17 січня, 2017
Реалізація новітніх європейських методик в українській кардіохірургії
ДУ «Інститут серця МОЗ України» (далі — Інститут серця) є одним із передових медичних закладів, який постійно впроваджує нові хірургічні методики лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ), завдяки чому підтримує вітчизняну кардіохірургію на європейському рівні. Так, 16 грудня в Інституті серця вкотре було виконано втручання за новаторськими методиками із заміною патологічно зміненого аортального клапана (АК) — операція Озакі — за участю провідного польського кардіохірурга, професора Романа Пшибильського. Застосування цієї методики дає змогу суттєво поліпшити якість життя пацієнтів у післяопераційному періоді, пришвидшити одужання, а також зменшити фінансові витрати на лікування.
Патологія АК трапляється у 30-35% хворих із вродженими та набутими вадами серця, а за частотою ураження ревматичним процесом АК посідає друге місце після мітрального клапана. Ізольовані «чисті» аортальні стенози (АС) трапляються в 1,5-2% випадків набутих вад клапанів серця. Проте у поєднанні з тим чи іншим ступенем аортальної недостатності АС трапляється значно частіше. У результаті цієї патології виникають значні морфологічні зміни міокарда лівого шлуночка (ЛШ). Тривалий перебіг захворювання призводить до прогресуючої гіпертрофії ЛШ і розвитку серцевої недостатності (СН).
Характерною особливістю АС є тривала відсутність клінічної симптоматики, що пов’язано з компенсацією нормального функціонування міокарда за рахунок гіпертрофованого ЛШ. Одним із перших проявів АС є задишка, яка з’являється спочатку під час фізичного навантаження, а згодом її інтенсивність поступово починає збільшуватися. Біль у ділянці серця — це друга за частотою скарга в пацієнтів з АС. Здебільшого біль схожий на типовий ангінозний напад, який виникає під час фізичного навантаження, а в тяжких випадках — і в стані спокою. Також характерними скаргами є запаморочення та синкопе. У більшості хворих спостерігаються загальна слабкість, підвищена втомлюваність, що зумовлено відсутністю адекватного наростання хвилинного об’єму крові під час фізичного навантаження.
Після тривалого періоду компенсації досить швидко розвиваються правошлуночкова та лівошлуночкова СН, і тому прогноз захворювання досить негативний. Середня тривалість життя таких хворих становить 1-1,5 року. Смерть настає, як правило, в результаті недостатності кровообігу або порушень серцевого ритму.
Основними показаннями до хірургічного лікування АС є: 1) поява одного з так званої тріади таких симптомів, як синкопе, серцева астма, ангінозні напади; 2) III-IV функціональний клас за NYHA; 3) кардіомегалія та виражені ознаки перевантаження ЛШ на електро- та ехокардіографії; 4) наявність систолічного аортального градієнта >50 мм рт. ст. при ізольованому АС або підвищення кінцево-діастолічного тиску в ЛШ >15 мм рт. ст. при значній аортальній недостатності.
Традиційно при вроджених і набутих клапанних вадах серця використовують механічне або біологічне протезування. Механічні протези за принципом функціонування бувають вентильні, пелюсткові та шарнірні.
Біологічні клапани можна розподілити на два види: трансплантати і біопротези. Залежно від походження тканини розрізняють: 1) аутотрансплантати (біопротези), тканину яких узято з організму того самого індивідуума; 2) алотрансплантати (біопротези), що складаються з тканини донора того самого біологічного виду; 3) ксенотрансплантати (біопротези), які складаються з тканини донора іншого виду. Біопротезам із твердої мозкової оболонки людини властиві досить непогані гемодинамічні характеристики. Ксенотрансплантанти отримують із перикарда телят 12-18-місячного віку, який одразу поміщають в 0,625% розчин глутарового альдегіду.
