10 грудня, 2016
Фактори ризику серцево-судинних ускладнень при початкових порушеннях вуглеводного обміну
Останніми роками у пошуках ефективних заходів профілактики та виявлення ранніх маркерів цукрового діабету (ЦД) 2 типу спостерігається посилення інтересу до ранніх порушень вуглеводного обміну та можливостей їх медикаментозної корекції. За даними проспективних досліджень, щорічна конверсія порушення толерантності до глюкози (ПТГ) у ЦД становить 4-8% [1]. З іншого боку, за даними дослідження DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe), ПТГ є незалежним чинником ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) [2]. Тому своєчасне виявлення та корекція ПТГ дають можливість знизити ризик розвитку ССЗ і розглядаються як надійна платформа для первинної профілактики ЦД.
Вступ
ЦД належить до епідемій XXI століття, а частка макросудинних ускладнень (насамперед інфаркту міокарда) у структурі смертності сягає 65%. ЦД 2 типу – одна з основних проблем сучасної охорони здоров’я. Це пояснюється його високою поширеністю, тяжкістю ускладнень, що призводять до ранньої інвалідизації і смертності, а також високою вартістю засобів діагностики та лікування, необхідних хворим упродовж усього життя. Соціальна значущість ЦД 2 типу полягає у високому ризику розвитку тяжких хронічних мікро- і макросудинних ускладнень. Оскільки час від виникнення ЦД 2 типу до його виявлення може становити 5-10 років, то вже на момент встановлення діагнозу близько 50% хворих мають ті або інші діабетичні ускладнення [3]. Ризик розвитку гострого порушення мозкового кровообігу серед хворих на ЦД у 3,8 раза вищий, ніж у популяції загалом, хронічної ниркової недостатності – у 15-20 разів, сліпоти – у 10-20 разів. Наявність тяжких ускладнень зумовлює високу смертність хворих на ЦД, яка в 2-4 рази перевищує смертність у популяції [4].
Опубліковано результати міжнародних клінічних досліджень, які підтверджують, що ранні порушення вуглеводного обміну є незалежним чинником ризику розвитку ССЗ. У зв’язку з цим обговорюються можливості профілактики й лікування ранніх порушень вуглеводного обміну. Доведено, що успішна первинна профілактика ЦД 2 типу на етапі ранніх порушень вуглеводного обміну може сприяти зниженню частоти розвитку серцево-судинних ускладнень. Однак не лише тяжкість медичних наслідків ЦД ставить цю хворобу в ранг пріоритетів для різних систем охорони здоров’я. За економічними підрахунками, проведеними в США, вартість лікування одного хворого на ЦД 2 типу тривалістю понад 10 років становить на рік: без ускладнень – 10 тис. доларів США, за наявності макроангіопатій – 25 тис. доларів США, за наявності мікро- і макроангіопатій – 40 тис. доларів США [5]. Таким чином, запобігання розвитку ЦД 2 типу і його ускладнень дасть змогу не лише збільшити чисельність здорового працездатного населення, а й заощадити близько 30 тис. доларів США на одного хворого на рік. Отже, економічну ефективність від профілактики ЦД 2 типу важко переоцінити.
Однією із причин підвищеного кардіоваскулярного ризику при ЦД 2 типу вважають хронічну гіперглікемію. Сучасна епідемія ЦД 2 типу є лише верхівкою айсберга, яку найчастіше звикли бачити ендокринологи. Розвитку ЦД 2 типу передують приховані від уваги практичних лікарів порушення вуглеводного обміну – погранична гіперглікемія натще і ПТГ. У зв’язку з цим останніми роками широко обговорюють питання одночасної первинної профілактики ЦД 2 типу й асоційованих ССЗ.
Визначення ранніх порушень вуглеводного обміну
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) до ранніх порушень вуглеводного обміну належать:
– ПТГ;
– порушена глікемія натще (ПГН);
– поєднання ПТГ і ПГН.
