16 січня, 2017
Роль статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений
По материалам XVII Национального конгресса кардиологов Украины (21-23 сентября, г. Киев)
Атеросклероз – заболевание, которое развивается на протяжении многих лет, и долгое время его признаки могут не проявляться. Однако после манифестирования процесса замедлить темпы его прогрессирования и предотвратить тяжелые осложнения, уносящие жизни большого количества людей во всем мире, чрезвычайно трудно. Поскольку реальные возможности влияния на атеросклеротический процесс преимущественно связаны с применением статинов, актуальной является проблема их своевременного назначения. Но если необходимость использования статинов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых (СС) событий сегодня не вызывает сомнений, то их назначение пациентам без явных клинических признаков и осложнений атеросклероза остается достаточно противоречивым аспектом, вызывающим множество вопросов у практических врачей.
На эти вопросы с точки зрения существующих рекомендаций ответил в ходе своего выступления заведующий кафедрой функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Олег Иосифович Жаринов.
– Статинотерапия является стандартным подходом в лечении больных, уже перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Основанием для этого стали результаты многочисленных исследований (LIPID, CARE, HPS, CARDS и др.), в которых доказан прогноз-модифицирующий эффект статинов. Что касается первичной профилактики, то мы однозначно можем назначить статинотерапию пациентам очень высокого СС-риска: с установленным СС-заболеванием (ССЗ) атеросклеротической природы, сахарным диабетом (у лиц старше 40 лет), хроническим заболеванием почек (ХЗП), отдельными крайне выраженными факторами риска (семейная гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия (АГ) 3 степени).
Гораздо большие затруднения вызывают вопросы о том, назначать ли статины пациентам без клинических проявлений атеросклероза и без сахарного диабета, но с другими факторами риска, и какими критериями руководствоваться при этом.
С точки зрения доказательной медицины и рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению дислипидемий (ESC, 2016), в первичной профилактике мы можем руководствоваться результатами количественной оценки СС-риска по шкале SCORE. Однако данная шкала имеет ряд ограничений, поскольку с ее помощью можно оценить только 10-летний риск развития ССЗ у лиц старше 40 лет. При этом возраст является наиболее весомым фактором в указанной шкале. Между тем накопленные на сегодня научные и практические данные свидетельствуют о том, что высокий риск может нередко наблюдаться уже в достаточно молодом возрасте – до 40 лет. Так, по результатам Фрамингемского исследования, риск первого осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) для 40-летних мужчин и женщин составляет 48,6 и 31,7% соответственно (D.M. Lloyd-Jones et al., 1999). В настоящее время пациенты трудоспособного и социально активного возраста со множественным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, нуждающиеся в реваскуляризации миокарда, все чаще встречаются в клинической практике. Очевидно, что назначение им статинотерапии следовало рассмотреть задолго до того, как была сделана коронарография.
С другой стороны, назначение статинотерапии пациентам без установленного ССЗ атеросклеротической природы с умеренным риском – ответственный шаг со стороны врача, и этот шаг должен быть всесторонне обоснован. В каком направлении следует вести поиск дополнительных аргументов для применения статинов? Для ответа на данный вопрос обратимся к последней версии рекомендаций ESC по профилактике ССЗ (2016), в которой введено понятие «модификаторы риска». Модификаторы риска – это факторы, которые не включены в шкалу SCORE, но могут оказать влияние на решение врача о выборе тактики лечения и назначения статинов в сомнительных ситуациях. К модификаторам риска отнесены: 1) социально-экономический статус; 2) раннее ССЗ в семейном анамнезе; 3) повышенный индекс массы тела; 4) центральное ожирение; 5) наличие кальцификатов коронарных артерий; 6) наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях; 7) нарушение соотношения артериального давления (АД) на верхних и нижних конечностях (оценивается с помощью лодыжечно-плечевого индекса). Соответственно, в данных рекомендациях предлагается в отдельных ситуациях рассмотреть использование визуализирующих методик для оценки трех последних параметров и степени СС-риска. При этом определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий не рекомендуется в качестве скринингового метода для уточнения степени риска.
Таким образом, современные инструментальные методики обследования для оценки состояния магистральных и периферических сосудов могут предоставить полезную информацию о степени риска больных и послужить дополнительными аргументами в пользу назначения статинов. Однако следует очень взвешенно подходить к использованию этих методик и интерпретации полученных результатов.
В ходе выступления профессор О.И. Жаринов отметил, что назначение статинов пациентам высокого риска с целью первичной профилактики является патогенетически обоснованным, поскольку эти препараты влияют на все основные факторы прогрессирования атеросклеротического процесса – гиперхолестеринемию, воспаление, эндотелиальную дисфункцию. Данные эффекты статинов подтверждены в многочисленных исследованиях, в том числе с применением современных визуализирующих методик. Например, в ходе метаанализа 20 исследований с использованием внутрисосудистого УЗИ оценивалась связь между снижением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на фоне гиполипидемической терапии и регрессом коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС. Показано, что постоянный прием розувастатина и аторвастатина в средних дозах 33 и 60 мг соответственно на протяжении 17 мес приводил к изменению свойств атеросклеротической бляшки: уменьшению липидного ядра, стабилизации и кальцификации бляшки (W.Q. Gao et al., 2014). Следует отметить, что в Украине уже доступны препараты розувастатина и аторвастатина производства компании KRKA в данных дозировках (Роксера в дозе 30 мг и Аторис в дозе 60 мг), которые можно рассматривать как оптимальные для достижения регрессии атеросклеротической бляшки.
