17 січня, 2017
Выбор тактики ведения пациента с фибрилляцией предсердий. На все ли вопросы найдется однозначный ответ?
На XVII Национальном конгрессе кардиологов Украины (21-23 сентября, г. Киев) самыми посещаемыми были интерактивные сессии с разбором клинических случаев, которые модерировали ведущие специалисты. Особенно полезны они для решения спорных вопросов, на которые современные экспертные рекомендации не дают однозначных ответов, или когда необходимо выбирать из двух и более альтернативных стратегий.
Ведущий научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии, доктор медицинских наук Олег Игоревич Иркин и старший научный сотрудник отдела нарушений ритма и проводимости сердца, кандидат медицинских наук Елена Николаевна Романова (ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины) провели мастер-класс по лечению пациента с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП).
Клинический случай представила Е.Н. Романова.
Пациент Б., 43 года. Обратился на поликлинический прием с жалобами на сердцебиение, одышку при физических нагрузках в спортзале, сухой кашель в ночное время. Ранее пациент отмечал периоды повышения артериального давления (АД), но цифры не запоминал и не лечился. Рост – 174 см, вес – 93 кг (индекс массы тела – 30,7 кг/м2). Курит в течение 30 лет до 1 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. У родителей артериальная гипертензия (АГ), мать перенесла инсульт в возрасте 60 лет.
При осмотре пульс не ритмичный, с частотой 80-100 уд/мин. АД – 185/110 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, аритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое – 130-150 уд/мин. В легких хрипы не выслушиваются, печень не увеличена, отеков нет. На электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирована ФП.
Какими должны быть действия врача в такой ситуации?
1. Вызвать «скорую помощь».
2. Назначить лечение под амбулаторным наблюдением.
3. Оформить плановую госпитализацию.
В данном случае госпитализация для обследования и выбора тактики ведения ФП является правильным вариантом.
О.И. Иркин прокомментировал стационарный этап оказания помощи.
Пациент был госпитализирован, и в первую очередь ему была выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки наличия и выраженности патологии сердца. Выявлены сниженная фракция выброса левого желудочка – ФВ ЛЖ (42%), гипертрофия ЛЖ (толщина задней стенки – 1,39 см), регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах.
Анализы крови без отклонений от нормы, кроме незначительного повышения уровня мочевой кислоты (473 мкмоль/л). Глюкоза – 5,1 ммоль/л; общий холестерин – 4,5 ммоль/л; холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – 2,59 ммоль/л; триглицериды – 1,1 ммоль/л. По уровню креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации функция почек не нарушена.
С учетом молодого возраста и впервые диагностированного эпизода ФП пациент Б. является перспективным кандидатом на восстановление синусового ритма. Возникает вопрос: какой способ выбрать – фармакологическую или электрическую кардиоверсию? В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с ФП (2016) подчеркивается, что в принятии решения должен учитываться выбор пациента. Фармакологическая кардиоверсия пропафеноном или амиодароном эффективна при раннем применении (недавнем начале эпизода ФП). Она дешевле и не требует седации пациента. В то же время электрическая кардиоверсия (ЭКВ) считается более эффективной (частота успешного восстановления синусового ритма – до 90%) и безопасной в условиях стационара.
Украинское исследование, в котором изучались действия бригад экстренной медицинской помощи при пароксизме ФП, показало, что в большинстве случаев (116 из 164) для фармакологической кардиоверсии использовался амиодарон (А.В. Вернигора, В.А. Несукай и соавт., 2015). Эта тактика является оправданной, так как амиодарон безопаснее по сравнению с другими антиаритмическими препаратами (ААП), применяемыми на догоспитальном этапе, например прокаинамидом.