У літературі ранні порушення вуглеводного обміну об’єднують загальним терміном «предіабет» [6]. За даними епідеміологічних досліджень, у західних країнах у 8-14% дорослого населення фіксують ПТГ, у 4-7% – ПГН, а поєднання цих порушень виявляють у 3-4%. На підставі метааналізу популяційних досліджень встановлено, що в усьому світі понад 600 млн людей страждають ПТГ [7]. Таким чином, серед дорослого населення кількість осіб із предіабетом, зокрема з ПТГ, майже вдвічі більша, ніж хворих на ЦД 2 типу, і, за прогнозом, у найближчі 20 років ця тенденція буде збережена.
Крім того, численні дослідження підтверджують, що ПТГ є незалежним чинником ризику розвитку ССЗ [8, 9]. Наочним прикладом є дані, отримані в дослідженні DECODE (тривалість 7 років). Згідно з результатами дослідження в осіб із ПТГ постпрандіальна глікемія пов’язана зі збільшенням ризику смерті, зумовленої CCЗ, в 1,32 раза порівняно з особами, у яких рівень глюкози в крові був у межах норми. В осіб із ПГН ризик також збільшується в 1,14 раза [10].
Водночас серед пацієнтів із ССЗ зростає кількість осіб з різними порушеннями вуглеводного обміну. Так, у багатоцентровому дослідженні EuroHeart (Euro Heart Survey on diabetes and the heart) за участю 110 центрів з 25 європейських країн показано, що більше ніж у третини хворих, госпіталізованих із гострим коронарним синдромом без вказівки на ЦД в анамнезі, виявлено ПТГ і у 22% ЦД [11].
На думку провідних експертів, своєчасне виявлення проміжної стадії порушення вуглеводного обміну дозволяє прогнозувати ризик розвитку ЦД і може стати надійною платформою для його профілактики. Цей висновок знайшов своє підтвердження в Рекомендаціях з лікування цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань, згідно з якими контроль рівня глюкози в крові навіть у хворих із предіабетом є важливим заходом профілактики порушень, розвиток яких сприяє раптовій серцево-судинній смерті [12].
Встановлено, що поширеність ЦД і ПТГ, діагностованих на підставі постпрандіальної гіперглікемії, у жінок вища, ніж у чоловіків. Проте частота ЦД 2 типу й гіперглікемії натще у чоловіків вища, ніж у жінок. При цьому частота розвитку ЦД у пацієнтів із ПТГ і ПГН приблизно однакова. Оскільки ПТГ – більш поширений стан у популяціях, ніж ПГН, то із цим станом пов’язана більша кількість нових випадків ЦД 2 типу.
Використання антигіперглікемічних препаратів у осіб із предіабетом сприяє зниженню частоти виникнення не лише ЦД 2 типу, а й сумарного показника серцево-судинних подій. Виявлення хворих із ранніми порушеннями вуглеводного обміну та проведення профілактичних втручань мають велике медичне й соціальне значення. Саме за правильної організації скринінгу в групах пацієнтів, у яких висока вірогідність виявлення порушень вуглеводного обміну, успішна первинна профілактика ЦД 2 типу на етапі предіабету може сприяти значному зниженню як макро-, так і мікросудинних ускладнень.
Профілактичні заходи для корекції ранніх порушень вуглеводного обміну
Ранні порушення вуглеводного обміну можна виявити у людей із певними порушеннями за наявності біологічних і поведінкових чинників ризику. До них належать особи, які провадять малорухомий спосіб життя, з ожирінням (зокрема абдомінальним), обтяженою спадковістю щодо ЦД, із порушеннями ліпідного обміну (гіпертригліцеридемія, низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності), жировою дистрофією печінки, синдромом полікістозних яєчників, еректильною дисфункцією, клінічними проявами атеросклерозу (ішемічна хвороба серця (ІХС), переміжна кульгавість), рецидивуючими інфекціями шкіри [13]. Відомо, що з приводу артеріальної гіпертензії (АГ) хворі часто звертаються до установ первинної ланки охорони здоров’я. За даними британських учених, у 39% пацієнтів із АГ нормальна толерантність до глюкози, однак у 10% виявляють ПГН, у 22% – ПТГ. Кількість осіб з уперше виявленим ЦД 2 типу вдвічі більша, ніж з діагностованим ЦД 2 типу. За даними проведених нами досліджень, частота ПТГ у хворих на АГ становить 24%, ПГН – 11%, ЦД 2 типу – 16%. Частота ПТГ в осіб з ІХС досягає 36%, ПГН – 9%, ЦД 2 типу – 21%.
