17 січня, 2017
Врожденные пороки сердца у взрослых. Синдром Эйзенменгера
Л.Ф. КоноплеваПродолжение. Начало в № 4.
Особенности гемодинамики и клинической диагностики синдрома Эйзенменгера (СЭ) при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
ДМЖП относится к числу самых распространенных врожденных пороков сердца (ВПС) у детей (30-40% случаев). У взрослых он встречается значительно реже в связи со спонтанным закрытием, даже при наличии значительного шунта, между 1 и 4 годами жизни у 25% больных, гибели части больных от сердечной недостаточности (СН) и хирургической коррекции порока в детстве.
В зависимости от локализации в области межжелудочковой перегородки (МЖП) дефекты делятся на 4 группы:
• перимембранозные дефекты (80% случаев) — расположены в мембранозной части перегородки;
• дефекты в мышечной трабекулярной части (до 15-20% случаев) — покрыты мышцами, с разной локализацией, часто множественные. Для них особенно характерно спонтанное закрытие;
• дефекты выносного тракта (около 5% случаев) — локализуются под полулунными клапанами в конечной или выносной части перегородки;
• открытый атриовентрикулярный (АВ) канал — расположен в части МЖП непосредственно под аппаратом АВ-клапана, как правило, при синдроме Дауна.
Именно в первой группе больных как одно из самых грозных осложнений развивается легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и со временем формируется СЭ. Дефект в мышечной части МЖП (болезнь Толочинова-Роже) является прогностически благоприятным и ЛAГ, как правило, не сопровождается.
В основе нарушения гемодинамики при ДМЖП лежит сброс крови через дефект из левого желудочка (ЛЖ) в правый, который определяется размерами дефекта и сопротивлением сосудов малого и большого кругов кровообращения. Это вызывает увеличение легочного кровотока и, следовательно, притока к левым отделам сердца, объемную перегрузку ЛЖ и левого предсердия (ЛП). Компенсация достигается гиперфункцией и гипертрофией мощного ЛЖ. При небольших дефектах, менее 4-5 мм с небольшим сбросом крови, гипертрофия ЛЖ обеспечивает полную компенсацию нарушений гемодинамики. При больших дефектах сброс крови слева направо велик. Давление в обоих желудочках выравнивается. Величина сброса крови и его направление при этом зависят лишь от соотношения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения. Если дефект расположен высоко, под левой аортальной створкой, открывается у клапана легочной артерии (ЛА), то струя крови из ЛЖ направляется непосредственно в ЛА, нарушения гемодинамики выражены резче. ЛАГ при ДМЖП наблюдается в 25-50% случаев.
Клиника порока определяется величиной сброса крови и ЛАГ. При болезни Толочинова-Роже жалоб, как правило, не предъявляют. При обследовании пальпаторно определяются систолическое дрожание и грубый систолический шум с эпицентром в ІІІ-ІV межреберье у левого края грудины («много шума из ничего»). Данные электрокардиографического (ЭКГ), рентгенологического и эхокардиографического (ЭхоКГ) исследований без изменений. Порок диагностируется только при допплер-ЭхоКГ.
В случае дефекта в мембранозной части перегородки при отсутствии ЛАГ или ее умеренной выраженности больные жалуются на одышку при физической нагрузке и утомляемость. В анамнезе таких больных — частые бронхолегочные инфекции. В ходе физикального обследования отмечается бледность кожи, цианоз отсутствует. В области сердца может обнаруживаться сердечный горб, пальпаторно — усиленный верхушечный толчок, который смещается влево. Границы сердца увеличены влево и вверх. При аускультации характерны: 1) систолический шум с эпицентром в ІІІ-ІV межреберье слева у края грудины, сопровождающийся систолическим дрожанием; 2) акцент ІІ тона над ЛА, его расщепление; 3) может выслушиваться ІІІ тон за счет резкого и значительного наполнения ЛЖ.
ЭКГ у больных с нормальным давлением в ЛА: электрическая ось не отклонена, наблюдаются признаки изолированной перегрузки ЛЖ. Рентгенологическое исследование не обнаруживает изменений границ сердца и малого круга кровообращения (МКК). Пропорционально величине сброса крови слева направо отмечаются усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца за счет ЛЖ и ЛП. При умеренной и тяжелой легочной гипертензии (ЛГ) увеличивается и правый желудочек (ПЖ). У всех больных выявляется усиленная пульсация ствола ЛА. Дуга аорты уменьшается.
ЭхоКГ-признаками порока являются увеличение размеров ЛП, ЛЖ, гиперкинез стенок ЛЖ, возможны увеличение ПЖ, визуализация дефекта, если его размер превышает 1 см2. Допплер-ЭхоКГ, выявляя турбулентный поток через перегородку слева направо, верифицирует диагноз.
При развитии СЭ жалобы и данные физикального обследования приближаются к таковым у больных идиопатической ЛАГ (ИЛАГ): нарастают одышка и слабость, появляются головокружение, обмороки при физической нагрузке, боль в области сердца, часто стенокардического характера. Возможно кровохарканье, которое чаще всего обусловлено разрывом капилляров, артерио-венозных анастомозов, развитием инфарктов легких в связи с мелкими тромбами in situ из-за склероза легочных сосудов. В ходе обследования отмечается цианоз, который усиливается при нагрузке, формируются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». При осмотре и пальпации грудной клетки в прекардиальной области определяется сердечный горб, отмечается выраженная пульсация за счет гипертрофии ПЖ. Границы сердца увеличиваются умеренно до развития СН. Систолическое дрожание, которое определялось до развития СЭ, может исчезнуть. Одновременно происходит эволюция систолического шума: он укорачивается до 1/2-1/3 систолы по сравнению с пан- или голосистолическим шумом, становится менее звучным и может вообще не выслушиваться. Постоянным симптомом становится нерасщепленный акцентуированный ІІ тон над ЛА.
При ЭКГ-исследовании в 60% случаев наблюдается изолированная гипертрофия ПЖ, реже можно выявить некоторые признаки увеличения ЛЖ. Чаще всего отмечается графика, похожая на ЭКГ больных с ИЛАГ, — синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо, гипертрофия ПЖ с признаками его систолической перегрузки, в ряде случаев — гипертрофия правого предсердия (ПП).
Рентгенографический легочный рисунок обедняется, особенно на периферии, определяется значительное расширение ствола ЛА и ее главных ветвей, сердце увеличено за счет ПЖ. При ЭхоКГ-исследовании подтверждаются признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, удается верифицировать ДМЖП, измерить его параметры. При допплер-ЭхоКГ выявляются направление и объем тока крови, градиент давления в области дефекта. Одновременно имеется возможность измерить систолическое давление в ЛА (СДЛА), оценить функциональное состояние ПЖ и ЛЖ.
В ходе исследования общего анализа крови при всех ВПС и СЭ обнаруживаются повышение уровня гемоглобина вместе с увеличением количества эритроцитов иногда до 6-7×1012, повышение уровня гематокрита, снижение СОЭ. Все это свидетельствует о выраженной гипоксии, компенсаторном усилении работы костного мозга. Состав белой крови, как правило, не изменен.