На сегодня с уверенностью можно констатировать, что в первичной профилактике статины не имеют себе равных по эффективности и соотношению польза/риск. В этом они превосходят даже ацетилсалициловую кислоту, и чем выше СС-риск и более убедительны признаки ССЗ, тем выше целесообразность применения статинов (Patrono et al., 2011).
Если же рассматривать пациентов промежуточного риска, например с мягкой АГ и дополнительными факторами риска без осложнений в анамнезе, то профилактическая эффективность статинов однозначно превышает таковую антигипертензивных препаратов. Это было показано, в частности, в крупном клиническом плацебо-контролируемом исследовании НОРЕ‑3 (2016) с участием лиц без кардиальной патологии, но имеющих хотя бы один фактор риска. В данном исследовании приняли участие 12 705 человек из 21 страны мира; большинство из них имели контролируемое АД, и только 38% – установленную АГ. В исследовании оценивалась эффективность современной комбинированной антигипертензивной терапии (сартан + диуретик) и гиполипидемической терапии (розувастатин 10 мг в сутки) в снижении риска СС-осложнений. В группе приема статина уровень смертности и частота осложнений оказались значительно ниже по сравнению с группой плацебо. У пациентов, принимавших розувастатин, частота нефатального инсульта снизилась на 30%, нефатального инфаркта миокарда – на 35%, реваскуляризаций – на 37%. Примечательно, что у пациентов с нормальным или нормальным повышенным АД, получавших антигипертензивные препараты, не было отмечено влияния терапии на частоту СС-осложнений по сравнению с плацебо. Влияние антигипертензивной комбинации на конечные точки было отмечено только в ретроспективном анализе в подгруппе лиц с выраженной АГ. Полученные результаты продемонстрировали, что статинотерапия является эффективным методом первичной профилактики ССЗ, независимо от исходного уровня липидов, в отличие от антигипертензивных препаратов, профилактическая эффективность которых зависела от выраженности АГ.
При этом ключевыми моментами являются раннее начало и длительность статинотерапии, назначая которую врач должен ориентировать пациента на постоянный прием препарата. Для достижения главных целей – снижения СС-риска и увеличения продолжительности жизни врач должен решить важную задачу – снижение уровня ХС ЛПНП до целевого, который определяется с учетом степени риска. Согласно европейским рекомендациям по лечению дислипидемий у пациентов очень высокого риска (с документированным ССЗ, сахарным диабетом с поражением органов-мишеней, тяжелым ХЗП или 10-летним риском по шкале SCORE ≥10%) целевыми являются значения ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижение уровня этого показателя на ≥50% при исходном уровне 1,8-3,5 ммоль/л. Высокий риск (значительно выраженное повышение одного фактора риска, умеренное ХЗП или 10-летний риск по шкале SCORE 5-10%) требует снижения уровня ХС ЛПНП до значений <2,6 ммоль/л или на ≥50% при исходном уровне показателя 2,6-5,1 ммоль/л. У пациентов умеренного риска (10-летний риск по шкале SCORE 1-5%) ХС ЛПНП рекомендуется снижать до уровня <3,0 ммоль/л.
Важным моментом в проведении статинотерапии является правильный выбор препарата (должен обладать выраженным гиполипидемическим эффектом и убедительной доказательной базой эффективности и безопасности) и его дозы. В то же время следует учитывать целевой уровень ХС ЛПНП, переносимость терапии и особенности восприятия пациентом рекомендаций врача (например, насколько пациент готов принимать высокие дозы препаратов).
Нельзя не отметить, что чем шире выбор дозировок статина, тем более гибкую терапию может обеспечить врач. В качестве примера можно привести европейский генерический розувастатин (Роксера®), который выпускается не только в стандартных дозировках – 5, 10, 20 и 40 мг, но и в субмаксимальной – 30 мг. Еще одна новая дозировка Роксеры – 15 мг – уже на первых этапах проведения гиполипидемической терапии обеспечивает лучшие результаты в достижении целевого уровня ХС ЛПНП в сравнении со стандартной дозой 10 мг (J. Smrekar et al., 2015). Это особенно важно для пациентов, проявляющих настороженность в отношении высокодозовой терапии статинами. Минимальное увеличение дозы препарата минимизирует риск побочных эффектов терапии, мотивирует пациентов к долгосрочному лечению и, в конечном итоге, способствует достижению необходимых целей.
В заключение доклада профессор О.И. Жаринов сделал акцент на необходимости всестороннего влияния на СС-риск путем осуществления комплексной стратегии лечения, частью которой являются статины. Модификация всех имеющихся факторов риска – главное условие снижения СС-риска и улучшения прогноза пациентов, поэтому наряду с проведением статинотерапии не следует упускать из поля зрения повышенный уровень АД, нарушения углеводного обмена, избыточную массу тела, малоподвижный образ жизни. Отказ от курения, изменение пищевых привычек, оптимизация образа жизни и в целом отношения к своему здоровью – это те составляющие, из которых создается прочная основа для улучшения здоровья, повышения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов с повышенным СС-риском.
Подготовила Наталья Очеретяная