17 січня, 2017
Рентгеноконтрастные средства в интервенционной кардиологии и визуализирующих исследованиях: риски и потребности практики
В современной кардиологии с каждым годом возрастает роль интервенционных методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) – коронарографии, ангиопластики и стентирования, требующих применения рентгеноконтрастных препаратов (РКП). Стремительными темпами развиваются визуализирующие методы диагностики – компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), информативность которых также во многом зависит от характеристик растворов для контрастирования. В связи с ростом числа проводимых процедур поднимаются вопросы о качестве и безопасности применяемых РКП. Именно этим вопросам был посвящен научный экспертный совет, состоявшийся 29 ноября в г. Киеве с участием ведущих специалистов в области интервенционной кардиологии, радиологии, нефрологии.
Модератором круглого стола выступил руководитель отдела интервенционной кардиологии и рентгенхирургии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук Юрий Николаевич Соколов. Во вступительном слове он отметил, что на сегодняшний день контрастные вещества стали жизненно важным компонентом, без которого невозможна интервенционная кардиология. С развитием отрасли на рынок препаратов для контрастирования выходят новые производители, как зарубежные, так и отечественные, продукция которых существенно различается по характеристикам и ценовым предложениям. В связи с этим назрела необходимость выработать консенсус в отношении выбора и принципов применения контрастных препаратов для различных клинических ситуаций с учетом мирового опыта и рекомендаций профильных ассоциаций, которые указывают на то, что риск осложнений, связанных с введением контрастов, нередко перевешивает пользу, но их можно предвидеть и предотвратить. Компромиссные решения, продиктованные более низкой стоимостью, не должны приниматься в ущерб качеству и безопасности диагностических и лечебных процедур.
Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиология», ведущий научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии и рентгенхирургии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук Максим Юрьевич Соколов охарактеризовал потребности в РКП в сфере диагностики и лечения ИБС. За последние 5-7 лет перкутанные коронарные вмешательства (ПКВ) стали рутинной практикой. При хронической ИБС они являются альтернативой открытым операциям аортокоронарного шунтирования, а при остром коронарном синдроме (ОКС) – золотым стандартом экстренной реваскуляризации миокарда. По состоянию на 2015 год в Украине на 1 млн населения зарегистрированы 1121 случай острого инфаркта миокарда (ОИМ) без элевации сегмента ST и 668 случаев ОИМ с элевацией ST. В русле мировых тенденций каждый второй пациент с ОИМ получает реперфузионную терапию, хотя по данному показателю мы еще отстаем от развитых европейских стран. В структуре реперфузионных методов тромболизис и первичное стентирование пока занимают примерно равные доли. Однако в ближайшие годы ожидается уменьшение количества тромболизисов в пользу первичных ПКВ, поскольку преимущества последних уже не вызывают сомнений.
Для получения объективных данных, на которые можно опираться при определении дальнейшей стратегии развития, пять лет назад Ассоциацией интервенционных кардиологов Украины был инициирован украинский онлайн-реестр ПКВ. По состоянию на 23 ноября 2016 года 43 клиники предоставили 75 900 протоколов коронарографии и стентирования. Согласно данным реестра за 2014-2015 годы в стране ежегодно проводится около 24 тыс. коронарографий. 18 клиник выполняют более 500 процедур в год. Если учесть, что на одну процедуру в среднем необходимо около 200 мл контраста, то потребности в масштабах страны оцениваются почти в 5 тыс. литров в год. Количество ургентных и плановых процедур ангиопластики составляет 9761 за 2015 год. Из них при ОИМ с элевацией сегмента ST – 4805. 17 клиник в Украине выполняют более 100 процедур в год и принимают пациентов 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Это требует еще около 2000 литров растворов для контрастирования.
Проблема состоит в том, что значительная доля пациентов с ОКС, которым показаны ургентная коронарография и стентирование, имеют повышенный риск развития осложнений вследствие осмотического и хемотоксичного влияния РКП. Этот риск обусловлен такими коморбидными состояниями, как сахарный диабет, нарушение функции почек, артериальная гипотензия, дегидратация и др. В то же время осложнений можно избежать при своевременной оценке факторов риска, оптимизации протоколов чрескожного коронарного вмешательства и применении качественных контрастных веществ в минимально необходимых объемах.
РКП прошли три этапа эволюции. В настоящее время практически не используются ионные гиперосмолярные контрасты большой молекулярной массы, поскольку они не соответствуют современным критериям безопасности. Наибольший объем приходится на низкоосмолярные неионные препараты. Элитную группу составляют препараты, осмолярность которых приближается к осмолярности крови. Стоимость препаратов данной категории соответственно выше, и это закономерно. Докладчик выразил мнение, что у пациентов и врачей должен быть выбор и расходных материалов, и лекарств, и контрастов для разных ситуаций. Компромиссы неприемлемы при выборе РКП для детей, пациентов преклонного возраста с грузом сопутствующих заболеваний, при ОИМ категории высокого риска, особенно при развитии кардиогенного шока, гипотензии, почечной недостаточности. И наоборот – не оправдано применение дорогостоящих контрастов при рутинных процедурах с минимальными объемами вмешательства и у молодых пациентов без дополнительных факторов риска.