В данном случае также была выбрана кардиоверсия амиодароном. Первую дозу (300 мг) ввели внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы. Затем назначен амиодарон (Кордарон®) внутрь по 200 мг 3 раза в сутки. Перед кардиоверсией в соответствии с современными рекомендациями пациенту была назначена антикоагулянтная терапия для профилактики кардиоэмболических осложнений (инъекции эноксапарина с переходом на пероральный антикоагулянт – ПАК). Алгоритм ведения пациентов с ФП при кардиоверсии учитывает анамнез антикоагулянтной терапии и длительность эпизода ФП (рис. 2).
С целью выполнения протокола раннего восстановления ритма сердца пациенту проведена чрезпищеводная ЭхоКГ. В результате терапии амиодароном ЧСС снизилась со 140-160 до 90 уд/мин, но восстановление синусового ритма не произошло. Вероятно, это связано с большой давностью эпизода ФП, которая остается неизвестной. После соответствующей подготовки пациенту была успешно выполнена ЭКВ.
В алгоритме выбора способов дальнейшего контроля ритма эксперты ЕОК предлагают альтернативные стратегии – антиаритмическую терапию или катетерную абляцию (рис. 3).
Наличие структурной патологии сердца ограничивает выбор ААП.
В данном случае при выборе дальнейшей терапии, направленной на удержание ритма, ориентировались на данные о том, что краткосрочная терапия ААП после кардиоверсии и/или процедуры абляции (в течение 4 нед) на 80% снижает риск рецидива ФП и не приводит к развитию побочных эффектов. В результате пациенту была назначена поддерживающая терапия амиодароном (Кордарон®) в дозе 200 мг 1 раз в сутки сроком на 4 нед, с последующим пересмотром. Прием ПАК также продлен до 4 нед согласно алгоритму ЕОК (рис. 2).
У пациента Б. диагностирована АГ с гипертрофией ЛЖ. Из-за высокой распространенности в популяции именно АГ является самой частой причиной развития ФП. В связи с этим аудитории был задан вопрос.
Какие препараты предпочтительны для коррекции АГ в данном случае?
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА).
2. Антагонисты кальция.
3. Бета-адреноблокаторы (БАБ).
4. Диуретики.
5. Альфа-адреноблокаторы.
Большинство врачей дали правильные ответы. Согласно современным рекомендациям препаратами выбора для пациентов с АГ и ФП являются БАБ и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. ИАПФ и БРА, помимо гипотензивного действия, оказывают непрямое влияние на патогенез ФП посредством замедления процессов ремоделирования сердца, а БАБ могут применяться для контроля ЧСС. Этот выбор также соответствует последним европейским рекомендациям по лечению АГ (ESH/ESC, 2013): назначать ИАПФ или БРА для профилактики новых эпизодов ФП у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ.
Поскольку пациент Б. соответствует критериям диагностики метаболического синдрома, возникает вопрос, показана ли ему гиполипидемическая терапия. Мнения врачей в аудитории разделились: большинство считает, что статины показаны (65%); 6% – что не показаны, остальные считают, что для решения этого вопроса пациента нужно дообследовать (29%).
Комментарий О.И. Иркина.
С одной стороны, есть данные о том, что терапия статинами предотвращает рецидивы ФП после кардиоверсии. С другой стороны, уровень холестерина ЛПНП у пациента Б. ниже целевого, который согласно рекомендациям по лечению АГ составляет <3,0 ммоль/л. В соответствии с европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний терапия статинами также не показана, так как у нашего пациента, несмотря на то что он курильщик и имеет АГ, низкий общий кардиоваскулярный риск, оцененный по шкале SCORE. Следовательно, для оценки целесообразности гиполипидемической терапии пациенту действительно показано дообследование, направленное на выявление возможного атеросклеротического поражения сосудов. С этой целью назначаются нагрузочные тесты, ультрасонография сосудов, а также проводится повторный лабораторный контроль липидного профиля. В течение года по результатам повторных анализов и обследований можно более уверенно определиться, нужно ли пациенту назначить статинотерапию.