Клинический пример
Больная К., 48 лет, искусствовед, наблюдается нами с 16-летнего возраста. О ВПС знает с детства. В 16 лет были проведены катетеризация сердца и сосудов, ангиокардиография (АКГ). СДЛА — 114/80 мм рт. ст. При АКГ выявлены ДМЖП в мембранозной части МЖП 1,8 см в диаметре, широкая ЛА. Больная жалуется на утомляемость, одышку при физической нагрузке, головные боли и головокружение, отмечает обморочные состояния при физической нагрузке, периодическое кровохарканье, иногда довольно длительное. В 1990 году в связи с обильным кровохарканьем и легочным кровотечением больной была проведена эмболизация бронхиальных артерий слева. Обращает на себя внимание диффузный цианоз лица, кистей, стоп. Пальцы рук и ног изменены по типу формирующихся «барабанных палочек». В области сердца определяется пульсация в прекардиальной области за счет ПЖ, пальпаторно определяется акцент ІІ тона над ЛА. Границы сердца расширены вправо на 1,5 см. Шумы не выслушиваются. На ЭКГ — признаки гипертрофии и систолической перегрузки ПЖ. ЭхоКГ подтверждает данные о гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, визуализируется высокий ДМЖП. СДЛА — 120 мм рт. ст. В ходе исследования крови обнаружена полицитемия (гемоглобин — 220 г/л, гематокрит — 60%, СОЭ — 1 мм/ч). Клинические признаки правожелудочковой недостаточности не выявлены.
Пациентка в течение многолетнего периода наблюдения остается трудоспособной. Много работает в области искусствоведения, являясь автором десятков статей, монографий. Об удовлетворительной компенсации свидетельствует не только отсутствие увеличения сердца в динамике, других признаков недостаточности кровообращения, но и высокие показатели пробы с шестиминутной ходьбой (560 м).
Известно, что ЛАГ при ДМЖП развивается у 25-70% больных. Как и в случае с другими ВПС с увеличенным легочным кровотоком, причины возникновения ЛАГ до сих пор полностью не раскрыты.
R. Leachman и соавт., изучив 355 пациентов с ДМЖП с повторной их катетеризацией, показали, что случаи с высоким легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) после периода раннего детского возраста возникают с рождения или с очень раннего детского возраста, а не в ответ на увеличение легочного кровотока, существующего длительное время. Подтверждением этому являются данные целого ряда исследователей, которые, проведя повторные катетеризации, обнаруживали повышение давления в ЛА в единичных случаях. О преимущественно врожденном характере ЛГ при ДМЖП свидетельствует и сходство строения сосудов плода и больных СЭ. Ряд авторов считает, что в возникновении ЛАГ у данной категории больных играет роль индивидуальная реакция организма на некоторые раздражители — гипоксемию, ацидоз, снижение напряжения кислорода в альвеолах.
Согласно современным взглядам на роль микроциркуляции и эндотелия сосудов, скорее всего, нарушение функции последнего под влиянием различных факторов является главным пусковым механизмом ЛАГ и склероза сосудов при ВПС с увеличенным легочным кровотоком, что по патогенезу сближает СЭ при ВПС с ИЛАГ.
Осложнения ВПС при СЭ
Легочно-гипертонический криз (в современной литературе принято определение «обострение ЛАГ») — одно из осложнений СЭ. Механизмом его развития является дополнительное повышение ЛСС у больных с ВПС и ЛАГ. Провоцирующие факторы — физическая нагрузка, эмоциональный стресс, катетеризация легочных сосудов, тромбоз мелких ветвей ЛА, оперативные вмешательства. В патогенезе криза, очевидно, имеет значение спазм артериол, обусловливающий дополнительное повышение ЛСС и острую перегрузку ПЖ. В связи с резким расширением ПЖ происходит еще более выраженное парадоксальное смещение МЖП с уменьшением сердечного выброса. В большинстве случаев возникает синкопальное состояние из-за выраженной гипоксии мозга.
О таком механизме криза свидетельствует, например, тот факт, что в исследовании М.Ф. Зиньковского (134 пациента с ВПС, осложненными ЛАГ) легочно-гипертонические кризы наблюдались у больных с умеренно и даже мало выраженными признаками склеротических изменений в сосудах и совсем не наблюдались у лиц с резко выраженными признаками облитерирующей болезни легочных сосудов.
Клиническими проявлениями легочно-гипертонического криза являются пароксизмальная одышка, усиление болей в области сердца. При этом наблюдаются быстрое снижение системного артериального давления (АД), резкое усиление пульсации ПЖ в прекардиальной области, усиление акцента II тона над ЛА, появление хлопающего І тона на верхушке при выслушивании, признаки увеличения перегрузки ПЖ и ПП на ЭКГ. Одним из клинических проявлений заболевания является также развитие сердечного обморока — синкопе. Легочно-гипертонический криз — одна из причин смерти при СЭ.
Синкопальные состояния. Сердечный обморок (синкопе) наблюдался нами у 36% больных. Картина обморока у всех была одинаковой — значительная бледность кожных покровов, резкое снижение АД, вплоть до того, что оно не определялось, брадикардия или тахикардия, резкая глухость тонов. В двух случаях отмечались судороги. Обмороки наблюдались только при физической и эмоциональной нагрузке. У семерых пациентов они возникали в момент легочно-гипертонического криза, у двух — обмороки были одним из проявлений тромбоза в системе ЛА. Еще у троих больных обморок был связан с нарушением ритма (синоаурикулярная (СА) блокада, пароксизм фибрилляции предсердий — ФП). Таким образом, наиболее частой причиной сердечного обморока является уменьшение кровоснабжения мозга при увеличенной потребности в кислороде из-за высокого ЛСС. Часто обморочные состояния наблюдаются в период формирования СЭ и в дальнейшем не повторяются. У другой группы больных обмороки отмечались в финале заболевания и отражали отсутствие увеличения сердечного выброса при любой нагрузке, что, как правило, подтверждалось во время ЭхоКГ-исследования в виде малого конечно-диастолического и конечно-систолического объема при нормальной фракции выброса (ФВ).
Дифференциальная диагностика сердечного обморока у пациентов с ВПС должна проводиться с другими заболеваниями, при которых наблюдаются обмороки в связи с низким сердечным выбросом, — аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, стенозом ЛА, тромбоэмболией ЛА (ТЭЛА), миксомой ЛП, шаровидным тромбом, обширным инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Очень важным является исключение нарушений ритма как причины синкопе в связи с разницей в подходах к лечению.
Аневризма ЛА. Вследствие развития атеросклероза основного ствола и крупных ветвей ЛА на фоне постоянно высокого давления в ЛА создаются условия для развития аневризматического выпячивания стенки сосудов. При этом клинически отмечаются патологическая пульсация в области аневризмы слева во ІІ-IV межреберье, увеличение границ сердца вверх и влево, а при аневризме правой ветви — вправо. При выслушивании у 30% больных над аневризмой основного ствола ЛА обнаруживаются диастолический шум как результат развития относительной недостаточности клапана ЛА, систолический «клик» и систолический шум изгнания. Следует подчеркнуть, что зона выслушивания шумов и акцента ІІ тона над ЛА смещается влево и в ІІІ межреберье. Диагноз подтверждается рентгенологически: во фронтальной проекции отмечается резкое выбухание второй сердечной дуги по левому контуру сердечной тени (при аневризме основного ствола ЛА) или в области корней легких (при аневризмах основных ветвей ЛА). В таких случаях возникают дифференциально диагностические трудности для исключения опухолей средостения, заболеваний лимфатических узлов, бронхогенного рака легких, саркоидоза. Важно провести рентгеноскопическое исследование, в ходе которого отмечается связь образования с пульсацией и тенью сердца. Надежным в данном случае является проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.