В заключение М.Ю. Соколов сформулировал главную задачу экспертного совета – создание доказательно обоснованных и ориентированных на практику рекомендаций по выбору и применению РКП, а также по профилактике и лечению контраст-индуцированных осложнений для включения их в унифицированные и локальные клинические протоколы по диагностике и лечению ИБС.
Заведующая отделением лучевой диагностики ГУ «Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МЗ Украины», главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Радиология. Рентгенология», доктор медицинских наук Татьяна Анатольевна Ялынская прокомментировала особенности проведения исследований с контрастированием у детей раннего возраста. Дети с врожденными пороками сердца, особенно первых месяцев жизни, – тяжелая группа пациентов с высоким риском ишемических и почечных осложнений. КТ-исследования органов грудной полости у детей с врожденными пороками сердца требуют контрастирования. Дети могут быть особенно чувствительными к осмотическим эффектам РКП. Переход жидкости из мягких тканей в сосуды вызывает значительное увеличение объема крови и может привести к остановке сердца и отеку легких. Специалистами центра разработаны локальные протоколы КТ-исследований, в которых учтены индивидуальные особенности маленьких пациентов и реализован принцип минимизации объема вводимого контрастного препарата. Таким образом, рекомендуемая стандартная доза для большинства контрастных препаратов при проведении КТ – 2 мл/кг массы тела уменьшается до 1,5-0,5 мл/кг без потери качества изображений. Для проведения ангиографии в детской кардиологии требуется больше контраста – максимально до 6 мл/кг массы тела. Три основные характеристики контрастного вещества, которые имеют наибольшее значение, – это концентрация, вязкость и осмолярность. В центре имеется опыт применения всех контрастных препаратов, представленных в разное время на рынке Украины. По мнению Т.А. Ялынской, для детей оптимальным является изоосмолярный раствор последнего поколения, который практически нейтрален по отношению к крови, – йодиксанол (Визипак). Для обеспечения оптимальной вязкости растворы перед их введением подогреваются минимально до температуры тела, в идеале – до 37°С. За последний год большинство исследований у детей и взрослых выполнено с препаратами Визипак 270, Визипак 320, Томогексол 300, Томоскан 350. В вопросах безопасности применения контрастных препаратов специалисты центра используют рекомендации Американской коллегии радиологов (АСR), которые обновляются практически ежегодно (последняя версия вышла в 2016 году) и содержат всю необходимую клиницистам и радиологам информацию, в том числе о профилактике и лечении контраст-индуцированных осложнений.
Заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов представил точку зрения нефролога на проблему контраст-индуцированной нефропатии (КИН). По мнению эксперта, у пациентов, которым планируется проводить вмешательства с контрастированием, обязательно необходимо определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по методике GFR-EPI. И это требование, обоснованное международными рекомендациями, необходимо внести при пересмотре клинических протоколов. При расчетной СКФ 30-45 мл/мин вмешательства с контрастированием можно проводить только по жизненным показаниям (например, при ОИМ), поскольку риск получить острое повреждение почек (ОПП) с неблагоприятным исходом в этих ситуациях очень высок (табл.).
Надежным предиктором ОПП также является желатин-ассоциированный липокалин нейтрофилов (NGAL). Данный маркер позволяет спрогнозировать ОПП на 1-2 суток раньше, чем при использовании традиционных критериев – креатинина крови и объема мочи. Существуют онлайн-калькуляторы риска КИН у пациентов, которым планируются перкутанные процедуры с контрастированием (https://bmc2.org/calculators/cin), а также формулы для расчета максимального безопасного объема РКП с учетом функции почек, например: максимальный объем РКП = 5 мл (масса тела (кг)/креатинин сыворотки (мкмоль/л)/88,4).
КИН констатируют, когда после процедуры с контрастированием происходит прирост креатинина крови на 25% и более. У части пациентов функция почек восстанавливается в сроки до 6 нед, однако если этого не произошло, то состояние обычно переходит в хроническую почечную недостаточность. Для профилактики и лечения КИН диуретики и вазоактивные препараты не показаны. Согласно рекомендациям Глобальной инициативы по улучшению исходов заболеваний почек (KDIGO) пациентам с повышенным риском развития КИН перед процедурой предлагается назначать внутривенные инфузии изотонических кристаллоидов или физиологического раствора соды для обеспечения достаточной/избыточной гидратации. Также могут применяться перорально N-ацетилцистеин и статины, однако уровень доказательности для этих мер профилактики низкий. Механизмы их действия до конца не изучены, предположительно основаны на уменьшении окислительного стресса.
