3 серпня, 2015
Токсидермии у новорожденных и детей раннего грудного возраста
Кожа новорожденных отличается от кожи детей старшего возраста во многих отношениях. Переход от водной внутриутробной среды к сухой атмосфере в постнатальный период требует анатомической и функциональной адаптации, процесс которой может занять не один месяц. Период новорожденности – наиболее критический возрастной этап жизни, в котором процессы адаптации едва намечаются. Продолжительность периода новорожденности имеет индивидуальные колебания, но в среднем составляет 28 дней. Состояние ребенка непосредственно после родов обусловлено его генетическим кодом, условиями, в которых проходили беременность и роды, санитарно-гигиеническим режимом среды обитания, характером питания, состоянием иммунной системы и др.
Кожа новорожденного – один из органов, который непосредственно подвергается разнообразным воздействиям внешней среды и реагирует на эти воздействия различными проявлениями. Поэтому неудивительно, что на коже новорожденных нередки транзиторные изменения, и многие группы кожных заболеваний в грудном возрасте клинически протекают иначе, чем у старших детей. Одна из таких групп – токсидермии, которые неуклонно доказывают свою актуальность.
Итак, токсидермия – заболевание кожи, развивающееся в ответ на воздействие веществ, проникающих в нее гематогенным путем. В отличие от аллергических дерматитов, причинный фактор (аллерген) при токсидермиях не действует непосредственно на кожу, а всасывается в кровь и гематогенным путем попадает в кожу, вызывая ее поражение. Возможность сенсибилизации зависит от количества аллергена, частоты его действия, антигенной активности. Аллерген может попадать в кровеносное русло ребенка еще внутриутробно, при прохождении родовых путей или в период новорожденности, в том числе с молоком матери.
По природе вещества, вызвавшего поражение кожи, выделяют такие виды токсидермии:
- Медикаментозные токсидермии возникают обычно при приеме преимущественно нескольких лекарственных препаратов (лекарственных коктейлей). Нежелательные последствия лекарственной терапии у детей проявляются с частотой 15,1:1 000. Из 1 000 чаще всего употребляемых лекарственных средств 700 могут вызывать кожные реакции. Наиболее опасны сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, амидопирин, витамины группы В, фолиевая кислота и др. Возможности реакции кожи на лекарства многообразны (известны более 28 различных форм). Чаще всего встречаются пятнисто-папулезные и уртикарные экзантемы, за ними следуют реакции по типу сывороточной болезни и стойкие экзантемы. Фотоаллергические реакции и реакции гиперчувствительности в детском возрасте наблюдаются реже.
- Алиментарные токсидермии, возникающие при употреблении пищевых продуктов. В настоящее время встречаются чаще. Аллергическая реакция может развиваться на сам продукт, на вещества, образующиеся при хранении продукта, на консерванты, красители и т. д.
- Профессиональные токсидермии возникают при действии производственных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антигенную активность).
- Аутотоксические токсидермии развиваются в результате аутоинтоксикации продуктами нарушенного обмена при злокачественных новообразованиях, хроническом лимфолейкозе, хронических заболеваниях пищеварительного тракта, почек и т. д.
Выделяют два принципиально разных механизма развития токсидермии. Первый – аллергический; выделяют несколько иммунных механизмов, участвующих в развитии реакций гиперчувствительности:
- I тип – IgE-зависимые реакции: крапивница, сосудистый отек и анафилаксия;
- II тип – цитотоксические реакции: петехиальные высыпания в результате тромбоцитопении;
- III тип – реакции с образованием иммунных комплексов: васкулит, сывороточная болезнь, крапивница;
- IV тип – клеточно-опосредованные реакции замедленного типа: экзематозные, фиксированные высыпания, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН).
Реакция развивается обычно через 7–10 дней после поступления аллергена.
Многие реакции, представляющиеся аллергическими, связаны, однако, не со специфической сенсибилизацией, а с неспецифическим высвобождением гистамина и других медиаторов из тучных клеток (псевдоаллергия). Для псевдоаллергии не требуется предшествующий контакт с провоцирующим агентом; активация тучных клеток происходит без специфической связи IgE с IgE-рецепторами.
Второй механизм – токсический, развивается в результате побочных эффектов лекарственных препаратов, передозировки, кумуляции лекарственных средств, особенно при нарушении функции печени и почек, медикаментозного синергизма, врожденной непереносимости, метаболических нарушений, а также вследствие гистаминолиберации, то есть при высвобождении гистамина тучными клетками под действием алкоголя и других факторов.
Выделяют несколько путей поступления химических веществ в организм:
- ингаляционный (через дыхательные пути);
- алиментарный (через пищеварительный тракт);
- внутривенное, внутримышечное и подкожное введение;
- всасывание через кожу при наружном применении;
- от матери ребенку.
Клинически токсидермии у детей раннего грудного возраста возникают, как правило, остро и характеризуются распространенными (реже – ограниченными), диссеминированными, симметричными, мономорфными высыпаниями, которые могут быть представлены любыми первичными элементами, кроме бугорков. Характерно развитие зуда. Инкубационный период может составлять до 20 дней и более.