Наличие аневризмы основного ствола и/или левой ветви ЛА может привести к сдавлению возвратного нерва, провисанию голосовой связки и изменением в связи с этим голоса вплоть до афонии.
Сдавление крупных бронхов обусловливает раздражение афферентных зон кашлевого рефлекса, в связи с чем больных беспокоит упорный сухой кашель, трудно поддающийся лечению.
Наиболее грозным осложнением аневризмы ЛА является ее расслоение и разрыв.
Расслоение и разрыв ЛА. Диагностика разрыва ЛА сложна. Часто предвестником разрыва ЛА является ее расслоение. В таких случаях больные указывают на усиление болевого синдрома, снижение уровня системного АД.
Мы наблюдали два случая расслоения и разрыва аневризмы основного ствола ЛА у молодых женщин 27 и 25 лет.
Клинический пример
Больная К., 27 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. В последнее время отмечала ноющие и давящие боли в области сердца, частые головные боли, головокружения, периодически — кровохарканье.
Считает себя больной с раннего детства, всегда чувствовала одышку при нагрузке, слабость. Находилась на учете как имеющая ВПС, лечение не получала. В 20 лет состояние ухудшилось, появилось кровохарканье, при обследовании были установлены диагнозы ВПС и ЛАГ (СЭ), оперативное лечение не предлагалось. Наследственность не отягощена. Замужем, детей нет, 3 года назад имело место самопроизвольное прерывание беременности.
При поступлении состояние средней тяжести. Выражен цианоз лица, кистей. Пальцы по форме напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Пульс — 80 ударов в минуту, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст. Границы сердца смещены влево и вправо на 1 см, верхняя — ІІ ребро. Тоны сердца ослаблены, систолический и диастолический шум над ЛА, акцент ІІ тона. При пальпации определяется пульсация в ІІІ межреберье слева. Частота дыхания — 18 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание. Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги. Отеков нет. На ЭКГ — гипертрофия ПЖ, его систолическая перегрузка. Рентгенологически — аневризма основного ствола ЛА.
Спустя 3 дня у больной во время разговора внезапно появились сильная загрудинная боль, которая не прекращалась более 12 ч, и чувство онемения в левой руке. Пульс оставался на уровне 88 ударов в минуту, АД повысилось до 150/100 мм рт. ст. ЭКГ-исследование показало увеличение признаков перегрузки ПЖ.
Несмотря на применение вазодилататоров и обезболивающих, боли не прекращались, иррадиировали в эпигастральную область, появились тошнота, рвота, носовое кровотечение. Через 18 ч больная умерла во сне.
Клинический диагноз: «ВПС: вторичный дефект межпредсердной перегородки, СЭ. Аневризма основного ствола ЛА, относительная недостаточность клапана ЛА. СН І-ІІА стадии. Тромбоз мелких ветвей ЛА?».
Результаты вскрытия (протокол № 3 от 5 января 2005 года): в сердечной сорочке обнаружена кровь, сердце увеличено за счет ПЖ, толщина его стенки — 1,4 см, толщина стенки ЛЖ — 1 см. Относительная недостаточность клапанов ЛА, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) 1×1 см, основной ствол и ветви ЛА аневризматически изменены. Интима основного ствола ЛА надорвана, между слоями стенки ЛА гематома 4×3 см, проникающая в перикард.
В литературе нам удалось найти данные о 25 случаях разрыва ЛА, возникшего в области аневризмы ее ствола. В 11 случаях причиной развития аневризмы был ВПС, сопровождающийся повышением давления в сосудах МКК. Клиническими проявлениями этого осложнения явились усиление болей стенокардического характера, клинико-инструментальные признаки тяжелой ЛАГ, явления коллапса.
В нашем наблюдении явления коллапса не регистрировались. Наоборот, отмечалось повышение уровня АД. Диагноз разрыва аневризмы при жизни установлен не был.
Кровохарканье и легочное кровотечение. Среди болезней сердечно-сосудистой системы причиной кровохарканья и легочного кровотечения наиболее часто являются заболевания, сопровождающиеся повышением давления в системе МКК (прекапиллярная и посткапиллярная ЛГ, пороки развития сосудов легких, васкулиты в системе МКК), а также тромбоцитопения, нарушения коагуляции.
Источником кровотечения у больных СЭ являются сосуды системы ЛА, бронхиальные сосуды или анастомозы между системой большого и малого кругов кровообращения либо между артериальными и венозными сосудами МКК.
У пациентов с ВПС и СЭ кровохарканье и легочное кровотечение, по данным литературы, встречаются в 10-20% случаев. При этом речь идет в основном о кровохарканье. Легочное кровотечение встретилось в нашей практике у трех больных. У одного из них оно привело к летальному исходу.
Следует обратить внимание на две самые частые причины кровохарканья у этих пациентов:
1. Разрывы мелких склерозированных сосудов, артерио-артериальных, артерио-венозных анастомозов.
2. Развитие инфарктов легких по причине тромбоза in situ вследствие склероза легочных сосудов, ТЭЛА мелких ветвей ЛА, нарушения свертывающих свойств крови у больных СЭ, замедления кровотока.
Лечебная тактика при этих состояниях различна. В случае обильного легочного кровотечения с угрозой развития анемии, расстройств гемодинамики, показана АКГ с эмболизацией бронхиальных артерий.
Тромбоз в системе ЛА. Условиями для развития тромбозов у больных СЭ являются склеротические изменения сосудов легких с глубокими изменениями их эндотелиальной функции, замедление тока крови по легочным сосудам, сгущение крови, выраженная гипоксия, дисфункция желудочков, расширение легочных стволов. В ряде случаев речь может идти о тромбоэмболии, особенно у лиц с выраженной правожелудочковой недостаточностью. В зависимости от калибра сосудов легких, где образуется тромб, или величины эмбола инфаркт легкого может не развиваться. В наших наблюдениях данное заболевание было диагностировано у четырех больных.
Классические проявления инфаркта легкого — боль в груди при глубоком вдохе и кашле, кашель, кровохарканье, треугольная тень в легких при рентгенологическом исследовании — не являются частыми симптомами. Чаще клиническими проявлениями тромбоза сосудов были усиление одышки и цианоза, боли в области сердца, нарушения ритма и проводимости. Физикальные симптомы скудны. Шум трения плевры выслушивается редко. Рентгенологически возможно обнаружить затенение или уменьшение одного из сегментов, приблизительно в 1/3 случаев на стороне поражения отмечается более высокое стояние диафрагмы. Если инфаркт охватывает только один сегмент легкого, он имеет вид гомогенного затенения треугольной формы. Основание этого треугольника обращено к висцеральной плевре, а верхушка — к воротам легкого. Иногда инфаркт легкого проявляется в виде линейной горизонтальной тени, расположенной на 1-3 см выше диафрагмы. Подтвердить данный диагноз можно методом сканирования легких с применением микроагрегатов альбумина, меченных І‑131, Cr‑51 или Тс‑99m. Подтверждению диагноза способствует также проведение спиральной КТ (СКТ). Золотым стандартом диагностирования ТЭЛА является вентрикулография с ангиографией сосудов легких.