Виявлення та лікування ранніх порушень вуглеводного обміну має бути комплексним і відбуватися за такими етапами: діагностика, немедикаментозна корекція і подальша терапія. Діагностика ранніх порушень вуглеводного обміну охоплює три основних підходи: вимірювання глікемії з метою виявлення порушень гомеостазу глюкози; використання демографічних і клінічних характеристик та лабораторних показників для оцінки ймовірності розвитку ЦД 2 типу; застосування опитувальників для аналізу наявності й вираженості етіологічних чинників ЦД 2 типу.
Використання різних стратегій дозволяє підвищити чутливість шляхом специфічності й навпаки. Хибний діагноз може виявитися проблемою тільки у разі використання першого підходу, який дозволяє у кращому разі виявити недіагностований ЦД, тоді як дві інші стратегії припускають оцінку ризику, а їх результати є основою для модифікації способу життя. Застосування останніх двох підходів може слугувати первинними витратно-ефективними методами на амбулаторному етапі й дозволять ідентифікувати пацієнтів із передбачуваними метаболічними порушеннями (ожиріння, АГ, обтяжений спадковий анамнез по ЦД 2 типу), виявити пацієнтів групи високого ризику ЦД 2 типу, визначити групи пацієнтів ССЗ, виділити пацієнтів, яким показано проведення глюкозотолерантного тесту (ГТТ).
Для скринінгу пацієнтів із високим ризиком розвитку ЦД використовують шкалу прогнозування ЦД 2 типу (The Finnish Diabetes Risk Score, FINDRISC), створену на підставі Фінського проспективного дослідження. Застосування шкали прогнозування в установах первинної ланки охорони здоров’я дозволить передбачити 10-річний ризик розвитку ЦД 2 типу з точністю до 85% і може стати важливим компонентом первинної профілактики ЦД 2 типу. Для визначення ступеня ризику розвитку ЦД необхідно відповісти на запитання, пов’язані з антропометричними даними, сімейним анамнезом, рівнем артеріального тиску (АТ), особливостями харчування і способу життя.
Найпростішим методом діагностики порушень вуглеводного обміну є вимірювання рівня глюкози натще в капілярній крові. При цьому показники глюкози крові натще та глікований гемоглобін (HbA1c), який є інтегральним показником глікемії за останні 2-3 місяці, не дозволяють оцінити коливання глікемії після їди або навантаження глюкозою. Визначити індивідуальну толерантність до глюкози неможливо без проведення проби з пероральним навантаженням 75 г глюкози. У зв’язку з цим в загальній популяції доцільно розпочинати скринінг з оцінки ризику й проводити ГТТ у пацієнтів, які належать до групи високого ризику.
За рекомендацією ВООЗ, ГТТ виконують у такому порядку. Після забору крові на аналіз рівня глюкози натще пацієнт приймає перорально 75 г глюкози, розчинених у 100-150 мл води впродовж не більш як п’яти хвилин. У здорових осіб через 15-20 хв після прийому глюкози спостерігається збільшення концентрації глюкози в крові, яке досягає свого максимуму до першої години (між 30 і 60 хв). Після цього розпочинається зменшення рівня глюкози, яке до другої години спостереження (120 хв) або знижується до початкової цифри (рівня натще), або нерізко падає нижче початкового рівня. До третьої години рівень глюкози в крові відновлюється до початкового. Перший підйом рівня глюкози після навантаження вказує на силу рефлекторного подразнення симпатичних нервів, що виникає під час потрапляння глюкози у травний канал. Подальше збільшення концентрації глюкози у крові пов’язане зі швидкістю всмоктування вуглеводів і функціональним станом печінки. Низхідна гілка кривої відображає продукцію інсуліну і залежить від функціонального стану парасимпатичної нервової системи та функції підшлункової залози. Цей відрізок кривої має назву гіпоглікемічної фази. Остання точка на глікемічній кривій, що визначається через 2,5-3 години, а у випадках ПТГ і через 3,5-4 години, вказує на стан системи утилізації глюкози. В нормі вона має дорівнювати або бути нижчою на 10-15% величин глікемії натще.