В зависимости от высыпного элемента выделяют следующие виды токсидермии (по мере уменьшения частоты встречаемости):
- Пятнистая токсидермия проявляется гиперемическими, реже – пигментными пятнами (при действии препаратов метациклина, левамизола и др.). Встречается чаще всего. Гиперемические пятна располагаются изолированно друг от друга (розеолезная токсидермия) или сливаются в обширные эритемы (эритродермия), при разрешении шелушатся.
- Уртикарная токсидермия (острая крапивница) проявляется образованием волдырей. Обычно возникает при токсическом действии кодеина, аспирина, алкоголя и др., а также как аллергическая реакция на пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, рентген-контрастные вещества и т. д.
- Папулезная токсидермия проявляется диссеминированными папулезными высыпаниями, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Основные причины – тетрациклины, тиамин, хингамин, препараты йода и др.
- Пустулезная токсидермия обычно связана с действием галогеновых препаратов, а также витаминов В6, В12 и др. Характеризуется появлением высыпаний, состоящих из пустул (гнойничков) в себорейных зонах.
- Буллезная токсидермия может проявляться в виде диссеминированных пузырей, окруженных гиперемической каймой (чаще всего при приеме препаратов йода, хрома, барбитуратов):
- синдром Стивенса–Джонсона характеризуется внезапным острым началом с высокой температурой тела до 38–40 °С, прогрессивно ухудшающимся общим состоянием, появлением большого количества везикул и пузырей на слизистых оболочках ротовой полости (на языке, твердом и мягком небе, зеве), на конъюнктиве, вокруг заднего прохода, на наружных половых органах;
- дерматостоматит Баадера сопровождается тяжелым общим состоянием, высокой температурой тела, массивным поражением слизистой оболочки ротовой полости в виде стоматита с налетами, сходными с пленками при дифтерии;
- ТЭН (синдром Лайелла), в основе которого лежит гиперэргическая реакция на медикаменты. Предполагается, что это тяжелое заболевание возникает при сочетанном влиянии аллергических, токсических и инфекционных факторов.
- Узловатые и везикулезные токсидермии встречаются значительно реже: экссудативная многоформная эритема является острым сезонным заболеванием с кожной или кожно-слизистой симптоматикой. У грудных детей встречается редко, чаще болеют дети более старшего возраста и взрослые.
- Отдельно выделяют локализованные формы:
- фиксированная токсидермия встречается чаще всего на гениталиях и на лице. Связана прежде всего с приемом сульфаниламидов, а также барбитуратов, салицилатов и др. Проявляется одним или несколькими округлыми ярко-красными крупными (2–5 см в диаметре) пятнами, которые вскоре приобретают синюшный оттенок, а после исчезновения воспалительных явлений оставляют стойкую пигментацию коричневого цвета;
- локализованная пигментная токсидермия возникает при приеме антималярийных препаратов.
Узловатая эритема – отдельная нозологическая форма. Возникает на коже голени, обычно при приеме сульфаниламидов, салицилатов, гризеофульвина и др. У детей грудного возраста возникает в качестве гиперэргической реакции на микобактерии туберкулеза, нередко совпадает с моментом обострения туберкулеза лимфатических узлов, висцеральных органов. Иногда это заболевание представляет собой токсико-аллергическую реакцию, связанную с фокальной пиококковой инфекцией.
Течение токсидермий, вызванных экзогенными причинами, обычно острое. По мере выведения аллергена или токсического вещества из организма происходит разрешение кожных высыпаний.
Токсидермии эндогенного происхождения чаще протекают хронически. В тяжелых случаях могут поражаться внутренние органы. Диагностика основывается на клинической картине.
Для подтверждения роли предполагаемого химического вещества в развитии токсидермии пользоваться провокационными пробами in vivo категорически запрещено!
Использование такого метода может вызывать развитие тяжелой токсидермии вплоть до летального исхода. Могут использоваться только лабораторные пробы in vitro (реакция агломерации лейкоцитов и лейкоцитолиза, дегрануляции базофилов, бласттрансформации лимфоцитов и т. д.).
При лечении токсидермий у детей необходимы адекватная оценка состояния пациента, прекращение введения препарата или определение и элиминация агента, вызвавшего патологическую реакцию. Используют методы, которые способствуют выведению токсического вещества из организма: форсированный диурез, энтеросорбенты, слабительные, при необходимости – методы экстракорпоральной детоксикации. Для симптоматической терапии используются системные антигистаминные средства, овсяные ванны, эмольенты и местные кортикостероидные препараты. При тяжелом течении оправдано использование коротких курсов системных кортикостероидов.
Показателями тяжести токсидермии являются:
- генерализованный характер высыпаний;
- тенденция к развитию эритродермии;
- поражение слизистых оболочек;
- геморрагические высыпания;
- полостные высыпания;
- повышение температуры тела;
- вовлечение в процесс внутренних органов;
- повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения.
Лечение тяжелых форм токсидермии проводят аналогично лечению синдрома Лайелла.
Таким образом, ведение новорожденных и детей грудного возраста, страдающих токсидермией, требует от врача-дерматовенеролога точных решений и оперативных действий, эффективность которых во многом зависит от правильной и своевременной диагностики. У детей первого года жизни различные поражения кожи обнаруживаются чаще, чем в других возрастных группах. Патология кожи в этот период отличается выраженной специфичностью нозологического профиля и необычностью клинических проявлений дерматозов, известных и у взрослых, но манифестирующих иначе.