28 березня, 2020
Антибактеріальна терапія цефалоспоринами III покоління при інфекціях сечовивідних шляхів у дітей
Вибір оптимальної антибактеріальної терапії є ключовим аспектом в ефективному лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ), які часто розвиваються на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Призначати дітям антибіотик необхідно з урахуванням чутливості мікроорганізмів до препарату та доведеним високим профілем безпеки.
У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «V академічна школа з педіатрії» з доповіддю «Нефрологічні проблеми в педіатричній практиці» виступила кандидат медичних наук Ольга Олександрівна Добрик (Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького).
ГРВІ є найпоширенішою патологією у світі, яка складає близько 80% від усієї захворюваності (М.А. Андрейчин, 2011; J.H. Verhagen, 2015). Щорічно в Україні в період спалаху реєструють близько 10-15 млн хворих на ГРВІ, у тому числі й на грип (В.Ф. Марієвський, 2010; О.А. Голубовська, 2012; А.П. Міроненко, 2013; Л.С. Нєкрасова, 2016). Близько половини з них – діти.
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 60% дітей ГРВІ супроводжуються розвитком ускладнень не тільки з боку респіраторної системи, але й з боку інших органів та систем.
Одним із частих негативних наслідків ГРВІ є ураження сечовивідної системи. Це пов’язане з тим, що в процесі фільтрації у нирках при інфекційному захворюванні елімінуються близько 80% мікроорганізмів (збудників захворювання) та токсинів. Тому в основі ураження нирок при інфекційних захворюваннях лежить інтоксикація та її наслідки (розлади гемодинаміки, мікроциркуляції, водно-електролітні, гормональні, порушення нервово-трофічних функцій). Пошкодження ниркової паренхіми відбувається як безпосередньо внаслідок акумуляції та розмноження вірусів у нирковій тканині, так і через дію токсичних продуктів розпаду тканин. Також інфекційні агенти діють як власне антигени або змінюють антигенні властивості тканин, провокуючи розвиток аутоімунних процесів (можуть викликати синтез антитіл, перехресно реагуючих з нирковою тканиною). Крім того, віруси, потрапляючи у тканину нирок, сприяють розвитку бактеріальної інфекції. Саме тому в період високої захворюваності на ГРВІ лікарям не потрібно забувати про можливе ураження нирок у дітей внаслідок інфекційних захворювань.
Згідно з даними ВООЗ, у структурі захворюваності гострий пієлонефрит посідає друге місце після гострих респіраторних захворювань (ГРЗ). У дітей в перші 4 роки життя патологія спостерігається в 3-4 рази частіше, ніж у дітей старшого віку. Згідно з даними Європейської асоціації урології (European Association of Urology – EAU) за 2012, 2015 та 2017 рр., на 1-му році життя від ІСШ частіше страждають хлопчики (3,7 проти 2% у дівчаток), у подальшому спостерігається протилежне співвідношення з переважанням ІСШ у дівчат. Найбільш уразливою категорією є діти 4-7 років та підлітки (критичні періоди розвитку нирок).
Одними із проявів ІСШ у дітей є гарячка та неспецифічні ознаки захворювання. Тож у сезон спалахів особливо важливо проводити диференційну діагностику між ГРВІ й ІСШ, особливо найбільш тяжкою ІСШ – пієлонефритом. Тому європейські асоціації EAU та Національний інститут здоров’я та клінічного вдосконалення (National Institute of Clinical Excellence – NICE) у разі підвищення температури у дитини рекомендують робити загальний аналіз сечі (ЗАС). Згідно з настановами EAU та Європейського товариства дитячої урології (European Society for Paediatric Urology – ESPU) 2015 р. про ведення дітей із ІСШ, лікарям первинної ланки необхідно проводити огляд статевих органів (на наявність фімозу у хлопчиків чи зрощення статевих губ у дівчат), обстежувати дітей на наявність ознак пієлонефриту, епідидимоорхіту, стигм патології хребта (spina bifida), наприклад ділянок із надмірним оволосінням на шкірі крижів. При оцінці ЗАС виявлення лейкоцитурії (>5 лейкоцитів у п/з для хлопчиків) і бактеріурії є клінічно значущими при встановленні діагнозу ІСШ. Згідно з рекомендаціями NICE (2007, 2012, 2017), у немовлят та дітей з гарячкою >38 °C необхідним є проведення ЗАС протягом 24 год. За неможливості отримання сечі рекомендується проведення катетеризації чи надлобкової пункції. Якщо результати ЗАС у 1-2-гу добу захворювання нормальні, аналіз слід повторити на 5-ту добу, оскільки саме тоді можливе приєднання бактеріальної флори.
