Опыт успешного лечения псориатического артрита этодолаком и метотрексатом с длительностью ремиссии более 10 лет

Статья в формате PDF.

По материалам научно-практической конференции «Прогнозирование и предупреждение осложнений течения и фармакотерапии ревматических заболеваний» (20-21 октября, г. Киев)

Псориатический артрит (ПА) – сложное для диагностики и лечения заболевание, требующее мультидисциплинарного подхода, участия пациента в выборе терапии и иногда новых нестандартных решений. Проблемам, связанным с ведением больных ПА, в ходе конференции было уделено значительное внимание.

Ведущий специалист отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, док­тор медицинских наук, профессор Галина ­Александровна ­Проценко представила интересный клинический случай, который демонстрирует возможность длительного поддержания ремиссии ПА при оптимальном сочетании базисной и симптоматической терапии.
Мужчина 60 лет с диагнозом ПА и псориаза ногтевых пластин без кожных проявлений обратился к ревматологу с просьбой помочь снизить дозу метотрексата, который принимает в качестве базисной терапии. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Болеет 11 лет, около 10 лет принимает метотрексат перорально в дозе 15 мг/нед. Неоднократно пытался самостоятельно снизить дозу до 10 мг, однако испытывал усиление боли в межфаланговых суставах кистей с периодическим вовлечением коленных суставов, что сопровождалось утренней скованностью. До назначения метотрексата предпринимались попытки лечения различными нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) – ​диклофенаком, индометацином, ибупрофеном, нимесулидом, однако возникали симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые требовали отмены препаратов. Также в течение года пациент получал лечение сульфасалазином без эффекта. В последние 5 лет во время обострения для облегчения суставной боли принимает препарат Этол Форт – ​этодолак компании «Нобель» в дозе 400 мг/сут с хорошим эффектом.
При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное, значимой патологии со стороны других органов и систем не выявлено. Кожные покровы чистые, на ногтевых пластинах мелкие втяжения (ногтевой псориаз). Конфигурация периферических суставов не нарушена.
С целью более глубокого обследования и подбора терапии пациент был госпитализирован. На момент госпитализации ПА в стадии ремиссии, однако в лабораторных анализах крови несколько повышены СОЭ (20 мм/ч) и уровень С-реактивного протеина (12,0 мг/мл). Ревматоидный фактор – ​отрицательный. Мочевая кислота – 360 мкмоль/л (норма).
На рентгенограмме кистей классическая картина ПА: сужение межфаланговых суставных щелей, остеолиз, единичные эрозии, начальные признаки дактилита, однако деформаций суставов не наблюдается.
Диагноз: ПА, обычная форма, дистальный вариант, активность І, рентген-стадия ІІ. Правосторонний сакроилеит, рент­ген-стадия ІІ. Функциональная недостаточность суставов І. Псориаз ногтевых пластин, дактилит.
В связи с тем, что основные цели лечения ПА у данного пациента уже достигнуты (боль и воспаление купированы, состояние ремиссии достигнуто, качество жизни приемлемое), было принято решение продолжать текущую терапию с использованием для купирования острой боли ­этодолака – ​Этол Форт, но для уменьшения дозы метотрексата до 10 мг/нед перейти на инъекционную форму подкожного метотрексата, расфасованного в шприцы. Также пациенту рекомендовано пройти курс плазмафереза – ​5 процедур через день. Для профилактики синдрома отмены ­каждая процедура плазмафереза сопровождалась введением 4 мг дексаметазона. В результате удалось снизить дозу метотрексата сначала с 15 мг/нед до 10 мг/нед, а через 9 мес – ​до 7,5 мг/нед. На фоне базисной терапии пациенту рекомендовано продолжить прием этодолака в дозе 400 мг/сут для купирования суставных симптомов по мере необходимости. Для предотвращения развития побочных эффектов метотрексата назначена фолиевая кислота.
Комментируя клинический случай, профессор Г.А. Проценко отметила, что лечение было успешным в первую очередь благодаря тому, что пациента изначально вели в соответствии с международными стандартами. Европейской противоревматической лигой (EULAR) при активном ПА рекомендуется подбор НПВП для купирования симптомов арт­рита на первом шаге и как можно более раннее назначение базисной терапии (метотрексат, сульфасалазин). Между тем понадобилось некоторое время, чтобы подобрать оптимальный НПВП с приемлемой переносимостью – ​этодолак, и обращает на себя внимание тот факт, что пациент сделал это сам, ориентируясь на свои симптомы. Докладчик заметила, что подобная ситуация – ​не редкость в ревматологической практике. Очень часто пациенты самостоятельно пробуют принимать различные препараты, останавливаясь на том, который по ощущениям лучше переносится и облегчает симптомы. Поэтому данному пациенту была продолжена терапия этодолаком.
Продолжая тему выбора НПВП, профессор Г.А. Проценко напомнила, что около 80% НПВП-ассоциированных гастропатий протекает бессимптомно, однако каждый седьмой пациент, принимающий неселективный НПВП, имеет эндоскопически подтвержденные эрозии желудка. В данном случае при приеме этодолака (препарат Этол Форт)в дозе 400 мг/сут пациент не испытывал побочных ­эффектов со стороны ЖКТ, которые он отмечал ранее при приеме других НПВП, что соответствует данным исследований, продемонстрировавших низкую частоту диспепсии и язвообразования на фоне приема этодолака. Успеху симп­томатической терапии, вероятно, способствовал и тот факт, что этодолак начинает действовать уже через 30 мин после приема, то есть обеспечивает быстрое обезболивание. Согласно данным отечественного исследования (В.В. Поворознюк и соавт.) чем дольше пациенты принимают этодолак, тем более выраженным становится противоболевой эффект, чего не наблюдалось при приеме диклофенака. На второй неделе эффект этодолака достигал максимума, что, безусловно, способствует формированию приверженности у пациентов к дальнейшему приему этого препарата.

Известно, что некоторые НПВП, особенно неселективные ингибиторы циклооксигеназы, отрицательно влияют на структуру хрящевой ткани. Это не относится к этодолаку, для которого доказана нейт­ральность по отношению к составу хряща. При этом препарат накапливается в синовиальной жидкости в концентрации, превышающей концентрацию в плазме крови.
Что касается базисной терапии ПА, то пациент смог в полной мере ощутить преимущества инъекционной формы метотрексата по сравнению с его пероральным приемом. Быстрое начало действия, более высокая биодоступность и лучшая переносимость метотрексата при подкожном введении позволили в 2 раза снизить дозу препарата без нарушения статуса ремиссии. Обращает на себя особое внимание тот факт, что метотрексат – ​это цитостатический препарат и перед его назначением пациенту необходимо подробно объяснить схему применения, возможные побочные явления. Но для полного исключения ошибки со стороны пациента мы полностью перешли на дозированные шприцы, в которых каждая дозировка имеет свой цветовой маркер, а концентрация 50 мг/мл уменьшила вводимый объем до комфортного для пациента минимума.
Экстракорпоральные методы не включены в рекомендации по лечению ПА, однако на практике плазмаферез является эффективным подспорьем при аутоиммунных заболеваниях. В данном случае 5 сеансов плазмафереза помогли без синдрома отмены и других осложнений подготовить пациента к снижению дозы метотрексата. А применение этодолака (препарат Этол Форт) для купирования симптомов артрита как первый шаг лечения пациента с активным ПА позволило успешно купировать болевой синдром и избежать осложнений со стороны ЖКТ, что соответствует международным стандартам EULAR по подбору НПВП.

Подготовил Дмитрий Молчанов