Современные аспекты ведения кардиологических пациентов: как обеспечить эффективность и доступность лечения

Статья в формате PDF.

Современные стандарты ведения кардиологических больных предполагают использование достаточно сложных схем лечения, каждый компонент которых важен. В связи с этим необходимо прикладывать все усилия, чтобы пациенты сохраняли приверженность к длительному приему препаратов, и одним из главных условий успеха является доступность терапии. Проблеме обеспечения эффективного и доступного лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в соответствии с мировыми стандартами был посвящен круглый стол, который прошел 21-23 сентября в г. Киеве в рамках XVII Национального конгресса кардиологов.

Доктор медицинских наук, профессор ­Лилиана Николаевна Бабий (отдел инфаркта миокарда и восстановительного ле­чения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины) посвятила свой доклад дополнительным возможностям в улучшении течения ишемической болезни сердца (ИБС).

Пациенты с ИБС помимо лечения, направленного на уменьшение проявления симптомов стенокардии (антиангинальные/антиишемические препараты, миокардиальные цитопротекторы, реваскуляризация мио­карда), получают многокомпонентную терапию для снижения риска осложнений и улучшения прогноза. С этой целью применяются антитромбоцитарные, гиполипидемические средства, β-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Крайне важно, чтобы терапия, назначенная таким больным в стационаре, продолжалась и после перехода под наблюдение семейных врачей, терапевтов, кардиологов по месту жительства. Отдельно следует сказать о пациентах, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ): у них отмена жизнеспасающих препаратов однозначно сопряжена с развитием тяжелых осложнений, которые могут иметь фатальный исход.

Результаты исследования, проведенного в отделе инфаркта миокарда и восстановительного лечения, показывают, что у большинства (57%) пациентов с острым ИМ во время коронарографии обнаруживается двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий. Поскольку в ургентном порядке выполняют стентирование только инфаркт­зависимой артерии, можно сделать вывод, что у большого количества пациентов после ИМ сохраняется морфологическая основа для возникновения ишемии миокарда. Это обусловливает высокий риск возникновения приступов стенокардии, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов, снижая толерантность к физическим нагрузкам и ограничивая повседневную активность. У этих больных большое значение имеет назначение адекватной антиишемической терапии, и лечащий врач должен быть уверен, что он использовал все возможности для уменьшения эпизодов ишемии, особенно если отмечается недостаточная эффективность антиангинальных препаратов первого ряда. Кроме того, ­пациенты, особенно ­пожилого возраста, могут иметь сопутствующие заболевания, исключающие возможность назначения β-адреноблокаторов. В таких ситуациях следует рассмотреть назначение метаболической терапии, в частности триметазидина. Триметазидин, способствуя увеличению количества молекул АТФ на одну потребляемую молекулу кислорода, улучшает баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Помимо устранения дефицита внутриклеточного уровня АТФ, возникающего в условиях ишемии мио­карда, триметазидин участвует в утилизации свободных жирных кислот, что способствует восстановлению структурной целостности клеточных мембран. Триметазидин можно назначать в дополнение к стандартной терапии ИБС или как альтернативу β-адреноблокаторам при их непереносимости или наличии противопоказаний.

Эффекты триметазидина изучены в многочисленных исследованиях, посвященных поиску путей оптимизации метаболизма в миокарде, и их результаты демонстрируют широкие возможности, связанные с применением этого препарата. Известно, что у пациентов со стабильной стенокардией триметазидин уменьшает потреб­ление нитратов. Так, в исследовании K. Маколкина и соавт. (2004) этот показатель снизился в 3 раза на фоне терапии триметазидином. Установлено, что триметазидин обладает не только антиангинальным, но и дополнительными полезными эффектами, имеющими важное значение для пациентов с ИБС. Например, в исследовании G. Fragasso и соавт. (2003) продемонстрировано улучшение функции левого желудочка (ЛЖ), метаболизма глюкозы и эндотелиальной функции у пациентов с сахарным диабетом (СД) и ишемической кардиомиопатией при приеме триметазидина.

Триметазидин хорошо известен украинским врачам, а с появлением генерического препарата (Тридуктан МВ) круг пациентов, которым можно проводить эффективную метаболическую терапию, существенно расширился. Лектор подчеркнула, что пациенты с ИБС относятся к категории высокого риска, поэтому крайне важно обеспечить влияние на все дополнительные факторы риска, которые обнаруживаются при сборе анамнеза или проведении дополнительных исследований. К таким факторам риска относятся: нарушения углеводного и липидного обмена, ожирение, повышенное артериальное давление (АД), нарушение почечной функции, хронический стресс и т. д.