Одним з основних параметрів, які потрібно відкорегувати при оперативному втручанні на клапанах, — це градієнт тиску. У спокої систолічний градієнт тиску на мітральних клапанах становить 3,2±1,1 мм рт. ст., а на аортальних — 10,1±5,3 мм рт. ст. Малі розміри біопротезів (<23 мм) в аортальній позиції мають високий систолічний градієнт тиску навіть у спокої (до 50 мм рт. ст.). Враховуючи цю обставину, заміщення АК можна виконати ксеноаортальними біопротезами у разі, якщо діаметр аортального устя >23 мм.
Крім того, існує низка ускладнень під час протезування клапанів серця, основним з яких є тромбоемболія. Її частота при використанні різних типів штучних клапанів приблизно однакова і становить 0,7-1,9 епізоду на 100 пацієнто-років під час заміни АК (D. Horstkott et al., 1982). Тому приймати антикоагулянти розпочинають із 2-ї доби після операції, і цей процес триває безперервно протягом усього життя хворих із механічними протезами (В.І. Бураковський, 1989).
Сучасна кардіохірургія активно розвивається не тільки в Європі, а й у нашій країні. Враховуючи описані вище недоліки протезування клапанів при різноманітних вадах серця, у світі набуває дедалі більшої популярності операція Озакі, розроблена професором Shigeyuki Ozaki (Японія), у процесі якої виконують протезування АК методом пластики з природних тканин пацієнта або «штучного перикарда». Уперше цю операцію було виконано у 2007 році. Особливість методики полягає в тому, що для формування стулок АК використовують перикард пацієнта. Після поздовжньої стернотомії вирізають певну частину аутоперикарда розміром 7×8 см. Після 10-хвилинної обробки в 0,6% розчині глутарового альдегіду з аутоперикарда вирізають три неостулки, виміряні спеціальним приладом. Тоді ці неостулки пришивають безперервним швом монофіламентною ниткою з формуванням структури АК (рис.).
Інститут серця, як одна з передових українських кардіохірургічних клінік, продовжує переймати міжнародний досвід щодо інноваційних втручань на серці. Лише протягом останнього року тут було виконано багато унікальних операцій. Це імплантовані механічні серця пацієнтам із дилатаційною кардіоміопатією, операція з видалення аневризми висхідної аорти (так звана операція Девіса) і згадана вище операція Озакі.
Усі ці оперативні втручання є кардинально новими, але їхнє завдання залишається тим самим, що і в корифеїв світової та вітчизняної кардіохірургії декілька десятиліть тому, — рятувати людське життя.
Під час прес-конференції, яка відбулася одразу після завершення першої операції Озакі (загалом цього дня було виконано два втручання) директор ДУ «Інститут серця МОЗ України», доктор медичних наук, професор Борис Михайлович Тодуров акцентував на важливості впровадження нових методик у вітчизняній кардіохірургії.
– Наш інститут активно співпрацює та обмінюється досвідом із багатьма провідними європейськими кардіохірургічними клініками. Виконані сьогодні дві операції Озакі за участю провідного польського фахівця з реконструктивних втручань на клапанах серця, професора Романа Пшибильського — це новий крок у розвитку української кардіохірургії. Ми дуже вдячні за допомогу в опануванні найбільш важливих технічних тонкощів цієї операції, яку вже наступного тижня ми виконуватимемо самостійно.
Актуальність операції Озакі у нас пов’язана з тим, що більшість наших пацієнтів за віком старше 70 років. При цьому значну частину клапанної патології (70-80%) у цій віковій категорії становлять саме аортальні вади.
Операція Озакі є доброю альтернативою механічному та біологічному протезуванню АК. По-перше, імплантація механічного клапана зобов’язує пацієнта пожиттєво приймати антикоагулянти, що нерідко створює певні складнощі як для лікаря, так і для хворого. По-друге, не завжди можна поставити механічний клапан необхідного розміру. Зазвичай він є дещо меншим, аніж діаметр отвору АК, що створює певний градієнт тиску і в подальшому через певний період виникає декомпенсація кровообігу.