Относительная недостаточность клапанов ЛА была зарегистрирована нами в 23% случаев. По данным других авторов, она имеет место у 5-10% больных ВПС.
Патогенез относительной недостаточности клапана ЛА связан со значительным и стойким повышением АД в ЛА, развитием атеросклероза в основном стволе и ветвях ЛА, что приводит к снижению эластичности стенки сосуда, расширению клапанного кольца ЛА. Развитию данного осложнения способствует и аневризма ЛА.
Клинически осложнение проявляется протодиастолическим шумом Грехема Стилла, иногда сопровождающимся диастолическим дрожанием. Шум выслушивается в ограниченной области, лучше всего — в III-IV межреберных промежутках, на некотором расстоянии от грудины. Он не настолько громкий, как шум, вызываемый недостаточностью аортальных клапанов (НАК), и отличается меньшей проводимостью. Возникает необходимость дифференциальной диагностики с шумом, обусловленным НАК (имеет место в некоторых случаях сочетание с СЭ, особенно при ДМЖП с НАК), а также диастолическим компонентом систоло-диастолического шума при открытом артериальном протоке (ОАП). В отличие от шума при НАК отсутствуют проведение шума к верхушке сердца и признаки на периферических артериях (быстрый, высокий пульс, шум Дюрозье). При ОАП это непрерывный систоло-диастолический шум («шум туннеля»). Диагноз подтверждается посредством ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ.
Парез голосовой связки. Осиплость голоса, вызванная параличем левой голосовой связки вследствие сдавления левого возвратного нерва, встретилась нами среди больных ВПС и СЭ в 14% случаев. В литературе данный синдром носит имя Ортнера.
Впервые изменение голоса до его полной потери было описано при митральном пороке. Л. Вакез обнаружил 116 таких случаев до 1921 года. Фарти и Галонен, В. Йонаш описывают единичные наблюдения пареза голосовой связки у больных с митральными пороками на значительном материале. Возникновение нарушений голоса при митральном пороке объяснялось давлением ЛП на возвратный нерв. Однако было обращено внимание, что появление охриплости при митральном стенозе (МС) возможно и без значительного увеличения ЛП. В действительности давление на нерв увеличенным ЛП является практически невозможным. В настоящее время принято считать, что причиной паралича левого возвратного нерва при МС может быть давление, оказываемое расширенной ЛА с повышением в ней давления.
Следует отметить, что иногда возникают сложности при дифференциальной диагностике причин изменения голоса, если данный симптом резко выражен и больные придают ему большее значение, чем одышке. В нашей практике встречались пациенты с СЭ, которые безуспешно длительно наблюдались у отоларингологов.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана (НТК). Минимальная НТК, обнаруживаемая при допплер-ЭхоКГ, является вариантом нормы. Клинически выраженная НТК обнаруживается более чем у 1/3 больных СЭ (34,5%).
Патогенез осложнения связан с дилатацией ПЖ вследствие его постоянной систолической перегрузки у пациентов с СЭ, а у пациентов с ДМПП — и вследствие предшествующей диастолической перегрузки, обусловленной особенностями гемодинамики порока. Развитие относительной НТК, как правило, свидетельствует о декомпенсации ПЖ.
Клинически при осмотре у больного обнаруживается пульсация шейных вен, синхронная с желудочковой систолой («положительный венный пульс»). Аускультативно характерен систолический шум у основания грудины. Вследствие значительного расширения ПЖ у этих больных локализация шума смещена влево, а иногда определяется в области левого соска, что приводит к необходимости дифференциации с систолическим шумом митральной недостаточности: шум недостаточности митрального клапана проводится в подмышечную впадину; шум трехстворчатого клапана усиливается на вдохе — симптом Риверо-Корвальо. Рентгенологически обнаруживается увеличение сердечной тени вправо. Диагноз подтверждается посредством допплер-ЭхоКГ.
При развитии относительной НТК в ряде случаев отмечается снижение СДЛА. Этот феномен объясняет снижение ЛАГ при СЭ и уменьшение право-левого сброса крови у ряда больных в процессе наблюдения, что не должно рассматриваться как положительный симптом.
Нарушение ритма и проводимости. Для СЭ у пациентов с ОАП и ДМЖП характерно сохранение синусового ритма. У пациентов с ДМПП согласно данным литературы ФП встречается в 25% случаев. На нашем материале мы наблюдали ФП у 27% больных ДМПП. Полная блокада правой ножки пучка Гиса отмечена у 27,2% больных, неполная — у 67,2%, миграция водителя ритма наблюдалась у отдельных пациентов, СА-, АВ-блокада 1 и 2 степени — в единичных случаях. Все эти изменения не отражались на состоянии пациентов и не требовали специфического лечения, за исключением ФП.
Сердечная недостаточность. СН — основная причина смерти больных СЭ. Особенностью СН у больных СЭ является довольно позднее ее развитие в условиях резкой перегрузки ПЖ.
СН при СЭ развивается как первично правожелудочковая. Признаком правожелудочковой недостаточности является повышение центрального венозного давления. В связи с этим основные клинические признаки СН, кроме одышки, — набухание шейных вен, увеличение печени, отеки, асцит. У больных не регистрируются приступы ночной одышки, удушья, отек легких в связи с прекапиллярным характером ЛГ. Такие симптомы, как цианоз, снижение уровня насыщения крови О2 у данной категории больных являются признаками шунтирования венозной крови в артериальное русло, а не проявлением застойной СН.
Нарушения гемостаза. У больных СЭ описываются многочисленные нарушения гемостаза, включая тромбоцитопению, увеличение времени кровотечения, протромбинового времени, парциального (частичного) тромбопластинового времени, дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания, повышение вязкости крови и патологию фибринолиза. Поскольку геморрагии, связанные с нарушениями гемостаза у больных СЭ, как правило, носят нетяжелый характер и локализуются преимущественно на слизистых оболочках, угрозы для жизни они не представляют и требуют симптоматической терапии.
Симптомы гипервязкости крови у пациентов с СЭ появляются обычно при уровне гематокрита ≥65%. Следствиями повышения вязкости крови являются головная боль, слабость, головокружение, утомляемость, шум в ушах, нарушение зрения, парестезии, боль в мышцах.
Ведущими механизмами внутрисосудистых осложнений у этих пациентов называют гемоконцентрацию, высокую динамическую вязкость крови, появление агрегатов эритроцитов и тромбоцитов в микрососудах легких.
Нами изучены состояния плазменного, тромбоцитарного и эритроцитарного гемостаза у 55 больных СЭ. Как правило, обнаруженные изменения венозного гемостаза свидетельствовали о наличии хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) в разных стадиях, преимущественно в III (гипокоагуляционной) стадии. Существенные изменения эритроцитарного звена гемостаза не выявлены. Об изменениях тромбоцитарного гемостаза у больных СЭ свидетельствовало уменьшение количества тромбоцитов в венозной крови за счет коагулопатии потребления с одновременным повышением их адгезивности и антигепариновой активности.
