13 січня, 2017
Уперше діагностована фібриляція передсердь: прогнозування та профілактика ускладнень
За матеріалами XVII Національного конгресу кардіологів України (21-23 вересня, м. Київ)
Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою аритмією серця, яка вдвічі збільшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
Про чинники, які впливають на частоту ускладнень і вибір антиаритмічної терапії у хворих з уперше виявленою ФП, розповів головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Функціональна діагностика», завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов.
Згідно з визначенням, яке наводиться в нових рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ЄТК) з діагностики та лікування ФП (2016), уперше діагностована ФП – це ФП, що раніше не діагностувалася, незалежно від попередньої тривалості чи наявності та вираженості симптомів аритмії. Тобто вперше діагностована ФП не є синонімом першого пароксизму ФП, оскільки перший епізод аритмії може залишитися поза увагою хворого й лікарів через відсутність симптомів.
Професор О.Й. Жарінов запропонував аудиторії відповісти на запитання: від чого найбільше залежить доцільність проведення кардіоверсії у пацієнтів з уперше діагностованою ФП? Відповіді лікарів розподілилися таким чином:
1) від віку пацієнта – 2%;
2) від терміну часу після виявлення аритмії – 14%;
3) від виразності симптомів за класифікацією Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA) – 12%;
4) від фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) – 16%;
5) від супутніх захворювань – 2%.
Коментуючи відповіді, лектор визнав, що єдиної правильної немає. Без сумнівів, тривалість аритмії має важливе значення, але також слід ураховувати обставини, за яких пацієнт звернувся до лікаря, й чи є в нього симптоми. Одна річ, коли безсимптомну ФП виявлено під час медичного огляду з приводу інших захворювань, а інша – коли пацієнт звернувся зі скаргами на задишку чи серцебиття. Клінічні прояви ФП мають першочергове значення під час вирішення питання щодо подальшої тактики ведення пацієнта, у тому числі спроби відновлення синусового ритму.
Також індивідуального рішення потребує питання, чи потрібно госпіталізувати пацієнта з уперше діагностованою ФП. Тактику ведення можна визначити і в умовах амбулаторного прийому в поліклініці, якщо є відповідна діагностична база. Але в багатьох випадках епізод ФП супроводжується загостренням супутніх захворювань, і може виникнути потреба в госпіталізації.
На практиці вперше виявлена ФП майже не буває ізольованою, здебільшого хворі обтяжені супутніми чи коморбідними захворюваннями. За даними обстеження 124 госпіталізованих пацієнтів з уперше діагностованою ФП (55 чоловіків і 69 жінок віком від 24 до 88 років), 11,3% із них уже встигли перенести інсульт, більшість має артеріальну гіпертензію (75%) та прояви серцевої недостатності (СН) (63,7%), 18,5% хворих страждали на цукровий діабет, 46,8% мали діагноз ішемічної хвороби серця (О.Й. Жарінов, Ю.І. Залізна, 2013). «Разом із тим поєднання ФП та СН – це одна з тих ситуацій, коли СН може бути зворотною й можна сподіватися на відновлення ФВ ЛШ за умови успішного лікування аритмії», – зауважив доповідач.
За даними цього ж дослідження, лише у чверті пацієнтів (25,8%) ФП виникала гостро й була вперше діагностована бригадою швидкої допомоги. Це той випадок, що в попередніх рекомендаціях ЄТК (2010) визначався як «перший епізод ФП». У решти хворих ФП виявляли лікарі поліклініки або стаціонару під час диспансерних оглядів чи госпіталізацій з інших причин. Клінічно ФП виявлялася по-різному, хоча більшість пацієнтів мали симптоми, які стали підставою для початку лікування.
Пацієнтів спостерігали від 6 до 12 міс після встановлення діагнозу, й упевнилися, що вперше діагностована ФП істотно підвищує ризик серцево-судинних ускладнень та погіршує подальший життєвий прогноз. Несприятливі й фатальні події за півроку зареєстровані загалом у 20,2% пацієнтів. 9 хворих померло, із них 3 – від гострих порушень мозкового кровообігу, 3 – від прогресуючої СН, 1 – від інфаркту міокарда, 1 – унаслідок тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), ще в 1 випадку причини смерті встановити не вдалося, але слід пам’ятати про те, що ФП – це також фактор ризику раптової серцевої смерті. Серед хворих, які вижили, в 9 випадках спостерігали дестабілізацію хронічної СН, у 6 – розвинулися нефатальні інсульти або транзиторні ішемічні атаки.
