Особливості лікування артеріальної гіпертензії у хворих із хронічною хворобою нирок

Статья в формате PDF.

За матеріалами XVII Національного конгресу кардіологів (21-23 вересня, м. Київ)

Пацієнти з артеріальною гіпертензією (АГ) і хронічною хворобою нирок (ХХН) належать до категорії найскладніших: відомо, що цільові рівні артеріального тиску (АТ) у них є більш жорсткими, а досягти зниження АТ доволі складно. Отже, ці хворі потребують ретельного вибору антигіпертензивної терапії, яка не тільки має забезпечувати ефективний контроль АТ, а й уповільнювати прогресування порушення ниркової функції.

Як вирішити ці питання, розповіла під час свого виступу завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядип­ломної освіти, доктор медичних наук, професор Віра ­Йосипівна Целуйко.
Згідно із сучасним визначенням ХХН — ​це захворювання, яке діа­гностують у разі, якщо 1) протягом понад 3 міс наявне захворювання нирок із відповідними змінами в аналізах сечі, незалежно від того, спостерігається зниження функції нирок чи ні; 2) протягом понад 3 міс наявне зниження функції нирок при швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв незалежно від наявності змін в аналізах сечі.
Нині для лікарів є звичним термін «кардіоренальний континуум»; концепція, завдяки якій він з’явився, продовжує розвиватися, а кількість пацієнтів із ХХН і серцево-судинними (СС) захворюваннями щороку збільшується.
За даними літературних джерел, час­тота ХХН серед хворих з АГ становить не менш ніж 17-22% (з урахуванням лише ШКФ). Це підтверджують і результати українських досліджень, згідно з якими виразна ниркова дисфункція (стадія ХХН III і вище) трапляється в когорті пацієнтів з АГ у 17% випадків (дослідження «СИСТЕМА», 2015); а серед госпіталізованих пацієнтів з АГ цей показник є ще вищим — ​22%.
Слід зауважити, що такі хворі можуть мати вазоренальну гіпертензію, діабетичну нефропатію, вторинну АГ при захворюваннях нирок і, навпаки, ​ХХН може виникнути внаслідок ураження нирок на тлі АГ.
Іще частіше ХХН діагностують у пацієнтів із «рефрактерною» АГ. За даними G. Thomas і співавт. (2016), 54% хворих на АГ, які не відповідають або погано відповідають на антигіпертензивну терапію, мають виразну ниркову дисфункцію (ШКФ <30 мл/хв). Отже, ХХН — ​­поширений фактор «рефрактерної» АГ, і доволі часто таким хворим досить призначити більш інтенсивну антигіпертензивну терапію, щоб покращити контроль АТ. Згідно із сучасними рекомендаціями всім пацієнтам з АГ слід визначати рівень сироваткового креатиніну, здійснювати оцінку ШКФ, виконувати тест на виявлення білка в сечі за допомогою тест-смужки й оцінювати екскрецію креатиніну із сечею та мікроальбумінурію (клас рекомендацій І, рівень доказовості В).
Не менш часто ХХН діагностують у хворих із клінічними ознаками атеросклерозу: з ішемічною хворобою серця (ІХС), хронічною серцевою недостатністю, хворобою периферичних артерій. У дослідженні EUROPA, у якому взяли участь пацієнти з ІХС, 52% хворих мали ШКФ <75 мл/хв, а частота ниркової дисфункції різного ступеня становила 34-82%. Отже, ураження нирок спричиняє прискорення прогресування ­атеросклеротичного процесу й кардіо­васкулярного континууму, скорочуючи час до розвитку тяжких СС-подій і смерті.
У Практичних клінічних рекомендаціях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) з діагностики, класифікації та лікування ХХН (2013) зазначено, що життєвий прогноз пацієнтів із ХХН визначають ступенем виразності альбумінурії та рівнем ШКФ (табл.).