Гипертрофическая остеоартропатия. Артралгии являются частым симптомом у больных СЭ и нередко манифестируют появление гипертрофической остеоартропатии. Синдром характеризуется избыточной пролиферацией кожи и костной ткани конечностей. Это проявляется в изменениях пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и периостите пястных, плюсневых и длинных костей предплечий и ног. Слабо выраженная или умеренная артралгия коленных и локтевых суставов часто сопровождается синовиальным выпотом. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» зависят от длительности заболевания и сочетаются с эритроцитозом и цианозом.
Подагра. Гиперурикемия обнаруживается у больных СЭ с уровнем гематокрита >65% и эритроцитозом. Заболевание характерно для ВПС «синего» типа, что связано с повышением продукции и снижением почечного клиренса мочевой кислоты. Выраженные клинические проявления подагры в виде острого подагрического артрита и мочекаменной болезни встречаются редко, хотя артралгии наблюдаются часто и обусловлены они гипертрофической остеоартропатией. В нашей практике больные СЭ с острым приступом подагры встречены не были.
Холелитиаз. Пациенты с СЭ и эритроцитозом имеют повышенный риск развития кальций-билирубинатных желчных камней и холецистита из-за повышенной концентрации неконъюгированного билирубина в желчном секрете как следствия большой эритроцитарной массы. Хирургическое лечение таким больным показано только при остром холецистите.
Почечная дисфункция. Более чем у 1/3 взрослых с СЭ имеют место случаи гломерулопатий — протеинурия, повышение концентрации сывороточного креатинина, патология анализов мочи (гематурия, неинфекционная лейкоцитурия, цилиндрурия). Могут наблюдаться снижение почечного кровотока и уровня почечной фильтрации, азотемия, патология секреции мочевой кислоты и нефротический синдром. Частота почечной патологии увеличивается с развитием и длительностью цианоза и сопутствующей ему эритроцитемии.
Концентрация сывороточного креатинина может адекватно не отражать почечной дисфункции у больных СЭ. Оценка его уровня должна учитываться при назначении лекарственных средств, которые могут повлиять на функцию почек, например нестероидных противовоспалительных препаратов, или при проведении диагностических исследований с применением контрастных веществ.
Инфекционный эндокардит. Абсцесс головного мозга (АГМ). У пациентов с СЭ за счет эритроцитоза, являющегося реакцией костного мозга на хроническую гипоксию, возможны цереброваскулярные осложнения. Известно, что у больных с ВПС и АГМ почти всегда наблюдаются полицитемия, повышенная вязкость крови, замедление кровотока, которые обусловливают тромбообразование в сосудах и ишемию мозга. Это является не менее важным фактором при возникновении АГМ, чем наличие самих бактерий, что согласуется с данными других исследователей. Клиническая симптоматика при АГМ неспецифична. Чаще всего отмечают классическую триаду: лихорадка (регистрируется в 50% случаев), головная боль (70%), очаговые неврологические нарушения.
Нами АГМ встречен у 4 пациентов с СЭ из 55. Во всех случаях он был диагностирован и успешно оперирован. Больные живы, наблюдение за ними продолжается.
Дифференциальная диагностика при СЭ
Так как при ВПС в стадии СЭ клиническую картину и прогноз обуславливает ЛАГ, дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися данным синдромом. ЛГ наблюдается более чем при 100 заболеваниях внутренних органов. В зависимости от локализации первичного повышения давления различают прекапиллярную (артериальную) и посткапиллярную (венозную) ЛГ.
Наиболее частыми причинами хронической прекапиллярной ЛГ являются поражение артериальных сосудов легких, группа заболеваний, выделенных по классификации как ЛАГ.
Необходимость дифференциальной диагностики СЭ с вышеуказанными заболеваниями возникает особенно часто в случае отсутствия шумов в области сердца при выслушивании из-за выравнивания давления в желудочках при ДМЖП и ОАП, из-за более позднего развития СЭ и более частого возникновения ФП при ДМПП, а также в случае длительного отсутствия выраженного диффузного цианоза и симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол».
ИЛАГ — заболевание невыясненной этиологии, проявляющееся повышением давления в ЛА и приводящее к изолированным изменениям сосудов легких и повышением ЛСС с гипертрофией ПЖ при отсутствии какой-либо врожденной или приобретенной патологии сердца или заболеваний легких. Клинические признаки общие с таковыми у больных ВПС и СЭ, так как обе эти формы относятся к группе прекапиллярной ЛГ. Из особенностей следует отметить, что признаки гипертрофии ПЖ при ИЛАГ резко выражены, преобладают над дилатацией. Длительный период времени сохраняется близкое к норме насыщение крови кислородом (SaO2) в отличие от СЭ, при котором всегда снижена сатурация, особенно после физической нагрузки вследствие увеличения сброса крови справа налево. В связи с постоянным сбросом венозной крови из правых отделов сердца или ЛА (при ОАП) у больных СЭ постоянными клиническими признаками являются диффузный цианоз и «барабанные палочки», что нехарактерно для ИЛАГ. ФП также редко наблюдается при ИЛАГ, но встречается в около 25% случаев при СЭ и ДМПП. ИЛАГ характерна для юношеского и молодого возраста, больные СЭ встречаются в зрелом и даже пожилом возрасте в связи с более благоприятным прогнозом для жизни по сравнению и ИЛАГ. Диагностика ИЛАГ основывается на последовательном исключении других, более распространенных причин со схожей клинической симптоматикой. Для скрининга, кроме стандартного комплексного обследования, необходимо оценить давление в ЛА посредством ЭхоКГ. ЭхоКГ, в том числе допплер-ЭхоКГ, выявляет дилатацию правых отделов сердца, гипертрофию ПЖ, отсутствие патологических сообщений.
Хроническая тромбоэмболическая ЛГ (ТЭЛГ). Диагностирование ТЭЛГ является трудным в связи с постепенным началом заболевания и отсутствием классических признаков ТЭЛА (речь идет о ТЭЛА мелких ветвей ЛА, в том числе рецидивирующей). В отличие от СЭ заболевание развивается чаще у лиц среднего и пожилого возраста. При сборе анамнеза важно выявить факторы, предрасполагающие к развитию тромбоэмболической болезни: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гинекологические или урологические операции, иммобилизация (даже кратковременная), онкологические заболевания, ФП, застойная СН. В клинической картине можно выделить синдром так называемых малых признаков ТЭЛА (S.K. Pingleton et al., 1993). Он включает скудные, неспецифические проявления, которые позволяют заподозрить это заболевание и провести целенаправленное обследование у лиц с факторами риска. К ним относятся:
• необъяснимая одышка, тахикардия или другие признаки ухудшения течения хронического заболевания сердца или легких;
• необъяснимый субфебрилитет, не уступающий антибиотикотерапии;
• рецидивирующая пневмония то в одном, то в другом сегменте легких;
• сухой или экссудативный плеврит;
• пароксизмы ФП;
• «малые» неврологические симптомы — головокружение, обморок, тошнота, рвота;
• чувство тревоги и сдавление в груди.
Распознавание ТЭЛА в таких случаях облегчается при наличии признаков флеботромбоза, которые, однако, даже при целенаправленном осмотре отсутствуют примерно у половины больных.
Значительно реже развивается клиника повторных инфарктов легких — боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе, кровохарканье, кашель, повышение температуры тела, иктеричность кожных покровов, физикальные признаки легочного инфильтрата (притупление перкуторного тона, крепитация), шум трения плевры. Тромбоэмболическая природа ЛГ становится вероятной, если имеются следующие признаки:
• временная связь возникновения ЛГ с вышеуказанными факторами риска ТЭЛА;
• появление одышки и цианоза в начале болезни;
• прогрессирующая, резистентная к терапии правожелудочковая недостаточность;
• артериальная гипоксемия;
• гиперкоагуляция.