Безумовно, це оперативне втручання має багато переваг над звичайним механічним або біологічним протезуванням. Стулки клапана при цьому формуються з власної тканини хворого (перикарда). І саме ця технічна особливість дає змогу в подальшому вилучити антикоагулянти з консервативної терапії як у ранньому, так і віддаленому післяопераційному періоді. У результаті покращується якість життя пацієнта за рахунок як створення більш фізіологічного градієнта тиску на АК, так і зменшення ризику кровотеч унаслідок прийому антикоагулянтів. Не можна не згадати і про позитивний економічний ефект, адже немає потреби витрачати кошти на механічний протез, який залежно від модифікації коштує в середньому 500-700 доларів США.
Крім того, у жінок дітородного віку з вадами АК після операції Озакі в подальшому вагітність перебігає без особливих ускладнень і вони не мають протипоказань до фізіологічних пологів із боку серцево-судинної системи.
У майбутньому ми й надалі плануємо активно співпрацювати з польським Центром хвороб серця. Ця співпраця матиме не тільки практичний, а й науковий характер, адже наш спільний досвід ми плануємо представити у виг-
ляді публікацій щодо віддалених результатів операцій Озакі в наших пацієнтів. Слід зауважити, що під час цієї операції використовують спеціальні інструменти: частину нам подарували польські колеги, а частину скопіювали і виготовили досвідчені українські технічні фахівці. У зв’язку з цим тепер ми матимемо змогу самостійно виготовляти для цього оперативного втручання необхідний медичний інструментарій на одному з українських військових заводів. Це є одним із важливих кроків на шляху до розвитку вітчизняної кардіохірургії, чому ми активно сприяємо.
Нещодавно на базі нашого Інституту було створено кафедру кардіохірургії, рентгенендоваскулярних та екстракорпоральних технологій НМАПО ім. П.Л. Шупика. В Інституті проходять підвищення кваліфікації й удосконалюють свої знання лікарі з різних куточків нашої країни, і ми завжди готові поділитися своїм досвідом з іншими українськими кардіохірургами.
Завідувач відділення дорослої кардіохірургії Силезького центру хвороб серця (м. Забже, Польща), професор Роман Пшибильський розповів про свій клінічний досвід застосування нової методики хірургічного лікування пацієнтів з аортальними вадами серця.
– Операція Озакі є відносно новою не тільки для України, а й для Європи. Нещодавно її почали активно впроваджувати в клінічну практику світової медицини. Це пов’язано насамперед із значно кращою якістю життя пацієнтів після цього оперативного втручання порівняно з хворими, яким виконували механічне чи біологічне протезування АК.
У нашому Центрі було проведено клінічне дослідження щодо оцінки виживаності пацієнтів з АС після операції Озакі та неоперованих пацієнтів із такою патологією. Доведено, що хворі після зазначеного оперативного втручання живуть значно довше і якість життя при цьому залишається високою.
Такі результати можна пояснити істотним зменшенням одного з основних факторів ризику хворих із вадами АК — прогресуючої СН. Операція Озакі дає можливість створити фізіологічний градієнт тиску на АК, що сприяє відносно швидкому (за півроку) ремоделюванню гіпертрофованого міокарда і забезпеченню оптимального кровообігу життєво необхідних органів.
Торік цю хірургічну методику нам представив сам автор — професор Озакі. У нашій клініці ми разом виконали 4 такі операції. Слід зауважити, що ця методика є технічно набагато складнішою, ніж механічне протезування клапанів.
Тут необхідна своєрідна «ювелірна» точність, адже новостворені стулки клапана з перикарда пацієнта мають точно співпадати й розміщуватися на одному рівні для забезпечення належного функціонування клапана. Операція Озакі має елементи пластичної хірургії, адже надзвичайно важливо запобігти виникненню будь-якої регургітації току крові, що в подальшому може призвести до декомпенсації кровообігу й негативно позначиться на прогнозі таких хворих.