Таким образом, пациента Б. выписали после успешной кардиоверсии и стационарного подбора терапии с такими назначениями: ИАПФ, амиодарон 200 мг 3 раза в сутки первые 10 дней, далее по 200 мг 1 раз в сутки, БАБ и ПАК. Повторный осмотр назначен через месяц для определения дальнейшей тактики антиаритмической терапии и потребности в антикоагулянтной терапии.
Дальнейшую тактику ведения пациента на амбулаторном этапе комментирует Е.Н. Романова.
Через месяц пациенту снова были выполнены ЭКГ и ЭхоКГ. Кроме того, проведены нагрузочное тестирование, холтеровский мониторинг ЭКГ и ультрасонография сосудов. Синусовый ритм сохраняется. На ЭхоКГ гипертрофия ЛЖ без изменений, но ФВ ЛЖ возросла с 42 до 50%. Следовательно, низкая ФВ была обусловлена тахикардией в результате длительного эпизода ФП.
Первое, что необходимо уточнить, – это показания к продолжению антикоагулянтной терапии для профилактики кардиоэмболического инсульта. Исходная оценка по шкале CHA2DS2-VASc у пациента Б. составляла 2 балла (АГ + признаки сердечной недостаточности – СН). А при повторном обследовании через месяц ФВ практически восстановилась, поэтому оценка по CHA2DS2-VASc теперь составляет 1 балл. Согласно рекомендациям ЕОК по ведению пациентов с ФП назначение пероральной антикоагулянтной терапии при оценке в 1 балл можно рассмотреть, но это не жесткая рекомендация (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B).
Во время выполнения тредмил-теста на 2-3-й ступени на ЭКГ регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы и короткие пробежки суправентрикулярной тахикардии. При суточном мониторировании ЭКГ выявлены пароксизмы ФП. В связи с этим целесообразно продолжать антиаритмическую терапию для контроля ритма.
Повторно обратившись к алгоритму выбора стратегии длительного контроля ритма при ФП (рис. 3), оцениваем варианты, исходя из выраженности структурной патологии сердца. У пациента нет ишемической болезни сердца (ИБС) и СН, но сохраняется выраженная гипертрофия ЛЖ (толщина стенки – 1,4 см) на фоне АГ. В этом случае выбор ААП более широкий: амиодарон, дронедарон или соталол. Альтернативой может быть катетерная абляция ФП, но сила рекомендации меньше, чем для антиаритмической терапии. У пациента Б. с учетом успешного опыта и хорошей переносимости принято решение продолжить прием амиодарона. В дальнейшем, при недостаточной эффективности пациенту могут быть предложены альтернативные варианты – катетерная абляция или комбинированная стратегия (ААП + катетерная абляция или хирургическое лечение ФП).
Последние вопросы, которые возникают после выбора тактики лечения: какой промежуток времени следует считать достаточным для определения эффективности антиаритмической терапии и возможности ее отмены и какой метод контроля эффективности использовать у асимптомных (как в данном случае) пациентов?
Оптимальным методом является амбулаторный мониторинг ЭКГ, а сроки мониторинга зависят от назначенного ААП. Амиодарон медленно выводится из организма, продолжая действовать до 28 дней после приема последней дозы. Поэтому оценить нативный сердечный ритм в ближайшие недели после отмены невозможно. Если же применяются ААП короткого действия (пропафенон, этацизин), то, как правило, достаточно 2 нед, чтобы определить, обходится ли пациент без препарата. Для нашего пациента, который не чувствует пароксизмов аритмии, выходом может стать применение имплантируемого регистратора для длительного мониторирования ЭКГ.
Таким образом, ведение пациентов с ФП требует преемственности между стационарным и амбулаторным этапами оказания помощи, а также персонификации рекомендаций и стандартов. Не все вопросы относительно прогноза и терапии можно решить в сроки госпитализации. Показания к антикоагулянтной, антиаритмической и гиполипидемической терапии необходимо со временем переоценивать. Вместе с тем коррекция образа жизни, борьба с модифицируемыми факторами риска и адекватный контроль АГ являются базовыми составляющими комплексной терапии.
Подготовил Дмитрий Молчанов