Немедикаментозна корекція ранніх порушень вуглеводного обміну
Методи корекції ранніх порушень вуглеводного обміну містять модифікацію способу життя і застосування антигіперглікемічних препаратів. У клінічних дослідженнях показано, що зміна способу життя, включаючи збільшення фізичного навантаження і корекцію дієти, істотно знижує ризик розвитку ЦД у пацієнтів із предіабетом. Так, у фінському проспективному дослідженні DPS (The Finnish Diabetes Prevention Study) за участю 522 пацієнтів середнього віку з надмірною вагою і ПТГ зниження маси тіла на 5%, обмеження жиру в добовому раціоні (<30% від добової енергетичної цінності їжі), обмеження насичених жирів (<10% від добової енергетичної цінності їжі), збільшення споживання продуктів, які містять велику кількість харчових волокон (15 г на кожні 1000 ккал) і фізична активність (не менше 30 хв на день) привели до зменшення ризику розвитку ЦД 2 типу на 58% [14].
У китайському дослідженні за участю 577 пацієнтів із ПТГ також показано ефективність зміни способу життя в первинній профілактиці ЦД 2 типу. Початково пацієнти були рандомізовані на 4 групи: тільки фізичні навантаження, тільки дієта, дієта з фізичними навантаженнями і контрольна група [15]. Кумулятивна частота розвитку ЦД 2 типу впродовж шести років у перших трьох групах була значно нижча, ніж у контрольній групі (41,1; 43,8; 46,0 і 67,7% відповідно).
Таким чином, пацієнтам із предіабетом доцільно рекомендувати поєднану програму дієтотерапії та фізичних навантажень.
Дієта має ґрунтуватися на декількох принципах, а саме:
1. Правильний розподіл порцій спожитої їжі протягом доби.
2. Збільшення кількості білків у раціоні, у тому числі рослинних.
3. Зниження енергетичної цінності їжі до 1500 ккал/добу.
4. Зменшення вживання вуглеводів на тлі збільшення споживання харчових волокон (до 30 г/добу).
5. Обмеження споживання жирів до 30-35% від загальної добової енергетичної цінності їжі [16].
Рівень фізичного навантаження можна оцінити за допомогою простих опитувальників і крокомірів. Особам без клінічних проявів атеросклерозу рекомендується будь-який вид фізичної активності, включаючи заняття спортом; фізична активація можлива і в повсякденному житті, наприклад, ходьба сходами пішки замість використання ліфта. Найдоступніший вид аеробних фізичних вправ – енергійна ходьба. Пацієнтам із предіабетом слід призначати фізичні вправи по 30-60 хв 5 днів на тиждень із навантаженням, яке визначається за частотою серцевих скорочень (ЧСС) і дорівнює 65-70% від максимального навантаження для цього віку. Максимальну величину ЧСС можна розрахувати за формулою: 220 – вік (у роках). Пацієнтам з ІХС фізичний режим підбирають індивідуально з урахуванням результатів тесту навантаження.
У клінічній практиці програма зміни способу життя зазвичай сприймається як доволі тяжке до виконання завдання у зв’язку з низькою схильністю і лише у 30% осіб із ПТГ може вважатися успішним методом лікування. Це зумовлює необхідність застосування медикаментозної терапії у більшості осіб із ПТГ.
Медикаментозна корекція ранніх порушень вуглеводного обміну
За рекомендаціями Європейського товариства кардіологів і Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (ESC/EASD, 2007), для лікування осіб із ПТГ у разі неефективності зміни способу життя слід застосовувати антигіперглікемічні препарати. Така тактика здатна знизити ризик розвитку не лише ЦД, але й ССЗ та їх ускладнень.
