБ. Після початку лікування відповідним АБ покращення симптомів має настати через 3-4 дні. Рекомендована тривалість лікування, за вказівками Товариства інфекційних хвороб Америки, становить 10 днів (5 днів у разі призначення азитроміцину).

Діти з фарингітом, спричиненим СГА, можуть відвідувати школу через 12-24 год після першої дози АБ. Якщо дитина не приймає АБ, доцільно продовжувати відвідування школи через 24 год після нормалізації температури тіла без прийому жарознижувальних препаратів.

Симптоматична терапія

Парацетамол або нестероїдні протизапальні препарати можуть забезпечити швидке й ефективне полегшення болю в горлі (Kenealy, 2011). Додаткове допоміжне лікування може включати льодяники, вживання теплих або холодних напоїв, холодної їжі, полоскання горла солоною водою.

Неінфекційний риніт

Риніт передбачає наявність ≥1 з таких симптомів: закладеність носа, ринорея, чхання та свербіння носа. Алергічний риніт (АР) є запальним захворюванням, що провокується такими тригерами, як пилок, пліснява, кліщі домашнього пилу, лупа тварин тощо. Неалергічний риніт (НАР) характеризується сезонними чи періодичними симптомами, механізм розвитку яких не пов’язаний з імуноглобулінами (Ig) E (Wallace, 2008). Причинами НАР можуть бути гормональні зсуви (вагітність), вазомоторні розлади, регулярне застосування топічних назальних деконгестантів, атрофія слизової оболонки носа.

Ознаками та симптомами алергічної природи риніту є свербіння очей, носа, піднебіння та вух; водянистий нежить; чхання; сезонність симптомів; сімейний анамнез алергій; провокація симптомів специфічними алергенами; наявність БА або екземи. Своєю чергою, характеристики НАР включають чутливість до диму, парфумів, змін погоди; відсутність попереднього анамнезу алергії; надмірне застосування топічних деконгестантів; початок симптомів у дорослому віці; утворення кірок і висихання носа; біль у ділянці обличчя. Обом видам риніту властиві закладеність носа й анамнез інфекцій приносових пазух.

Для діагностики АР застосовуються шкірні тести та серологічні радіоалергосорбентні тести (РАСТ), які виявляють наявність специфічних IgE. Ці тести застосовуються у 2 випадках: при потребі відрізнити АР від НАР і для виявлення специфічних алергенів, що спричиняють АР у конкретного пацієнта. Шкірні тести є швидшими, чутливішими й економічно доцільнішими, ніж РАСТ; перевагами останніх є відсутність ризику анафілаксії та впливу на результат певних ліків (АГП, β-блокатори), можливість застосування в осіб із дерматологічними захворюваннями (Seidman, 2015).

Інші обстеження. Рутинне визначення загального сироваткового IgG та/або IgE, а також мазок з носа з підрахунком еозинофілів не рекомендуються (Wallace, 2008). Ендоскопія носа та/або риноманометрія зарезервовані для окремих ситуацій (Wallace, 2008).

Лікування АР

Симптоматичне лікування передбачає елімінаційні заходи та контроль довкілля з метою зниження рівня алергенів. До початку таких заходів слід провести шкірні тести або РАСТ для виявлення специфічних алергенів пацієнта.

Сольові зрошення не є ефективнішими в зниженні симптомів АР у дітей, ніж інтраназальні ГК. Поєднане застосування цих методів збільшує ефективність інтраназальних ГК у зменшенні симптомів (Madison, 2016).

Хоча необхідні масштабніші дослідження, пробіотики можна розглядати як допоміжне лікування АР (Zajac, 2015; Lin, 2014; Lin, 2013b; Lue, 2012).

Для стартової терапії АР Американська академія алергії, астми й імунології та Американська академія отоларингології рекомендують інтраназальні ГК (Seidman, 2015; Wallace, 2008). Останні зменшують закладеність носа, свербіння, чхання та нежить і при НАР. Для досягнення оптимального результату необхідне регулярне щоденне вживання медикаментів. Найкраще розпочати лікування за 1 тиж до початку сезону алергії. Дослідження інтраназальних ГК продемонстрували відсутність їхнього впливу або незначний вплив на швидкість росту. Разом із тим у дітей, які приймають ГК, слід визначати зріст і вагу при кожному візиті та відзначати показники на спеціальній карті росту.

Для лікування тяжких симптомів риніту або поліпів носа може бути доцільним короткий курс оральних ГК (Wallace, 2008).