Диагноз подтверждается посредством ЭхоКГ, радионуклидного исследования, СКТ и ангиопульмонографии, которая является золотым стандартом диагностики рецидивирующей ТЭЛА.
ЛАГ, ассоциированная с поражением органов дыхания. Одним из ранних проявлений ЛАГ, ассоциированной с поражением дыхательной системы (хроническое обструктивное заболевание легких — ХОЗЛ, интерстициальные заболевания легких), является развитие легочной недостаточности: обструктивной ее формы при ХОЗЛ, рестириктивной — при поражении паренхимы легких. Клиническая картина ЛАГ при ХОЗЛ состоит из трех групп симптомов: основного бронхолегочного заболевания, легочной недостаточности и ЛАГ. В анамнезе выявляется длительно протекающая бронхолегочная патология (чаще всего у многолетних курильщиков). Характерна одышка экспираторного характера, не уменьшающаяся в положении сидя. Беспокоят кашель различного характера, периодическое повышение температуры тела. При объективном обследовании — бочкообразная грудная клетка, уменьшение дыхательной экскурсии легких, хрипы, в том числе свистящие. Особенностью ЛГ при ХОЗЛ является ее слабая выраженность (СДЛА редко превышает 40-45 мм рт. ст.). Изменения со стороны функции внешнего дыхания постоянны. Характерны изменения показателей, указывающих на нарушение бронхиальной проходимости (OFV1, проба Тиффно, форсированная жизненная емкость легких). Напряжение кислорода в крови значительно снижено, так же, как и насыщение крови О2. Гипоксемия не корригируется при вдыхании 100% кислорода. Развивается полицитемия.
Выявить ЛГ у больных ХОЗЛ более надежно помогает ЭхоКГ, позволяющая обнаружить дилатацию полостей ПЖ и ПП, увеличение толщины стенки ПЖ, определить давление в ЛА. Однако при ХОЗЛ не всегда удается провести качественное ЭхоКГ-исследование. Наиболее точным методом выявления гипертрофии и дилатации ПЖ в данном случае является сцинтиграфия миокарда с 201Тс, нуклидная правосторонняя вентрикулография, катетеризация правых отделов сердца.
При деформации грудной клетки, которая может сопровождать ВПС, в том числе и при СЭ, возникает необходимость дифференцировать СЭ с заболеваниями, ограничивающими движение грудной клетки, — кифоз, кифосколиоз, болезнь Бехтерева и др. Установлена прямая зависимость степени ЛГ от тяжести и давности деформации грудной клетки. Клинические симптомы ЛГ нарастают по мере прогрессирования основного заболевания — усиливается одышка, нарастает цианоз. Легочные объемы (жизненная и общая емкость легких) уменьшены. Диагноз подтверждается анамнезом, осмотром и рентгенологическим исследованием грудной клетки, наличием признаков легочной недостаточности преимущественно по рестриктивному типу.
При Пиквикском синдроме больные жалуются на одышку, сонливость, повышенный аппетит, иногда жажду, избыточную массу тела, адинамию. При осмотре отмечаются ожирение, цианоз. Легочная недостаточность обусловлена не только уменьшением объема грудной клетки, но и центральными нарушениями регуляции дыхания. Наиболее часто снижается минутный объем дыхания, уменьшается жизненная и общая емкость легких, нарушается ритм дыхания, чаще по типу Чейна-Стокса с периодами апноэ. При исследовании газов крови обнаруживается гипоксемия, повышенное напряжение СО2. Наблюдаются эритроцитоз, замедление СОЭ. Методами подтверждения наличия, установления степени ЛГ, отсутствия патологических шунтов являются ЭхоКГ, сцинтиграфия, КТ.
ВПС «синего» типа — это пороки сердца с обедненным легочным кровотоком (стеноз ЛА, тетрада, пентада Фалло). Общими с СЭ признаками являются цианоз, одышка, наличие симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол», клинических и ЭКГ-признаков гипертрофии правых отделов сердца. При дифференциальной диагностике учитывают характерные для «синей» тетрады гипоксические и цианотические приступы, которые проявляются резкой одышкой, усугублением цианоза, иногда — обмороками и судорогами. Эти приступы можно предотвратить присаживанием на корточки или переходом в коленно-локтевое положение, чем и пользуются больные. В анамнезе отмечается цианоз с раннего детства (3-6 мес), чего не наблюдается при СЭ. Важным для дифференциальной диагностики с СЭ являются ослабление (а не усиление, характерное для СЭ) ІІ тона над ЛА. Рентгенологически вместо выбухания ствола ЛА и расширения ее ветвей определяется вогнутость в области легочного ствола, и сердце имеет характерную конфигурацию в виде «деревянного башмачка». Легочный сосудистый рисунок обеднен или не изменен. При двухмерной ЭхоКГ с допплеровским исследованием диагностируются анатомические признаки порока, что подтверждается ангиовентрикулографией.
Системные васкулиты с поражением ЛА
Неспецифический аортоартериит (НАА, болезнь Такаясу) — гранулематозное воспаление, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ветвей, сопровождающееся их стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов. Описан неспецифический артериит ЛА — форма Lupi-Herrera. Заболевание редкое, встречается преимущественно у молодых женщин. При такой локализации клиническая картина напоминает ЛАГ с характерными для нее клиническими симптомами (боль в грудной клетке, одышка, ЛГ, признаки перегрузки правых отделов сердца). Клинические проявления НАА делятся на 2 группы: 1) неспецифические симптомы системного воспаления; 2) синдромы, основой которых являются нарушение кровоснабжения различных органов и систем, особенно конечностей, а также развитие ЛАГ при поражении ЛА.
Узелковый полиартериит с поражением ЛА — наиболее известная форма системного артериита. На основании преимущественной топографии процесса выделяется ряд синдромов: кардиоваскулярный с наиболее частым поражением коронарных сосудов; абдоминальный; почечный; легочный. Описаны случаи, когда заболевание начиналось с легочной симптоматики: одышки, кровохарканья, симптомов ЛГ. Для заболевания характерны лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия, снижение массы тела, тахикардия, мышечные и суставные боли. Совокупность этих явлений в различной комбинации создает фон, на котором выявляются симптомы легочной патологии.
Системная склеродермия (ССД). Необходимо помнить о возможности развития синдрома ЛГ у больных другими системными заболеваниями, в первую очередь ССД. Поражение легких при ССД развивается на ранней и поздней стадиях болезни и характеризуется клинико-рентгенологической симптоматикой базального, а затем и диффузного пневмофиброза, при котором в патологический процесс вовлекаются все структуры легкого — сосуды, паренхима, плевра. Особенностью пневмофиброза при ССД является раннее поражение сосудов с развитием симптоматики ЛГ и нагрузки на правые отделы сердца. При объективном обследовании обращают на себя внимания признаки, характерные для ССД, — отек и утолщение кожи лица, затруднения при открытии рта, эрозивно-некротические изменения кожи нижних и верхних конечностей, изменения суставов кистей — деформация суставов, остеолиз фаланг, пигментация и депигментация участков кожи, атрофия и индуративный отек. Диагноз ЛАГ, ассоциированной с ССД, ставится на основании жалоб на прогрессирующую одышку, постоянное сердцебиение, боли в области сердца, отечность нижних конечностей, а также ЭКГ-данных, свидетельствующих о выраженной гипертрофии правых отделов сердца с систолической перегрузкой ПЖ, и ЭхоКГ-показателей, в том числе высокого СДЛА, значительного расширения правых отделов сердца, парадоксального движения МЖП, относительной НТК, уменьшения полости ЛЖ.