На сьогодні загальноприйнятими розглядають такі стратегії медикаментозної корекції предіабету, як корекція інсулінорезистентності (ІР), гіперглікемії натще і постпрандіальної гіперглікемії. З цією метою застосовують дві групи антигіперглікемічних препаратів: бігуаніди та інгібітори альфа-глюкозидази [17]. Перевага застосування антигіперглікемічних препаратів полягає в тому, що вони не впливають на роботу бета-клітин підшлункової залози, тому ризик виникнення гіпоглікемії мінімальний.
Метформін – єдиний представник бігуанідів, який показаний для корекції ранніх порушень вуглеводного обміну. Механізм його дії полягає в наступному:
– підвищення чутливості периферичних тканин до інсуліну. Це зумовлено потенціюючим впливом препарату на рецепторні й пострецепторні ланки передачі інсуліну всередину клітини;
– посилення синтезу глікогену й зниження підвищеної продукції глюкози за рахунок гальмування глюконеогенезу, зменшення окислення вільних жирних кислот і ліпідів. Це пов’язано з підвищенням чутливості гепатоцитів до інсуліну й пригніченням ключових ферментів глюконеогенезу (піруваткарбоксилази і фосфоенолпіруваткарбоксикінази);
– уповільнення всмоктування глюкози в кишечнику й підвищення її утилізації його клітинами, завдяки чому відбувається згладжування гіперглікемічних піків після їди [18].
Ефективність застосування метформіну у хворих без ЦД, але з наявністю ІР продемонстровано в дослідженні DPP (Diabetes Prevention Program), яке є найбільшим клінічним дослідженням, присвяченим первинній профілактиці ЦД. У ньому показано, що застосування метформіну в пацієнтів із ПТГ у дозі 1700 мг/добу на 31% знижувало ризик розвитку ЦД 2 типу, а інтенсивна зміна способу життя – на 58%. Крім того, на тлі прийому метформіну не виявлено збільшення маси тіла, а навпаки, спостерігалася тенденція до її зниження. Найефективніше метформін знижував ризик розвитку ЦД 2 типу в осіб молодше 45 років, а також в осіб із вираженим ожирінням (індекс маси тіла понад 35 кг/м2). У цих групах ризик розвитку ЦД 2 типу знижувався на 44-53% навіть без зміни звичного способу життя.
В опублікованих результатах трьох проспективних досліджень (BIGPRO 1, BIGPRO 1.2 і DPS) підтверджено ефективність метформіну в пацієнтів із ПТГ і в групах хворих з абдомінальним ожирінням, АГ, гіпертригліцеридемією [19]. Наявність додаткових позитивних метаболічних ефектів (зниження маси тіла, поліпшення ліпідного складу крові, зниження АТ) дає підстави для застосування метформіну в осіб із метаболічним синдромом. Китайське дослідження також показало високу ефективність метформіну (250 мг 3 рази на добу впродовж трьох років) у профілактиці ЦД 2 типу. Так, через 3 роки ризик розвитку ЦД 2 типу в осіб, які отримували метформін, знизився на 77%. Отже, з точки зору доказової медицини щодо впливу на ІР та гіперглікемію виявився ефективним метформін у дозі 1700 мг/добу.
Інгібітори альфа-глюкозидази мають принципово інший механізм дії, який полягає у безпосередньому стабільному зниженні рівня постпрандіальної глікемії. До інгібіторів альфа-глюкозидази як однієї з груп пероральних цукрознижувальних препаратів належать засоби, які конкурентно інгібують ферменти шлунково-кишкового тракту, що беруть участь у розщепленні та всмоктуванні вуглеводів. У світі цей клас препаратів представлений акарбозою, міглітолом і воглібозом. Принцип дії інгібіторів альфа-глюкозидази ґрунтується на конкурентному інгібуванні ферментів та уповільненні вивільнення глюкози зі складних вуглеводів, що приводить до зменшення постпрандіальної гіперглікемії [20]. Тому зменшення постпрандіальної гіперглікемії за допомогою цих препаратів сприяє зниженню рівня оксидативного стресу та маркерів запалення у хворих на ЦД.