Інтраназальні АГП характеризуються коротшою тривалістю дії і меншою ефективністю в усуненні симптомів риніту в порівнянні з інтраназальними ГК, хоча і демонструють перевагу над плацебо (Shah, 2009a; Shah, 2009b; van Bavel, 2009). Можливе застосування комбінованих препаратів інтраназальних АГП та інтраназальних ГК (зокрема, флутиказону пропіонату й азеластину) (Meltzer, 2013; Carr, 2012; Meltzer, 2012).

Пероральні АГП ефективні в контролі всіх симптомів, асоційованих з АР, окрім закладеності носа. Ці препарати є менш дієвими, ніж інтраназальні ГК. Типовими побічними діями пероральних АГП І покоління є сонливість та антихолінергічні ефекти (сухість рота, нечіткість зору, затримка сечі). АГП ІІ покоління погано проникають через гематоенцефалічний бар’єр і тому мають менш виражену седативну дію, у зв’язку із чим слід віддавати їм перевагу над препаратами І покоління (Seidman, 2015; Wallace, 2008).

Блокатор лейкотрієну монтелукаст характеризується ефективністю на рівні лоратадину, однак меншою за показники інтраназальних ГК. Застосування монтелукасту в сполученні з АГП (лоратадин, цетиризин) у деяких дослідженнях продемонструвало результати, зіставні із застосуванням інтраназальних ГК. У пацієнтів з АР і БА лікування монтелукастом забезпечувало значиме покращення з боку обох хвороб (Nayak, 2007).

У деяких пацієнтів інтраназальний кромолін дозволяє контролювати симптоми АР, проте він є менш ефективним, ніж ГК (Wallace, 2008).

Інтраназальні антихолінергічні препарати (іпратропію бромід) здатні зменшувати передню ринорею в пацієнтів з АР і НАР, покращуючи якість життя (Meltzer, 1992).

Для короткотривалого лікування можна розглянути застосування топічних деконгестантів. Їх рутинне щоденне використання не рекомендоване у зв’язку з ризиком розвитку медикаментозного риніту. Що стосується пероральних деконгестантів, то переваг фенілефрину над плацебо в ліквідації закладеності носа не виявлено (Meltzer, 2016; Meltzer, 2015). Комбінація псевдоефедрину та дезлоратадину виявилася більш ефективною в лікуванні закладеності носа при сезонному АР, ніж монотерапія будь-яким із цих препаратів (Chervinsky, 2005; Pleskow, 2005).

Топічні деконгестанти не слід застосовувати довше 72 год (Aring, 2016). Пероральні деконгестанти не призначаються дітям до 4 років.

Імунотерапія. Цей метод застосовується в пацієнтів з АР, у яких елімінаційні заходи та фармакотерапія не дозволяють у повному обсязі контролювати симптоми, а також у тих, хто не переносить фармакотерапію, або в осіб з ускладненнями на кшталт рецидивуючого синуситу. Підшкірна імунотерапія являє собою серію ін’єкцій екстрактів алергенів у зростаючих дозах (раз на тиждень протягом 4-6 міс) із подальшими підтримувальними ін’єкціями максимальної дози алергену раз на 2-4 тиж (Calderon, 2009). Сублінгвальна імунотерапія передбачає щоденне застосування таблетованих алергенів (у сезон цвітіння рослин при алергіях на пилок або цілорічно при алергіях на кліщів домашнього пилу).

Лікування НАР

Для лікування обструктивних симптомів НАР застосовуються інтраназальні АГП, зокрема азеластин, а також топічні й оральні деконгестанти, хоча останні можуть спричиняти стимуляцію центральної нервової системи, гіпертензію та аритмії. Топічні деконгестанти слід використовувати протягом короткого терміну (Wallace, 2008).

Для лікування хронічної закладеності носа можуть застосовуватися інтраназальні ГК (Daramola, 2016). У разі нежитю доцільним може бути застосування інтраназального іпратропію броміду (Wallace, 2008).

Гострий риносинусит

Гострий риносинусит (ГРС) – запалення приносових пазух і порожнини носа, що триває до 4 тиж (Rosenfeld, 2015). Найчастіше гострий синусит має вірусну природу (Aring, 2016); дані щодо поширеності бактеріального синуситу суперечливі. Найчастішими симптомами ГРС є гнійні виділення з носа, гарячка (зазвичай наявна на початку інфекційного процесу, триває приблизно удвічі довше, ніж при ГРВІ) (Wald, 2013; Chow, 2012), закладеність носа, погіршення нюху, біль / відчуття розпирання в ділянці обличчя, біль у верхніх зубах, відчуття розпирання у вусі, втомлюваність. Ознаками потенційно небезпечних захворювань є набряк/почервоніння обличчя над ураженою приносовою пазухою, помітні зміни ока та орбіти (екзофтальм, набряк, почервоніння періорбітальних тканин); симптоми ускладнень з боку центральної нервової системи (зміни психічного стану, поява змін при неврологічному обстеженні, менінгеальні ознаки).