Подальший аналіз виявив деякі демографічні та клінічні відмінності між групами пацієнтів з уперше діагностованою ФП, в яких спостерігали чи не спостерігали ускладнення. Пацієнти, котрі перенесли ускладнення або померли за період спостереження (n=25), були дещо старшими, в них частіше виявляли ознаки СН та в 4 рази частіше діагностували цукровий діабет, а середній розрахунковий ризик інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc становив 5 балів порівняно з 3 балами в групі хворих без ускладнень (n=99). Усі відмінності між групами були статистично значущими (р<0,001). Також прогноз залежав від функціонального класу СН за NYHA: цілком закономірно, що хворі, які перенесли ускладнення, здебільшого належали до вищих функціональних класів – III та IV. Тож предиктори несприятливого прогнозу можна виявити вже під час першого контакту з пацієнтом.
Істотні відмінності між групами виявлено під час аналізу результатів лабораторних досліджень. Пацієнти з ускладненнями мали в середньому вищі показники рівня креатиніну крові та меншу швидкість клубочкової фільтрації, що свідчить про більший ступінь дисфункції нирок. Рівні С-реактивного протеїну (СРП) були зіставними між групами, тому зроблено висновок, що в умовах багатопрофільної лікарні СРП не є надійним предиктором ускладнень, хоча в дослідженнях у пацієнтів із післяопераційною ФП у кардіохірургічній клініці були продемонстровані істотні відмінності цього показника (Б.М. Тодуров, О.Й. Жарінов і співавт., 2013). Уміст глікозильованого гемоглобіну чітко корелював із частотою несприятливих подій серед хворих з уперше діагностованою ФП: 7,2 проти 5,8% у групі без ускладнень (р<0,001).
Аналіз за вихідними гемодинамічними показниками виявив, що у хворих, які перенесли ускладнення, порівняно з групою без ускладнень достовірно більшими були кінцево-діастолічний об’єм ЛШ (162 проти 115 мл) та індекс маси міокарда ЛШ (152 проти 121 г/м2), меншою була ФВ ЛШ (40 проти 55%).
Спостереження показало істотні відмінності щодо трансформації вперше діагностованої ФП у різні клінічні форми, з переважанням швидкого переходу в постійну форму аритмії в групі пацієнтів, у яких згодом розвинулися серцево-судинні ускладнення (рис. 1).
Ці результати демонструють, наскільки важливим є рішення лікаря щодо стратегії ведення вперше діагностованої ФП.
У довготривалому популяційному шведському дослідженні за участю понад 270 тис. пацієнтів (T. Andersson et al., 2013) було встановлено, що навіть перший епізод ФП як первинний діагноз є незалежним фактором ризику смерті після поправок на інші супутні захворювання. «Звичайно, слід враховувати й ризик прогресування СН. Коли ФП поєднується з ознаками СН, ми повинні виходити з того, що базовою стратегією є стратегія відновлення синусового ритму, бо частині пацієнтів це дає шанс на відтермінування декомпенсації», – зазначив лектор.
Щодо стратегії контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) лектор зауважив, що контроль ЧСС має бути першим кроком у пацієнтів із тахісистолічною формою ФП. Але другий крок – це розглянути можливість відновлення синусового ритму й паралельно призначити антитромботичну терапію для запобігання інсульту.
Якщо ФП почалася нещодавно й це достовірно відомо, згідно з алгоритмом ЄТК тактика ведення хворого залежить від показників гемодинаміки та клінічних симптомів (рис. 2).
Гемодинамічно нестійким пацієнтам показана електрична кардіоверсія. Якщо ж гострої нестабільності гемодинаміки немає, то велике значення надається участі пацієнта у виборі між електричною чи медикаментозною кардіоверсією. У разі прийняття рішення про медикаментозне відновлення ритму лікар має зробити вибір антиаритмічного препарату (ААП) залежно від наявності та вираженості структурної патології серця. За її відсутності при недавній ФП вибір є більшим: можна застосувати такі ААП, як пропафенон, аміодарон, флекаїнід і, можливо, деякі інші. За наявності ішемічної хвороби серця з рекомендованих європейськими експертами ААП в Україні доступний лише аміодарон, хоча у світі велику увагу фахівці приділяють новому препарату – вернакаланту, який має відповідну доказову базу для застосування при ФП. Що стосується пацієнтів із тяжкою СН та зниженою ФВ ЛШ або вираженим аортальним стенозом, то лише аміодарон застосовується для відновлення ритму згідно з рекомендаціями ЄТК (2016).
Висновки
У сучасних рекомендаціях термін «уперше діагностована ФП» застосовується і щодо першого в житті епізоду ФП, і щодо ФП, яка була виявлена випадково, незалежно від клінічних проявів та давності аритмії.
Під час середньострокового спостереження (6-12 міс) смерть та серцево-судинні події реєструються в понад 20% хворих з уперше діагностованою ФП.
У структурі ускладнень домінують СН та тромботичні події – мозковий інсульт, інфаркт міокарда, ТЕЛА.
Ризик ускладнень залежить від перебігу ФП. У хворих, у яких ФП швидко переходить у постійну форму, ризик максимальний, а пріоритетною стратегією є відновлення синусового ритму.
Підготував Дмитро Молчанов