Японські дослідники [21] вивчали ефективність воглібозу з метою профілактики ЦД 2 типу в 1780 осіб із ПТГ у багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні. Його учасників було поділено на групи прийому воглібозу (n=897) у дозі 0,2 мг 3 рази на добу або плацебо (n=883). Лікування тривало аж до розвитку ЦД 2 типу (первинна кінцева точка), або нормоглікемії (вторинна кінцева точка), або принаймні 3 роки. Встановлено, що особи з ПТГ, які отримували воглібоз, мали низький ризик прогресування до ЦД 2 типу порівняно з пацiєнтами з групи плацебо. Набагато більше пацієнтів із групи воглібозу, ніж з групи плацебо, досягнули стану нормоглікемії (599 із 897 проти 454 із 881; p<0,0001). Із групи воглібозу 810 (90%) із 897 осіб відзначали побічні ефекти порівняно з 750 (85%) із 881 у групі плацебо. Автори дійшли висновку, що призначення воглібозу на додаток до модифікації способу життя дає змогу зменшити ризик розвитку ЦД 2 типу в осіб із ПТГ.
Призначення інгібіторів альфа-глюкозидази запобігає ранній гіперглікемії і зменшує токсичну дію глюкози на бета-клітини підшлункової залози. Це приводить до зниження постпрандіального рівня глікемії і не супроводжується підвищеною секрецією інсуліну, що надалі сприяє зниженню маси тіла й підвищенню чутливості тканин до інсуліну [22].
За даними метааналізу плацебо-контрольованих досліджень, монотерапія інгібіторами альфа-глюкозидази знизила рівень глюкози в плазмі натще на 1,3±0,3 ммоль/л, тоді як рівень глюкози через 2 год після ГТТ зменшився вдвічі більше – 2,9±0,8 ммоль/л [23]. За допомогою добового моніторування рівня глюкози у крові продемонстровано, що систематичний прийом акарбози у вигляді монотерапії сприяє нормалізації рівня глюкози у крові впродовж доби.
Встановлено, що крім основної дії – інгібування глюкозидаз – препарати цієї групи покращують периферичне використання глюкози за допомогою збільшення експресії гена GLUT‑4 переважно в м’язовій тканині, що робить таку терапію патогенетично виправданою [24]. Переважний вплив акарбози на постпрандіальну гіперглікемію став основою для проведення багатоцентрового рандомізованого проспективного дослідження STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus), метою якого було вивчення можливого впливу акарбози на ризик розвитку ЦД і серцево-судинних ускладнень в осіб із ПТГ. У дослідження було включено 1429 чоловіків та жінок (середній вік 55 років). Наприкінці дослідження частота розвитку ЦД в осіб, які отримували акарбозу, була на 25% менша, ніж у тих, хто отримував плацебо. Більше того, застосування акарбози сприяло повному відновленню нормальної толерантності до вуглеводів у 35% хворих [24]. У дослідженні STOP-NIDDM також було отримано цікаві результати під час вивчення динаміки товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ) сонних артерій (збільшення ТІМ вказує на прогресування атеросклерозу й асоціюється зі збільшенням ризику розвитку серцево-судинних ускладнень). Серед 132 хворих, що брали участь у дослідженні, через 3,9 року в осіб, які отримували акарбозу, ТІМ збільшилася на 0,02 мм (у групі плацебо на 0,05 мм; р=0,027), що відповідає щорічному уповільненню цього показника на 50%. Відомо, що зниження темпів збільшення ТІМ є одним з основних маркерів зниження ризику порушення мозкового кровообігу [25].
Експерти встановили, що позитивні серцево-судинні ефекти акарбози пов’язані не лише з нормалізацією постпрандіальної глікемії, а й із позитивними змінами деяких метаболічних порушень. Акарбоза впродовж трьох років знизила ризик розвитку нових випадків АГ на 34%. Було показано, що акарбоза сприяла зниженню сумарної частоти розвитку всіх серцево-судинних ускладнень на 49% (p=0,03) порівняно з плацебо [26].
За даними іншого дослідження, акарбоза в дозах 150 і 300 мг позитивно впливає на основні чинники ризику розвитку серцево-судинних ускладнень – надмірну масу тіла, постпрандіальну гіперглікемію, дисліпідемію і АГ [27].