Относительно выбора контрастных препаратов участники круглого стола пришли к общему выводу: при использовании низкоосмолярных препаратов с подогревом до температуры тела риск развития КИН сводится к минимуму.
Заведующая отделением ядерной медицины и лучевой диагностики ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика Светлана Владимировна Федькив обосновала роль контрастных средств, которые используются при неинвазивных томографических методах сердечно-сосудистой визуализации. Приоритетные сферы применения КТ и МРТ в кардиологии – это случаи острой боли в грудной клетке с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, острый аортальный синдром (диссекцию аорты), дифференциальную диагностику загрудинной боли неустановленного генеза, а также оценка жизнеспособности миокарда при разных формах ИБС. Мультиспиральная КТ-коронарография с 3D-реконструкцией – высокоинформативный метод диагностики коронарного атеросклероза при стабильной стенокардии, применяемый для точной оценки степени гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и потребности дальнейшего проведения реваскуляризации миокарда. Результаты КТ-коронарографии/-ангиографии/- вентрикулографии в значительной степени зависят от качества контрастирования необходимых структур на КТ-изображениях. С 2008 года в отделении лучевой диагностики центра успешно используются РКП отечественного производства Томогексол (йогексол) и Томоскан (йопамидол) компании «Фармак», и повседневная практика за эти годы подтвердила их безопасность и качество.
Сегодня доказано, что МРТ-диагностика ишемических и постинфарктных рубцовых изменений миокарда является высокоинформативным методом визуализации, который является золотым стандартом в оценке жизнеспособного миокарда и основан на особенностях его контрастирования. Парамагнитные контрастные препараты обладают уникальной способностью проникать в поврежденные кардиомиоциты и четко визуализировать зоны нарушения перфузии миокарда. При анализе кардио-МРТ-изображений основным показателем является «индекс трансмуральности», градация которого имеет прямое отношение к оценке прогноза и перспектив восстановления функции гибернированной зоны миокарда после реваскуляризации. Томовист – доступный с 2008 года отечественный парамагнитный контрастный препарат (компания «Фармак»), который производится на основе субстанций из Германии и позволяет получать качественные МРТ-изображения для оценки состояния миокарда и его постишемических изменений без ущерба для безопасности кардиологических пациентов.
В ходе дискуссии эксперты продолжили обсуждение практических аспектов использования методов с контрастированием: оптимальной длительности ПКВ, эффективности методов профилактики КИН и др. Следует отметить, что вопросы безопасности при работе с РКП впервые поднимаются в Украине в междисциплинарном формате с вовлечением экспертов смежных специальностей.
В заседании экспертного совета также приняли участие заместитель главного врача ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины» (НИССХ), главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Хирургия сердца и магистральных сосудов у взрослых», доктор медицинских наук Константин Владимирович Руденко; заведующий отделением экстренной эндоваскулярной хирургии НИССХ, кандидат медицинских наук Сергей Васильевич Сало; заведующая отделением хирургии Центральной городской больницы г. Ивано-Франковск Лилия Васильевна Сорохтей; главный врач КУ «Винницкий региональный клинический лечебно-диагностический центр сердечно-сосудистой патологии» Владимир Юрьевич Гладких.
По завершении обсуждения была принята резолюция экспертного совета, участники которого рекомендовали предпринять следующие шаги:
– создать Национальный экспертный совет на базе МЗ Украины при активном участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Ассоциации интервенционных кардиологов Украины, Ассоциации радиологов Украины с вовлечением всех заинтересованных сторон с целью внедрения новых унифицированных клинических протоколов экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации «Острый коронарный синдром с/без элевации сегмента ST», «Стабильная ишемическая болезнь сердца», что позволит более эффективно решить важные вопросы профилактики, диагностики и лечения ОКС и пациентов с проявлениями хронической ИБС в Украине;
– в плановом порядке проработать пересмотр действующих унифицированных клинических протоколов экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации «Острый коронарный синдром с/без элевации сегмента ST», «Стабильная ишемическая болезнь сердца» с привлечением к написанию специалистов смежных областей, а именно радиологов и нефрологов, и с добавлением информации по контрастным препаратам. В частности, условно разделить пациентов, которые нуждаются в диагностических исследованиях с использованием контрастных препаратов, на две группы: пациенты для участия в рутинных исследованиях с использованием низкоосмолярных контрастных препаратов и пациенты, принадлежащие к группе высокого риска, которые согласно международным рекомендациям нуждаются в использовании изоосмолярных и низкоосмолярных контрастных препаратов;
– с учетом большой популяции именно кардиологических больных, которым показана специальная диагностика с использованием РКП, подать предложение в МЗ Украины о полноценном обеспечении РКП лечебных учреждений МЗ Украины, где проводятся ПКВ;
– предоставить финансовую поддержку для продолжения ведения основанного в 2011 году реестра ПКВ.
Подготовил Дмитрий Молчанов