При діагностуванні ІСШ необхідно визначити ступінь тяжкості інфекційного процесу і подальшу тактику лікування. При легкій формі захворювання відзначається невисока гіпертермія, наявні незначні прояви зневоднення, дитина випиває необхідний об’єм рідини та добре переносить лікування. При тяжкій формі ІСШ у дітей спостерігається лихоманка >39 °C, виникає блювання, тяжка дегідратація, неможливість прийому ліків через рот. У разі легкого перебігу захворювання рекомендовано дотримуватися постільного режиму у домашніх умовах, дієтотерапії, споживати достатню кількість рідини (під контролем діурезу) та приймати перорально антибіотики (цефалоспорини III покоління), наприклад цефіксим.
На українському фармацевтичному ринку представлений препарат Сорцеф® (фармацевтична компанія Alkaloid). У дослідженні J.A. Garcia-Rodriguez (1998) показано, що чутливість цефіксиму до відомих бактерій становила 99,2% порівняно з представниками інших класів антибіотиків. Тому препарат Сорцеф® рекомендований як лікарський засіб 1-ї лінії у лікуванні неускладнених ІСШ. У дослідженні E.A. Debbia та співавт. (1992) in vitro була виявлена висока чутливість 433 найчастіших збудників інфекційних захворювань респіраторного тракту та сечовивідних шляхів до цефіксиму. Чутливість Escherichia coli становила 94%, до Klebsiella pneumoniae – 92%, Proteus mirabilis – 80%, Haemophilus influencae, Moraxella catharralis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes – 100%. Враховуючи отримані результати досліджень, можна зробити висновок, що цефіксим є найбільш дієвим пероральним антибіотиком для лікування інфекційних захворювань респіраторного тракту та сечовивідних шляхів. У дослідженні J. Modai (1989), в якому взяли участь 68 дітей з ІСШ, що приймали цефіксим, було досягнуто клінічного одужання у 90,9% хворих. Небажані побічні ефекти спостерігалися тільки у 2 пацієнтів протягом усього періоду спостереження. Тому препарат Сорцеф® можна вважати безпечним у використанні та ефективним у лікуванні ІСШ у дітей.
Лікарський засіб Сорцеф® володіє оптимальними фармакодинамічними властивостями. Препарат швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті незалежно від прийому їжі. Максимальна концентрація цефіксиму в плазмі крові досягається через 4 години. Крім того, лікарський засіб досягає високих концентрацій у піднебінних мигдаликах, приносових пазухах (особливо у верхньощелепній), середньому вусі, слині, легенях, нирках та плаценті. При використанні суспензії пік концентрації цефіксиму на 25-50% вищий порівняно з прийомом таблеток. Виведення цефіксиму в незміненому стані відбувається на 40-50% через нирки та на 50-60% – через біліарний тракт. Ефективність застосування препарату Сорцеф® у лікуванні ІСШ пов’язана з тим, що концентрація цефіксиму в кірковому та мозковому шарах нирки зберігається протягом тривалого періоду, в той час як у крові знижується (A. Leroy, 1995).
Доза препарату Сорцеф® у дітей віком від 6 місяців до 12 років складає 8 мг/кг маси тіла 1 раз на добу; дітям з масою >50 кг або старшим 12 років призначають 400 мг 1 раз на добу. Препарат випускається у формі гранул для приготування суспензії (5 мл суспензії містять 100 мг цефіксиму тригідрату) та таблеток по 400 мг. Тривалість лікування зазвичай складає 7-14 днів, залежно від ступеня тяжкості інфекції.
Оскільки Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella species, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis та Enterobacter species є чутливими до препарату Сорцеф®, то показання до застосування цього лікарського засобу є доволі широкими. Тому призначення цього препарату є доцільним не тільки при ІСШ, але й при середньому отиті, інфекціях верхніх (синуситі, фарингіті, тонзиліті бактеріальної етіології тощо) та нижніх (при гострому бронхіті, хронічному бронхіті в стадії загострення та ін.) дихальних шляхів.
Отже, одним із можливих ускладнень ГРВІ є ураження нирок, що зумовлено патогенетичними особливостями захворювання. У період спалаху інфекційних хвороб педіатрам необхідно бути особливо уважними і ретельно обстежувати дітей з ГРВІ та проводити ЗАС на 1-2-гу та 5-ту добу захворювання. У випадку ІСШ важливим є призначення клінічно ефективного та безпечного антибіотика широкого спектра дії, який буде ефективним щодо найпоширеніших збудників. На українському ринку таким препаратом є Сорцеф® фармацевтичної компанії Alkaloid, який продемонстрував високу ефективність щодо багатьох штамів мікроорганізмів та безпечність у використанні. Тому його доцільно застосовувати при ІСШ у дітей з 6 місяців.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Педіатрія» №1 (52) 2020 р.