Результати багатоцентрових клінічних досліджень із твердими кінцевими точками дозволяють розглядати інгібітори альфа-глюкозидази як препарати широкої метаболічної дії, які одночасно сприяють зниженню ризику розвитку ЦД і серцево-судинних ускладнень, а шляхом інгібування ферменту запобігають розщеплюванню полі- й олігосахаридів, тим самим викликаючи стабільне зниження постпрандіальної гіперглікемії.
Таким чином, під час призначення медикаментозного лікування потрібно здійснювати щорічний моніторинг вуглеводного обміну й порушень інших показників. Медикаментозну терапію пацієнтам із ранніми порушеннями вуглеводного обміну проводять залежно від метаболічного статусу. Головною метою антигіперглікемічної терапії є досягнення цільових рівнів глюкози у крові. Тільки за цієї умови можна знизити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
Для цього потрібне своєчасно почате лікування предіабетичних станів із застосуванням ефективних і безпечних препаратів. Водночас слід зазначити, що існують певні протипоказання до застосування антигіперглікемічних препаратів у осіб із коморбідними станами.
Підсумки
На сьогодні існують аргументи для виявлення та лікування ранніх порушень вуглеводного обміну. По-перше, це висока поширеність у популяції та клінічній практиці. По-друге, високий ризик розвитку ЦД і серцево-судинних ускладнень. Для виявлення ранніх порушень вуглеводного обміну в первинній ланці охорони здоров’я слід застосовувати шкалу прогнозування ЦД і виконувати тест толерантності до глюкози. Ранні порушення вуглеводного обміну насамперед мають діагностуватися серед осіб, які належать до групи високого ризику. До цієї групи входять особи з абдомінальним ожирінням, обтяженою спадковістю щодо ЦД (родичі першого ступеня спорідненості, які хворіють на ЦД), порушенням ліпідного обміну, АГ, жировою дистрофією печінки, синдромом полікістозних яєчників, еректильною дисфункцією та клінічними проявами атеросклерозу. Лікування осіб із предіабетом відбувається за двома етапами: немедикаментозна корекція і терапія із застосуванням антигіперглікемічних препаратів.
З метою оцінки ефективності проведеної терапії слід визначати концентрацію глюкози у крові натще і через 2 год після тесту толерантності до глюкози, показники ліпідограми, а також вимірювання окружності талії, АТ. Таким чином, метод виявлення та лікування ранніх порушень вуглеводного обміну є одним із важливих напрямів у первинній профілактиці ЦД і ССЗ.
Успіх профілактики і терапії ранніх порушень вуглеводного обміну і, як наслідок, запобігання серцево-судинним ускладненням безпосередньо залежать від досягнення оптимального глікемічного контролю, а також нормалізації асоційованих порушень. Важливим є проведення освітніх програм і профілактичних заходів з метою раннього виявлення порушень вуглеводного обміну й ризику розвитку мікро- і макросудинних ускладнень. У разі наявності показань до призначення антигіперглікемічних препаратів вимоги до них мають бути жорсткими, вони також мають бути максимально ефективними, безпечними, без розвитку побічних дій.
Очевидно, що проблема профілактики ЦД набуває загальнодержавних масштабів у зв’язку з тим, що проведення скринінгу в групах високого ризику не може дати бажаного результату. Необхідний системний популяційний підхід, для забезпечення якого потрібно створити програми скринінгу й профілактики на державному та обласних рівнях.
Література
1.Celik C., Tasdemir N., Abali R. et al. Progression to impaired glucose tolerance or type 2 diabetes mellitus in polycystic ovary syndrome: a controlled follow-up study // Fertil. Steril. – 2014. – Vol. 101 (4). – P. 1123-1128.
2.Huang Y., Cai X., Chen P. et al. Associations of prediabetes with all-cause and cardiovascular mortality: A meta-analysis // Ann. Med. – 2014. – Vol. 46 (8). – P. 1-9.
3.Garduno-Diaz S.D. Prevalence, risk factors and complications associated with type 2 diabetes in migrant South Asians / S.D. Garduno-Diaz, S. Khokhar // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2012. – Vol. 28, № 1. – P. 6-24.