Як можна бачити, частота розвитку СС-ускладнень у пацієнтів із ХХН прогресивно зростає одночасно зі зниженням ШКФ: хворі із ШКФ 30-60 мл/хв мають високий ризик, із ШКФ <30 мл/хв — ​дуже високий, а кінцева стадія хронічної ниркової недостатності (ХНН) асоціюється з надзвичайно високим ризиком СС-смерті. Ці висновки зроблені на підставі результатів великих рандомізованих контрольованих досліджень та їхніх субаналізів, наприклад ­дослідження HOT, у якому було встановлено, що частота СС-ускладнень зворотно пропорційна показнику кліренсу креатиніну крові (Jardine et al., 2010). Чітку залежність між ШКФ та ризиком смерті, частотою СС-ускладнень і госпіталізацій встановлено також і в роботі A.S. Go, M. Glenn і співавт. (2004), у котрій аналізували дані, отримані за період із 1996 до 2000 року. В аналіз були включені 1 120 295 пацієнтів, які не отримували гемодіаліз і яким не було виконано трансплантацію нирок. У масштабному дослідженні NHAHES II продемонстровано, що, порівняно з результатами стосовно рівня смертності в групі осіб із ШКФ <90 мл/хв, зниження ШКФ до рівня <70 мл/хв асоційовано з підвищенням ризику смерті від усіх причин на 68%, СС-смерті — ​на 51%.
На підставі накопичених даних можна стверджувати, що хворі з ХХН мають у 6-12 разів більший ризик померти від СС-ускладнень, аніж дожити до термінальної стадії ниркової недостатності. Серед хворих із ХХН III стадії щороку помирає близько 5% (за 5 років кожний четвертий), а ризик СС-смерті в них є вищим, аніж летального наслідку від ниркової недостатності.
З огляду на це особливу увагу привертають до себе пацієнти з цукровим ­діабетом (ЦД), для яких є характерною висока частота розвитку нефропатії. ­Мікроальбумінурія, визнана предиктором розвитку СС-ускладнень, за умови наявності ЦД набуває ще більшого прогностичного значення, у декілька разів підвищуючи ризик ІХС та інсульту, і цей зв’язок посилюється зі збільшенням виразності альбумінурії (Н. Mielton et al., Stroke, 1996). Сучасні рекомендації з лікування хворих на ЦД включають щорічне визначення ступеня альбумінурії: у разі ЦД 1 типу — ​за умови тривалості захворювання ≥5 років; у разі ЦД 2 типу — ​від моменту встановлення діагнозу з метою оцінки відповіді на терапію й прогресування хвороби. Незалежно від ступеня виразності альбумінурії в усіх хворих на ЦД рекомендують також щорічно оцінювати рівень креатиніну сироватки крові та ШКФ. При ШКФ <60 мл/хв слід оцінювати й корегувати можливі ускладнення ХХН.
Отже, пацієнти з ХХН належать до категорії високого та дуже високого кардіоваскулярного ризику, і на цьому наголошується в усіх рекомендаціях як із лікування ХХН, так і з лікування ­СС-захворювань. Зокрема, на цьому ­акцентують увагу експерти KDIGO і ESH/ESC (Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів), які зазначають, що поєднання ХХН і АГ зумовлює необхідність інтенсифікації антигіпертензивної терапії. При цьому цільовий рівень систолічного АТ для пацієнтів із протеїнурією є більш жорстким (<130 мм рт. ст.), аніж для загальної популяції (<140 мм рт. ст.). Антигіпертензивну терапію у цих хворих проводять під контролем ШКФ. Доцільність цих рекомендацій іще раз підтвердили результати нещодавнього метааналізу Х. Xie і ­співавт. (2016), які продемонстрували зниження частоти як СС-подій, так і ниркових ускладнень на тлі інтенсивної антигіпертензивної терапії.
Відомо, що чим вищий рівень АТ у пацієнтів із ХХН, тим швидше прогресує кардіоваскулярний континуум і вищий ризик виникнення ускладнень. Тож забезпечення ефективного контролю АТ сприяє покращенню прогнозу в пацієнтів з АГ і ХХН.
Проте, крім досягнення цільових рівнів АТ у пацієнтів з АГ і ХНН, ми праг­немо покращити ниркову функцію за рахунок призначення препаратів із доведеним ренопротекторним ефектом.
Згідно з рекомендаціями ESH/ESC 2013 року з лікування АГ для цього слід застосовувати блокатори ренін-­ангіотензинової системи (РАС) — ​інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА). Крім того, цим хворим із самого початку лікування доцільно призначати раціональні комбінації антигіпертензивних препаратів.
Сучасні рекомендації щодо лікування АГ у хворих із ХХН містять такі положення:
– хворим із ХХН притаманний більш тяжкий перебіг АГ, що часто має рефрактерний характер;
– є докази, що інтенсивна антигіпертензивна терапія має більш відчутний вплив на прогноз цих пацієнтів;
– обов’язковим є призначення інгібіторів РАС (ІАПФ або БРА), які чинять позитивний вплив на функцію нирок;