Доктор медицинских наук ­Лариса ­Анатольевна ­Мищенко (отдел гипертонической болезни сердца ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины) в своем докладе «Как уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией?» также подчеркнула необходимость всестороннего влияния на факторы риска.

Артериальная гипер­тен­зия (АГ) – ​наи­более значимый и широко распространенный фактор риска развития тяжелых ССЗ: примерно в 60% случаев ИБС и инсульты протекают на фоне повышенного АД, поэтому его эффективный контроль – ​неотъемлемая часть лечебной стратегии, направленной на улучшение прогноза.

Согласно результатам метаанализа 123 исследований с участием 613 815 пациентов, снижение АД на 10 мм рт. ст. уменьшает риск развития кардиоваскулярных осложнений на 20%, ИБС – ​на 17%, инсульта – ​на 27%, сердечной недостаточности (СН) – ​на 28%, смерти от всех причин – ​на 13% (Ettehad D. et al., 2016). На сегодня для общей популяции больных АГ в качестве целевых определены значения систолического АД (САД) ≤140 мм рт. ст. Предметом дискуссий является вопрос о целесообразности более интенсивного снижения АД, и остроту ему придают результаты исследования SPRINT, согласно которым достижение уровня САД <120 мм рт. ст. обеспечило ряд преимуществ в виде уменьшения уровня общей смертности на 27%, кардиоваскулярной смертности – ​на 43% и риска развития СН – ​на 38% по сравнению со снижением САД <140 мм рт. ст. Однако для реальной клинической практики в настоящее время более актуальной является проблема достижения общепринятых на данный момент целевых значений АД. Эта проблема особенно актуальна в странах Восточной Европы, но даже по сравнению с ними ситуация в Украине выглядит крайне неблагополучной: по данным эпидемиологических исследований, в нашей стране эффективный контроль АД достигается в 16% случаев и только 51% пациентов информированы о своем заболевании (Кваша Е.А., 2016).

Неудовлетворительный контроль АД и высокий уровень ССЗ в эру создания высокоэффективных антигипертензивных препаратов, обладающих не только выраженным и длительным действием, но и ценными органопротекторными эффектами, – ​факт, свидетельствующий о врачебной инертности и отсутствии у пациентов чувства ответственности за собственное здоровье. Между тем сегодня мы можем назначать удобные фиксированные комбинации современных антигипертензивных средств, которые обеспечивают контроль АД на протяжении суток и снижают вероятность и выраженность поражений органов-мишеней. Одной из них является комбинация блокатора РАС и антагониста кальция (АК).

Преимущества данной комбинации во влиянии на прогноз были продемонстрированы, в частности, в исследовании ACCOMPLISH. В этом исследовании применение комбинации блокатора РАС и АК амлодипина оказалось эффективнее в снижении риска кардиоваскулярных осложнений и смерти по сравнению с комбинацией того же блокатора РАС и диуретика гидро­хлортиазида (разница в снижении конечной точки составила 20%). Учитывая многочисленные органопротекторные свойства блокаторов РАС и амлодипина, а также взаимопотенцирующий эффект при сочетанном применении этих препаратов, мы можем обеспечить достижение целевых уровней АД у большинства пациентов с АГ, эффективную профилактику поражений органов-мишеней и, следовательно, улучшение прогноза.

Однако нельзя упускать из поля зрения еще один важный момент: достаточно высокий резидуальный риск кардиоваскулярных осложнений при воздействии только на один фактор риска. Оптимальной тактикой ведения больных АГ является активное выявление и коррекция всех факторов риска, и одним из наиболее распространенных является гиперхолестеринемия. В свете этой проб­лемы все большее значение приобретает терапия статинами, применение которых с целью вторичной профилактики кардиоваскулярных событий является сегодня общепринятым стандартным подходом, и, кроме того, гиполипидемическую терапию можно рассматривать для первичной профилактики ССЗ у больных АГ высокого риска. Данная рекомендация основана на результатах рандомизированных контролированных исследований, в которых показано, что одновременное воздействие на уровень АД и холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) приводит к дополнительному значимому снижению риска. Достаточно вспомнить о таких наиболее крупных в области изучения АГ исследованиях, как ASCOT-LLA (10 380 пациентов) и HOPE‑3 (12 705 пациентов).

В первом было показано, что добавление статина в схему терапии на протяжении 3 лет пациентам высокого риска существенно улучшает их прогноз, снижая риск инсульта на 27%, сердечных катастроф – ​на 29%, кардиоваскулярных осложнений – ​на 21% (Sever P.S. et al., 2003).

Результаты исследования HOPE‑3 продемонстрировали целесообразность назначения статинов больным с умеренным риском. Так, применение розувастатина (10 мг) на протяжении 5 лет приводило к снижению уровня ХС ЛПНП на 26,5%, что, в свою очередь, обусловливает снижение риска развития инсульта и ИМ на 30 и 35% соответственно (Yusuf S. et al., 2016).