Посткапиллярная (венозная) ЛГ имеет место при клапанных поражениях и левожелудочковой недостаточности любой этиологии.
ЛГ при заболеваниях левых отделов сердца
Посткапиллярная форма ЛГ является наиболее распространенной и отмечается в 95% случаев всех заболеваний, сопровождающихся ЛГ. К ним относятся заболевания, сопровождающиеся систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ, а также болезни клапанов сердца. Дифференциально-диагностические трудности возможны при заболеваниях, сопровождающихся СН. ЛГ, связанная с заболеваниями левых отделов сердца (СДЛА >35 мм рт. ст), наблюдается:
• у всех пациентов с СН — 79%;
• при СН с сохраненной ФВ — 50-80%;
• при СН со сниженной ФВ — 16-63%;
• у пациентов с артериальной гипертензией и сохраненной ФВ — 83%;
• у пациентов с заболеваниями митрального клапана — 73%;
• у пациентов с аортальным стенозом — 30-50%.
В анамнезе можно обнаружить заболевания ЛЖ (инфаркт миокарда, кардиомиопатия), наличие факторов риска, связанных с заболеваниями левых отделов сердца, — пожилой возраст, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия. При объективном обследовании характерными являются сочетание одышки с наличием застойных хрипов в легких, состояние ортопноэ или пароксизмальной ночной одышки.
Левожелудочковая недостаточность, обусловленная ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, недостаточностью митрального клапана, аортальными пороками, характеризуется признаками дилатации и, в большинстве случаев, гипертрофией ЛЖ. По данным ЭКГ обнаруживаются патологический зубец Q, увеличение ЛП, блокада левой ножки пучка Гиса, ФП, ишемия миокарда во время нагрузочных проб. При ЭхоКГ и катетеризации сердца выявляются изменения, характерные для систолической дисфункции (снижение ФВ до >40%), или диастолическая дисфункция ЛЖ, гипертрофия и/или дилатация, повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ, ЛП и легочных капиллярах. Большое значение, кроме стандартных методов обследования, имеет определение уровня мозгового натрийуретического гормона (отмечается его повышение). Решающее значение для диагноза имеет катетеризация правых отделов сердца и ЛА: в зависимости от величины транспульмонального градиента (ГТД = среднее давление в ЛА - давление заклинивания) диагностируется посткапиллярная (пассивная) ЛГ (при ГТД <12 мм рт. ст.) или реактивная ЛГ (при ГТД >12 мм рт. ст.).
Эритремия. Иногда больных СЭ направляют к гематологу для исключения эритремии в связи с обнаружением в анализах периферической крови повышения показателей красной крови (эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, гематокрита). Для эритремии имеет значение нормальное насыщение артериальной крови кислородом (в отличие от СЭ). Большую роль играет выявление спленомегалии. Также имеет значение, наряду с эритроцитозом, увеличение массы циркулирующих эритроцитов.
Трансбиопсия подвздошной кости позволяет разрешить диагностические сомнения в подавляющем большинстве случаев. При вторичном эритроцитозе, что имеет место при СЭ, костный мозг обычно или не изменен, или гиперплазирован один эритроидный росток.
Лечение больных с ВПС и СЭ
Наличие анатомических дефектов развития сердца позволяет рассматривать ВПС как «хирургическую» патологию. Хирургическая коррекция ВПС у больных СЭ могла бы вызывать разгрузку ПЖ, который работает в условиях высокого общелегочного сопротивления и ЛАГ. Однако закрытие шунта при СЭ быстро приводит к правожелудочковой недостаточности и смерти больных.
В последние годы в качестве хирургического метода лечения предложена трансплантация сердца и легкого. В мире существует 369 центров, которые проводят трансплантацию сердца, легких, комплекса «сердце-легкие», из них 130 — в США, 25 — в Германии, 9 — в Испании, 8 — в Австралии. Выполнено более 50 тысяч трансплантаций. Так, в Немецком кардиологическом центре в Берлине с 1986 по 2010 год проведено 1680 пересадок сердца, 390 пересадок легких и 99 — комплекса «сердце-легкие». В России с 2006 по 2010 год проведено 199 трансплантаций в 8 центрах. К настоящему времени улучшились результаты операций и прогноз. Национальная служба здравоохранения Великобритании заявляет, что выживаемость пациентов составляет сейчас около 85% через год после трансплантации комплекса «сердца-легкие» и 45% – через 5 лет. По данным реестра за 2002 год, 5- и 10-летняя выживаемость после трансплантации комплекса «сердце-легкие» составляет 44 и 25% соответственно. Считается, что трансплантация комплекса «сердце-легкие» для больных СЭ является операцией выбора. Однако выживаемость пациентов с СЭ, которым не была проведена пересадка (37 больных), согласно данным W.E. Hopkins и соавт. составляла 97% в течение 1 года, 89% — в течение 2 лет и 77% — в течение 3 лет, то есть на ближайшие 3 года даже при естественном течении жизненный прогноз оказывается благоприятным.
Таким образом, имеется недостаточно данных, чтобы широко использовать указанный метод лечения. Кроме прочего, это связано, как и при всякой трансплантации, с недостатком доноров, необходимостью проведения иммуносупрессивной терапии, высокой стоимостью лечения. Ограниченные успехи трансплантации и хорошая выживаемость среди пациентов, получавших медикаментозное лечение, обязывают к тщательному отбору пациентов для трансплантации и разработке медикаментозной терапии.
Цель медикаментозного лечения больных ВПС и СЭ заключается в уменьшении выраженности симптомов, замедлении прогрессирования заболевания, улучшении качества жизни и увеличении ее продолжительности. Рекомендации, разработанные для лечения пациентов с СЭ, основаны на данных рандомизированных клинических исследований больных ИЛAГ, однако в некоторых из них принимали участие и больные СЭ. Хотя клиническое течение ИЛАГ и ЛАГ, связанной с ВПС, отличаются, схожесть их гистопатологической картины предполагает общий подход к лечению. Оно направлено на три основных патофизиологических механизма, характерных для ЛГ прекапиллярного генеза, — вазоконстрикцию, пролиферацию (ремоделирование сосудов) и тромбозы.
Антагонисты кальция вызывают легочно-сосудистую и системную вазодилатацию. Согласно современным рекомендациям (2004) антагонисты кальция не должны назначаться до выполнения острой пробы с вазодилататором. В ответ на применение антагонистов кальция у больных СЭ может развиться системная гипотония и в связи с этим может увеличиться право-левый сброс, что может привести к синкопе. Долгосрочные гемодинамические эффекты пролонгированных антагонистов кальция при лечении взрослых с СЭ неизвестны.