4.Prevalence and risk factors for diabetic microvascular complications in newly diagnosed type II diabetes mellitus. Sankara Nethralaya Diabetic Retinopathy Epidemiology and Molecular Genetic Study (SN-DREAMS, report 27) / R. Raman, A. Gupta, S. Krishna (et al.) // J. Diabetes Complications. – 2012. – Vol. 26, № 2. – P. 123-128.
5. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis / E.G. Wilmot, C.L. Edwardson, F.A. Achana (et al.) // Diabetologia. – 2012. – Vol. 55, № 11. – P. 2895-2905.
6.Bansal N. Prediabetes diagnosis and treatment: A review // World J Diabetes. – 2015. – Vol. 6 (2). – P. 296-303.
7.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015.
8.Schnell O., Standl E. Impaired glucose tolerance, diabetes, and cardiovascular disease // Endocr Pract. – 2006. – Vol. 12, Suppl 1. – P. 16-19.
9.DeFronzo R.A., Abdul-Ghani M. Assessment and treatment of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose // Am J Cardiol. – 2011. – Vol. 108 (3 Suppl). – P. 3B‑24B.
10.The DECODE study group. Is fasting glucose sufficient to define diabetes. Epidemiological data from 20 European studies // Diabetologia. – 1999. – Vol. 42. – P. 647-654.
11.Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart // Eur Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1880-1890.
12.Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету та серцево-судинних захворювань Української асоціації кардіологів і Української асоціації ендокринологів. Київ, 2009. – 40 с.
13.Паньків В.І. Цукровий діабет, передіабет і серцево-судинні захворювання // Практична ангіологія. – 2007. – № 1 (6). – С. 4-10.
14.Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance // N Engl J Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1343-1350.
15.Pan X. et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study // Diabetes Care. – 1997. – Vol. 20. – P. 537-544.
16.Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med. 2002. – Vol. 346. – P. 393-403.
17.American Diabetes Association standards of medical care – 2016 // Diabetes Care. – 2016. – Vol. 39, Suppl. 1. – P. 4-109.
18.Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the DPP/DPPOS // Diabetes Care. – 2012. – Vol. 35, № 4. – P. 723-730.
19.Salpeter S.R., Gyerber E., Pasternak G. et al. Cochrane Database of systematic Reviews. – 2006. – Issue 3.
20.Takami K., Takeda N., Nakashima K. et al. Effects of dietary treatment alone or diet with voglibose or glyburide on abdominal adipose tissue and metabolic abnormalities in patients with newly diagnosed type 2 diabetes // Diabetes Care. – 2002. – Vol. 25 (4). – P. 658-662.
21.Kawamori R., Tajima N., Iwamoto Y. et al. Voglibose for prevention of type 2 diabetes mellitus: a randomised, double-blind trial in Japanese individuals with impaired glucose tolerance // Lancet. – 2009. – Vol. 373 (9675). – P. 1607-1614.
22.Rozac C. The role of acarbose in type 2 diabetes combination therapy. // Diabetes, Metabolism and the Heart // 2007. – Vol. 16. – P. 3-7.
23.Kumar R.V., Sinha V.R. Newer insights into the drug delivery approaches of a-glucosidase inhibitors // Expert Opin. Drug Deliv. – 2012. – Vol. 9 (4). – P. 403-416.
24.Chiasson J.L. et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – P. 486-494.
25.Geng D.F., Jin D.M., Wu W. et al. Effect of alpha-glucosidase inhibitors on the progression of carotid intima-media thickness: a meta-analysis of randomized controlled trials // Atherosclerosis. – 2011. – Vol. 218 (1). – 214-219.
26.Uzui H., Nakano A., Mitsuke Y. et al. Acarbose treatments improve arterial stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus // J Diabetes Investig. – 2011. – Vol. 2 (2). – P. 148-153.
27.Rosak C., Mertes G. Critical evaluation of the role of acarbose in the treatment of diabetes: patient considerations // Diabetes Metab Syndr Obes. – 2012. – Vol. 5. – P. 357-367.