Золотим стандартом діагностики гострого синуситу є пункція й отримання культури патогена, що, однак, незручно в клінічній практиці (Herr, 1991; Gwaltney, 1981; Hamory, 1979). Таким чином, діагноз гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС) встановлюється на основі симптомів, анамнезу та фізикального обстеження.

Імовірність ГБРС висока в разі утримання симптомів ГРС упродовж ≥10 днів без покращення або в разі погіршення стану (поява гарячки, головного болю чи збільшення виділень з носа) пацієнта з ГРВІ через 5-6 днів після початку первинного захворювання (повторне погіршення). Тяжкий перебіг і висока температура тіла не є критеріями бактеріальної етіології.

Візуалізаційні тести, у тому числі рентгенографія приносових пазух, для встановлення діагнозу ГРС не рекомендовані. За наявності ускладнень або підозри на інший діагноз слід проводити комп’ютерну томографію цієї ділянки (Rosenfeld, 2015; Wald, 2013; Chow, 2012).

Лікування

Симптоматичне лікування

Доказів переваг АГП, деконгестантів чи сольових зрошень у дітей із гострим синуситом немає (Shaikh, 2014). Що стосується дорослих, то є певні докази застосування топічних деконгестантів (не довше 72 год) (Aring, 2016). Пероральні деконгестанти не рекомендовані більшістю фахових товариств у зв’язку з недостатньою кількістю доказів ефективності. Можуть призначатися інтраназальні ГК як у вигляді монотерапії, так і разом з АБ. Через високий ризик побічних ефектів системні ГК слід призначати лише в окремих випадках.

АГП не рекомендовані для лікування синуситів за відсутності алергічних хвороб, оскільки вони здатні згущувати слиз, погіршуючи його відходження (Willett, 1994).

Оскільки ГРС є самообмежувальним захворюванням, погляди на застосування АБ суперечливі. За підозри на ГБРС слід розпочинати лікування із симптоматичної терапії. Рішення про призначення АБ необхідно приймати спільно з пацієнтом, оцінюючи тяжкість перебігу та наявність коморбідних станів. Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує призначати АБ одразу при встановленні діагнозу ГБРС, натомість Американська академія отоларингології та Американська академія педіатрії радять застосувати тактику очікування та спостереження. Загалом переваги АБ-терапії є незначними, а переконливі докази стосовно такого лікування в дітей із ГРС відсутні.

РКД за участю 405 дорослих пацієнтів із ГІДШ виявило, що тактика відтермінованого призначення АБ забезпечує менший рівень використання цих препаратів (de la Poza Abad, 2016). Як першу лінію лікування Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує амоксицилін/клавуланат. У разі високого ризику резистентності (вік <2 або >65 років, перебування в закладах догляду, стаціонарне лікування впродовж останніх 5 днів, уживання АБ у межах останнього місяця, порушення імунітету, коморбідні стани, місцевий рівень резистентності до S. pneumoniae >10%) Американська академія отоларингології та Американська академія педіатрії також рекомендують амоксицилін із клавулановою кислотою або без неї (Chow, 2012). У разі алергії на пеніцилін альтернативою є доксициклін, який, однак, не може бути застосований у дітей. Фторхінолони слід використовувати лише при тяжких бактеріальних інфекціях у випадку відсутності інших можливостей лікування. Можливим є застосування цефалоспоринів ІІ або ІІІ покоління у вигляді монотерапії або в сполученні з іншими АБ. Американське товариство інфекційних хвороб не рекомендує монотерапію цефалоспоринами у зв’язку з відсутністю дії на пеніцилін-резистентний пневмокок; натомість радить застосовувати цефалоспорин ІІІ покоління (цефіксим або цефподоксим) у поєднанні з кліндаміцином як другу лінію терапії в дітей з алергією на пеніцилін або в мешканців місцевостей із високим рівнем резистентності пневмокока. У дорослих із гіперчутливістю до пеніциліну в анамнезі Американська академія отоларингології рекомендує застосовувати комбінацію перорального цефалоспорину ІІІ покоління (цефіксим або цефподоксим) із кліндаміцином. Триметоприм/сульфаметоксазол і макроліди більше не рекомендуються як альтернатива пеніциліновим АБ у зв’язку зі зростанням резистентності.

Текст настанов друкується в скороченні. Повна версія англійською доступна в електронному вигляді: Short S., Bashir H., Marshall P., Miller N., Olmschenk D., Prigge K., Solyntjes L. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in Children and Adults. Updated September 2017. DOI: https://www.icsi.org/guideline/respiratory-illness

Переклала з англ. Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (472), лютий 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (472), лютий 2020 р.