Практически двукратное снижение риска кардиоваскулярных осложнений констатировали авторы недавней работы, проведенной в США, в которой проанализированы результаты 14 крупных обсервационных исследований (102 773 пациента). Общий период наблюдения составил 32 года. Оказалось, что комбинация генетически обусловленного снижения ХС ЛПНП (на 1 ммоль/л) и САД (на 10 мм. рт. ст.) снижает риск развития сердечно-сосудистых катастроф на 86,1%. Исследователи подтвердили, что повышенные уровни САД и ХС ЛПНП являются этиологическими факторами развития ССЗ и одновременное воздействие на эти факторы обеспечивает более значимое снижение риска по сравнению с коррекцией только одного из них. Очевидно также, что риск кардиоваскулярных осложнений можно значительно уменьшить, если контролировать САД и ХС ЛПНП длительно, начиная с молодого возраста (Ferrence B.A. et al., 2016).

Безусловно, усиление влияния на прогноз при совместном применении антигипертензивных препаратов и статинов происходит вследствие одновременного обеспечения нескольких важных эффектов, включая профилактику поражений органов-мишеней и уменьшение выраженности оксидативного стресса. Однако большую роль играют также и общие плейотропные эффекты – ​снижение выраженности системного воспаления и эндотелиальной дисфункции.

Результаты уже упоминавшегося исследования ASCOT-LLA позволяют сделать еще один важный вывод: выбор антигипертензивных препаратов влияет на превентивный эффект статинотерапии. Установлено, что добавление статина к терапии блокатором РАС и амлодипином приводило к снижению риска осложнений на 53%, тогда как в группе пациентов, принимавших β-адреноблокатор и диуретик, статинотерапия не обеспечила достоверного дополнительного влияния на кардио­васкулярный риск (Sever P.S. et al., 2006).

Таким образом, проведение комплексной терапии, включающей современную антигипертензивную комбинацию (блокатор РАС + АК амлодипин) и статин, позволит эффективнее влиять на кардиоваскулярный риск у пациентов с АГ, нуждающихся в медикаментозной профилактике осложнений.

Это подтверждают и результаты исследования, проведенного в отделе гипертонической болезни, в ходе которого ­изучали эффекты сочетанного применения фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (препарат Дифорс) и розувастатина (Кливас) (Мищенко Л.А. и соавт., 2016). Пациенты были рандомизированы на две группы: в первой группе принимали только антигипертензивную комбинацию, во второй к этой терапии добавляли розувастатин (вечерний прием препарата). Согласно полученным ­результатам в обеих группах было ­достигнуто ­приблизительно одинаковое снижение АД при офисном измерении и при суточном мониторировании. Однако у пациентов, дополнительно принимавших статин, наб­людалось более выраженное снижение АД в ночное время (разница составляла 3 мм рт. ст.).

Кроме того, отмечено позитивное влияние сочетанного приема комбинации валсартан + амлодипин (Дифорс) и розу­вастатина (Кливас) на уровни маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин‑6, фактор некроза опухоли), которые достоверно уменьшались.

Через 6 мес терапии у пациентов первой группы были зарегистрированы изменения, свидетельствующие об органопротекторных эффектах терапии: регресс гипертрофии ЛЖ (уменьшение индекса массы миокарда), увеличение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение выраженности микроальбуминурии.

Наблюдение длилось 6 мес, и на протяжении этого периода пациенты сохраняли высокую приверженность к лечению. В результате большинство больных (70%) достигли целевого уровня АД и столько же – ​целевых значений ХС ЛПНП.

Таким образом, одновременный прием современной фиксированной антигипертензивной комбинации, включающей валсартан и амлодипин, в сочетании с розувастатином позволяет эффективно воздействовать на основные патогенетические звенья атеросклероза и обеспечивает органопротекцию. Такой подход означает возможность изменения ­течения ССЗ и улучшения прогноза больных.

Участники круглого стола отметили, что в нынешней непростой экономической ситуации важным является социально ответственное поведение бизнеса – ​от этого выигрывают не только пациенты, но и общество в целом. Компания «Фарма Старт» относится именно к таким производителям. В рамках проходящей социальной программы увеличена доступность для украинских пациентов препаратов Диокор Соло, ­Диокор, Дифорс, Кливас и Тридуктан МВ, что расширяет возможности в области контро­ля АД и гиперхолестеринемии у пациентов высокого риска, а также симптомов стенокардии у больных ИБС.

Подготовила Наталья Очеретяная

CARD–PUB‑112016-016