– для досягнення цільового рівня АТ слід призначати найбільш ефективні препарати та їх комбінації;
– у пацієнтів із вихідним високим АТ слід призначати не менш ніж два антигіпертензивні препарати вже на перших етапах терапії.
У рекомендаціях також вказується на схожий нефропротекторний ефект ІАПФ і БРА, і це підтверджують, зокрема, результати метааналізу Кокранівської бази даних досліджень (2004-2014) щодо ефективності ІАПФ, БРА та інгібіторів реніну в профілактиці СС-ускладнень і термінальної стадії ниркової недостатності. Зазначений метааналіз охопив 85 досліджень за участю 103 120 пацієнтів і продемонстрував схожий вплив ІАПФ та БРА на частоту виникнення ниркових та ­СС-ускладнень.
Важливий момент, на який, до речі, вказується в Уніфікованому клінічному протоколі первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2016), — ​необхідність зменшення дози антигіпертензивних препаратів, що екскретуються нирками у пацієнтів із ХХН. До таких препаратів належать бета-адреноблокатори (атенолол, ацебутолол, бета­ксолол, бісопролол), а також більшість ІАПФ (за винятком моексиприлу, фозиноприлу, трандолаприлу, спіраприлу). Між іншим, ІАПФ, які найбільш широко призначають в Україні, — ​каптоприл, лізиноприл, периндоприл, еналаприл, на 90% екскретуються нирками. Згідно з інструкціями щодо застосування лізиноприл не рекомендовано призначати при ХХН, еналаприл слід у таких випадках використовувати з обережністю й у невеликих дозах, периндоприл і раміприл — ​із корекціями доз залежно від ШКФ. Блокатори кальцієвих каналів (БКК) і БРА не потребують корекції дози під час лікування хворих на ХНН, оскільки виводяться переважно печінкою. Можливість використання цих препаратів у повних дозах значно підвищує шанси на досягнення цільових рівнів АТ у хворих на АГ і ХХН.
Різноманітні клінічні дослідження свідчать про те, що дія ІАПФ та БРА за діабетичної нефропатії абсолютно ідентична, але є думка експертів, що ­пацієнтам із ЦД 1 типу доцільно призначати ІАПФ, тоді як у пацієнтів із ЦД 2 типу більш виправданим є призначення БРА (J. Lewis et al., 2004). Отже, з метою ефективної нефропротекції цілком виправдано призначати БРА, тим більше що вони забезпечують кращу прихильність хворих до лікування (Clinic Mayo, 2016).
Обираючи препарат для лікування пацієнтів з АГ і ХХН у групі БРА, слід віддавати перевагу представникам останнього покоління, яким характерний виразний і тривалий антигіпертензивний ефект. Серед представників останнього покоління БРА звертає на себе увагу азилсартан (Едарбі), який не тільки продемонстрував більший вплив на АТ порівняно з іншими сартанами (валсартан, олмесартан, кандесартан), а й показав переваги щодо виразності ренопротекторного ефекту навіть у пацієнтів із кінцевою стадією ХХН.
У ході дослідження T. Kusuyama і спів­авт. (2014) було встановлено, що азилсартан ефективніше знижував АТ, ніж інші БРА, у пацієнтів із ХХН, які отримували гемодіалізну терапію. Згодом цю перевагу було підтверджено й порівняно з іншим БРА останнього покоління — ​олмесартаном у зниженні АТ у пацієнтів із неконтрольованою АГ, які перебували на гемодіалізі (A. Ukimura et al., 2015). Крім того, у цьому дослідженні встановлено, що азилсартан не впливає на рівень натрію у плазмі крові й не посилює гіперкаліємію.
У ході дослідження K. Kusumoto і спів­авт. (2011) переведення пацієнтів із нирковою дисфункцією з олмесарта­ну на отримання азилсартану сприяло зменшенню протеїнурії.
Важливо, що пацієнти з будь-яким ступенем ХНН не потребують корекції дози азилсартану, оскільки ступінь ниркової недостатності не впливає на динаміку концентрації в плазмі препарату, хоча подовжує виведення його неактивного метаболіту.
Загалом дані, отримані щодо азилсартану (Едарбі), дають змогу зробити висновок, що цей препарат є більш ефективним порівняно з іншими БРА в лікуванні пацієнтів зі значними труднощами у зниженні АТ, зокрема хворих на ХХН, у тому числі з термінальною стадією ниркової недостатності. Цей ефект може реалізува­тися у посиленні прогноз-модифікуючої дії, а також сприяти зниженню ризику смерті у цих хворих.
Що стосується раціональних антигіпертензивних комбінацій, які у хворих на АГ із супутньою ХХН рекомендовано застосовувати з перших кроків лікування, то як другий компонент препаратами вибору є тіазидні діуретики та БКК. Це відображено як у европейських, так і в американських і міжнародних рекомендаціях (рис.).