Під час прес-конференції професор Б.М. Тодуров відповів на запитання журналістів стосовно впровадження цього оперативного втручання в нинішніх українських реаліях.
– Скільки коштує така операція в нашій країні та скільки коштів можна заощадити завдяки впровадженню цієї методики?
– У наших умовах вартість такої операції з урахуванням усіх витрат (перебування хворого в лікарні, харчування, медикаменти, зарплата медперсоналу) становить близько 200 тис. грн. Скажімо, це приблизно вдвічі дешевше, ніж у Польщі (10 тис. євро), і в 6 разів дешевше, ніж у Німеччині (30 тис. євро).
Стосовно економії коштів, то під час використання механічного клапана ми додатково витрачаємо на його придбання від 500 до 1 тис. доларів США, а у разі використання біологічного — 3 тис. доларів США. Крім того, треба враховувати й кошти, які пацієнт може заощадити за відсутності потреби в антикоагулянтах.
– З якими скаргами звернулася до Вас пацієнтка, яку сьогодні було прооперовано, і як вона почувається після операції?
– Це особа 70 років із вродженою вадою серця, з кальцифікованим і атеросклеротично зміненим АК. Основними скаргами, що турбували її під час звернення за медичною допомогою, були виражена задишка при мінімальному фізичному навантаженні (неможливість піднятися сходами навіть на 2-й поверх), порушення серцевого ритму, часті напади загрудинного болю і загальна слабкість.
Операція тривала дві години, нині пацієнтка перебуває у відділенні інтенсивної терапії, стан її задовільний. Ми сподіваємося, що через 10 днів зможемо її виписати під амбулаторний нагляд кардіолога.
– Скільки людей в Україні потребують такої операції і чи існують на сьогодні якісь складнощі для її виконання?
– Згідно з офіційними статистичними даними близько 10 тис. пацієнтів із вадами АК потребують хірургічної корекції. Єдина перешкода для виконання у нас операції Озакі — це відсутність усього необхідного інструментарію, проте найближчим часом цю проблему маємо вирішити, оскільки інструменти вже виготовляють на одному з українських підприємств.
– Як Ви оцінюєте прогноз у хворих після такого оперативного втручання?
– Насамперед слід орієнтуватися на вік пацієнта. Якщо це молода людина, то за умови своєчасного виконання операції прогноз абсолютно позитивний. Якщо це людина похилого віку, то завдяки такій операції термін її життя можна продовжити в середньому на 10 років, проте за умови відсутності вираженої супутньої патології. Зрозуміло, що більшість наших пацієнтів здебільшого є коморбідними, і тому прогноз у кожного індивідуальний.
Термін 10 років — це мінімальний термін функціонування клапана, і згодом його треба буде міняти. Враховуючи темпи розвитку науково-технічного процесу, гадаю, що найближчим часом з’являться нові методики, які сприятимуть подальшому вдосконаленню хірургічних способів лікування ССЗ, які на сьогодні є новими для нас. Наприклад, уже існує ендоваскулярна методика заміни клапанів, проте вона має певні недоліки (неможливість видалити старий клапан та його кальцифіковані ділянки). Я переконаний, що все це питання часу. Через декілька років після операції Озакі ми зможемо виконати ендоваскулярну заміну старого клапана на новий, який функціонуватиме 30-40 років, адже майбутнє — за міні-інвазивною хірургією.
Редакція газети завжди уважно стежить за всіма подіями, що відбуваються в Інституті серця, адже кожне нове досягнення колективу закладу — це новий шанс і нова надія для багатьох українських пацієнтів, для яких стають більш доступними сучасні методики лікування тяжких ССЗ. Бажаємо колективу Інституту серця нових успіхів на цьому складному шляху!
Підготувала Людмила Онищук