Простагландины имеют антипролиферативные и цитопротекторные свойства. Важным механизмом их действия является ремодуляция сосудистой стенки с уменьшением повреждения эндотелия и профилактики гиперкоагуляции. Препараты нашли применение при ИЛАГ. О положительном эффекте простагландинов есть данные и у больных СЭ. Однако указывается на проблемы с внутривенным введением простациклина и токсичность этого препарата.
В клинической практике применяются также аналоги простациклина — эпопростенол и илопрост. У 15 детей с СЭ, находившихся на ингаляциях илопроста на протяжении 12 мес, было выявлено улучшение гемодинамических показателей в правых отделах сердца, улучшились результаты теста с шестиминутной ходьбой. Илопрост был рекомендован для лечения ЛАГ и СЭ в Европе.
Новым направлением в лечении ЛАГ при ВПС и других заболеваниях, сопровождающихся ЛАГ, является применение антагонистов рецепторов эндотелина. Поиск антагонистов эндотелиновых рецепторов увенчался синтезом таких препаратов, как бозентан и ситаксетан. Бозентан является пероральным активным антагонистом эндотелиновых рецепторов. Он доказал свою эффективность для прекапиллярной ЛГ при I-IV функциональных классах (ФК) в ходе рандомизированных клинических испытаний. Бозентан улучшает легочную гемодинамику, результат теста шестиминутной ходьбы, отдаляет время клинического ухудшения. Доказан положительный эффект лечения бозентаном больных СЭ, в связи с чем он рекомендован для лечения больных СЭ III ФК в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (класс рекомендаций I, уровень доказательности B).
Силденафил — мощный селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы‑5 (ФДЭ‑5), который увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках легочных сосудов, вызывая их дилатацию. Опыт применения силденафила у взрослых с ВПС очень ограничен: в исследовании с участием 14 пациентов с ЛAГ только 5 имели ВПС. Эти и другие исследования дали основания для длительной терапии больных ЛАГ и больных СЭ, в том числе и для комбинированной терапии.
Учитывая известные нарушения в свертывающей системе крови из-за выраженного склероза сосудов легких, дисфункции эндотелия с выработкой протромботических факторов, замедление тока крови в легких, гипоксию, а также принимая во внимание частоту тромбозов сосудов легких в клинике, в качестве патогенетической терапии предложено назначение антитромбоцитарных препаратов, подвергающееся, впрочем, сомнению, ведь на сегодняшний день нет стандартизированных подходов к назначению указанных препаратов. Профилактика тромбоэмболических осложнений при помощи ацетилсалициловой кислоты считается неэффективной. Антикоагулянты рекомендуются только при ФП.
Так как у большинства больных СЭ развивается эритроцитоз ввиду хронической гипоксии и компенсаторного повышения гемопоэза, существует мнение о целесообразности проведения систематических кровопусканий для профилактики тромбозов. Однако в настоящее время считается, что рутинное кровопускание приводит к риску ухудшения доставки кислорода к тканям и таким образом увеличивает риск инсульта. Одновременно развиваются дефицит железа и микросфероцитоз, которые увеличивают вязкость крови. Поэтому рекомендуется проводить кровопускания только при клинических симптомах гипервязкости, развивающихся при уровне гемоглобина >200 г/л или гематокрита >65% и проявляющихся головной болью, утомляемостью, снижением концентрации внимания. При кровопускании необходимо временное изоволюмическое заместительное переливание жидкости (5% глюкоза, физиологический раствор и т.д.).
Патогенетически обоснованным является назначение оксигенотерапии. Имеются данные исследования с участием 23 взрослых с СЭ, которым постоянно проводилась кислородотерапия в ночное время в течение 2 лет (Saudo-Val et al., 2001): снижения давления в ЛА не наблюдалось, и результаты выживаемости не улучшились. Однако считается, что домашняя кислородотерапия улучшает выживаемость и симптоматику болезни, используется на эмпирической основе. Кислородотерапия полезна в случае улучшения SaO2 на ее фоне.
Эффективность сердечных гликозидов при лечении ЛАГ, в том числе у больных СЭ, не доказана. Из-за риска аритмогенного действия дигоксин применяется только в случае декомпенсированной правожелудочковой недостаточности. Более того, гипоксемия и гипокалиемия на фоне диуретической терапии увеличивают риск гликозидной интоксикации.
В качестве общих принципов ведения пациентов с СЭ можно отметить следующие:
• ограничение физических нагрузок, особенно связанных с поднятием тяжестей;
• исключение дегидратации, например длительного пребывания на солнце, в жарком климате;
• избегание пребывания в высокогорной местности ввиду усиления гипоксии, опасности синкопальных состояний;
• необходимость контрацепции. При этом исключается пероральная контрацепция, содержащая эстрогены как потенцирующие тромбоэмболии;
• избегание беременности, так как известно, что материнская смертность у этих женщин составляет 30-50%;
• соблюдение безопасности во время воздушных путешествий, избегание длительного пребывания в одной позе;
• учитывание опасности при проведении катетеризации сердца, ангиографии из-за опасности легочно-гипертонического криза, нарушений ритма и смерти;
• проведение ежегодной противогриппозной иммунизации пациентам.
Таким образом, следует подчеркнуть, что научно разработанная и стандартизированная терапия данного заболевания в настоящее время отсутствует. Рандомизированные исследования в этой области продолжаются. По предварительным данным, рациональным и полезным является использование антагонистов эндотелина. Для предотвращения осложнений (СН, тромбозы и др.) целевыми направлениями являются назначение антикоагулянтов, оксигенотерапии в ночное время, хроническая терапия простациклином, оксидом азота, трансплантация комплекса «сердце-легкие».
Больных СЭ необходимо наблюдать в течение всей жизни с подбором соответствующей терапии по мере течения заболевания и осложнений. Поскольку существует корреляция между толерантностью к физической нагрузке и выраженностью ЛАГ, в качестве контроля может использоваться нагрузочный тест, например с шестиминутной ходьбой.
Жизненный прогноз при ВПС и СЭ
Большинство исследователей считают, что у больных с ВПС в фазе СЭ с момента развития цианоза до смерти проходит не более 10 лет. В то же время описывается целый ряд больных с ВПС и СЭ, которые живут до ≥40 лет с право-левым шунтом более чем 20-летней давности. В этом плане представляет интерес исследование S. Саnne и соавт. (1991), в ходе которого изучались 62 больных СЭ, наблюдающиеся одним и тем же кардиологом. Средний период наблюдения составил 16 лет, а у 22 пациентов — более 20 лет. Показано, что половина пациентов прожила более 30 лет. Сопоставление данных прогноза жизни больных ИЛАГ и СЭ при одинаковых цифрах давления в ЛА и длительности заболевания свидетельствует о значительно лучшем прогнозе при ВПС с СЭ. Выживаемость до возраста 50, 60 лет составила 77 и 54% соответственно.
Профилактика развития СЭ у больных ВПС
Единственным методом предупреждения СЭ у больных с ВПС и увеличенным кровотоком является хирургическая коррекция порока, которая должна проводиться как можно раньше. В настоящее время она проводится в младенческом возрасте (исключая больных ДМПП), при котором операция может проводиться позже (более позднее развитие СЭ). При своевременной коррекции порока достигается нормализация гемодинамики и практическое выздоровление детей. С развитием ЛАГ резко возрастает операционная смертность и значительно ухудшаются отдаленные результаты лечения.