Канадські експерти в оновленому керівництві 2016 року з лікування АГ як адитивну антигіпертензивну терапію у пацієнтів із недіабетичною ХХН рекомендують додавати до блокаторів РАС тіазидні діуретики.
Необхідно пам’ятати, що призначення гідрохлортіазиду й тіазидоподібного діуретика інадапаміду, як і петльового діуретика фуросеміду, обмежено у хворих із тяжкою ХХН. Торасемід протипоказано за наявності порушення функції нирок, що супроводжується анурією. На відміну від них хлорталідон протипоказано лише у разі гострої ниркової недостатності. Цей діуретик у складі фіксованої комбінації, яка містить також азилсартан, найближчим часом буде доступний в Україні (­препарат Едарбіклор).
У разі, коли пацієнт із ХХН потребує призначення бета-блокаторів (за спеціальними показаннями), перевагу мають бісопролол і бетаксолол (при кліренсі креатиніну <20 мл/хв максимальна добова доза становить 10 мг). Призначення небівололу таким хворим не рекомендують у зв’язку з відсутністю даних щодо його застосування у пацієнтів із тяжкою ХХН.
Якщо розглянути засоби другого ряду, зокрема групу препаратів центральної дії, то вибір за наявності ХХН може бути зроблено на користь урапіділу, який не має протипоказань у вигляді порушень функції нирок. Моксонідин, що на 90% виводиться нирками, потребує індивідуального підбору дози при ХХН, тому його застосування в цих ситуаціях ­обмеженіше.
Під час виступу професор В. І. Целуйко озвучила декілька дискусійних питань щодо контролю АТ і навела дані, отримані під час докладного їх вивчення. Одне з них — ​доцільність призначення інтенсивної антигіпертензивної терапії в осіб без АГ або з АГ легкого ступеня з помірним СС-ризиком. Дослідження HOPE‑3 мало на меті визначення можливостей зниження ризику СС-ускладнень у пацієнтів із помірним ризиком їх розвитку. У ході цього дослідження було встановлено, що призначення комбінованої терапії БРА і тіазидним діуретиком сприяло зниженню ризику СС-смерті і ­СС-подій, і особливо виразним цей ефект був у пацієнтів із рівнем систолічного АТ >143 мм рт. ст. Крім того, зазначено, що на тлі лікування антигіпертензивними препаратами прогресування ХХН відбувалося дещо рідше (2,1 проти 0,8% у групі плацебо).
Результати дослідження продемонстрували доцільність раннього застосування комбінації БРА і тіазидного діуретика в лікуванні пацієнтів із помірним ­СС-ризиком, серед яких можуть бути й хворі з початковими стадіями АГ і ХХН.
На завершення виступу професор В. І. Целуйко озвучила декілька основних висновків, які допоможуть лікарю визначитися з тактикою ведення пацієнтів з АГ і ХНН:
1. Порушення функції нирок істотно впливає на розвиток СС-ускладнень, а ризик СС-смерті у пацієнтів із ХХН значно перевищує ризик смерті від ниркової недостатності.
2. Контроль АТ не тільки поліпшує прогноз стосовно СС-ускладнень, а й забезпечує покращення перебігу ХНН.
3. Інтенсивна антигіпертензивна терапія у хворих з АГ і ХХН має переваги над стандартною терапією.
4. Під час лікування хворих на ХХН слід віддавати перевагу препаратам, які сприяють зниженню активності РАС.
5. З-поміж БРА азилсартан (Едарбі) чинить найістотніший позитивний вплив на АТ, у тому числі у пацієнтів із ХХН.
6. Азилсартан продемонстрував вищу ефективність у контролі АТ порівняно з іншими БРА у найтяжчих хворих, яким проводять гемодіаліз.

Підготувала Наталя Очеретяна

Статтю надруковано за сприяння
ТОВ «Такеда Україна».
UA/AZI/1216/0021