1 грудня, 2016
Уильям Ослер: жизнь в медицине
Что может быть более восхитительным
в литературе, чем биография? В то же время
этот отчет может быть и точным,
и недостоверным, и зависит от человека,
который подает чужую жизнь.
Уильям Ослер
Предыстория
Уильям Ослер, врач, педагог и историк медицины, родился в Онтарио (Канада) 12 июля 1849 года в семье англиканского священника.
Прадед Уильяма, Эдвард Ослер, был, по разным источникам, то ли моряком торгового судна, то ли пиратом. Один из дядей Вильгельма (Эдвард Ослер, 1798-1863) служил врачом в королевском флоте, увлекался литературой (несколько его работ были опубликованы в 1830 г.) и, возможно, повлиял на выбор Уильяма. Отец Уильяма Физерстоун Ослер (1805-1895) был сыном судовладельца и также служил в военном флоте Великобритании и даже мог участвовать в экспедиции Чарльза Дарвина, однако отказался из-за того, что его отец находился при смерти. За время своей службы неоднократно подвергался опасности и даже терпел кораблекрушение. В 1837 г. Физерстоун ушел из флота и эмигрировал в Канаду, став управляющим в сельской местности Канады. Когда Физерстоун Ослер и его невеста, Эллен Пиктон, плыли в Канаду, практически у ее берегов они потерпели кораблекрушение. В семье Ослеров было несколько детей – Уильям, Бриттон и Эдмунд, двое из которых в последующем стали сэрами Англии. По семейным легендам, Уильяма назвали в честь Вильгельма Оранского. Начальное образование Уильям получил в Тринити-колледже в Уэстоне (Онтарио). Отец будущего ученого хотел, чтобы его сын стал священником. В 1867 г. Уильям поступил в Университет г. Торонто. Однако в это же время у него пробудился интерес к медицинским наукам. Молодой ученый из глубинки, Уильям все чаще разрывается между приверженностью к науке и религии. Благодаря руководству своего наставника, англиканского священника, преподобного отца У. Джексона, Уильям Ослер начинает все больше интересоваться естествознанием. В конечном итоге его интерес к науке восторжествовал, и он поступил в медицинскую школу, которая была частным образовательным учреждением и не имела отношения к университету. Во время учебы в медицинской школе Уильям сдал экзамены и поступил на медицинский факультет в Университет МакГилла в Монреале, который успешно окончил в 1872 г. Несмотря на свою приверженность к науке, Уильям Ослер благодаря домашнему образованию был очень хорошо знаком с религиозными трудами и классической литературой. На протяжении всей своей жизни У. Ослер был большим поклонником врача XVII века и философа сэра Томаса Брауна.
Путь в медицине
Как и другие великие клиницисты, У. Ослер посвятил свою деятельность сначала патологической анатомии и общей патологии, совершенствуя свои знания в Европе у ведущих медиков той эпохи: Дж. Бердона-Сэндерсона, Р. Вирхова, Л. Траубе, Б. Лангенбека, Ф. Гебры, К. Рокитанского. После непродолжительной врачебной практики в Онтарио с 1875 г. он – профессор кафедры внутренних болезней в Университете МакГилла в Монреале, с 1876 г. – патолог, а с 1878 г. – врач Монреальской больницы. В Университете МакГилла У. Ослер преподавал не только внутренние болезни, но также физиологию и патологию. По сути, он был первым патофизиологом среди врачей Нового Света. В 1884 г. У. Ослер получает предложение от Пенсильванского университета (США) и броском монеты решает положительно вопрос о том, ехать ли ему в Филадельфию преподавать. Вскоре после переезда он основывает Американскую медицинскую ассоциацию. В 1888 г. У. Ослер принимает предложение вновь организованного Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе, становится там первым профессором-клиницистом и вместе с соратниками за короткий срок закладывает основы принципиально новой для западного мира системы преподавания медицины, выводя молодой университет на лидирующие позиции. Здесь он создал свое бессмертное руководство The Principles and Practice of Medicine («Принципы и практика медицины»), которое выдержало множество переизданий и служило учебником по внутренним болезням для студентов медицинских факультетов вплоть до 1950 г. Следует сказать, что книга вдохновила миллионера-филантропа Джона Д. Рокфеллера на открытие Рокфеллеровского фонда и Института медицинских исследований. Слава У. Ослера распространилась за пределы относительно провинциальной, по научным меркам XIX века, Северной Америки, и с 1905 г. по личному приглашению короля Эдуарда VII он работает в Оксфорде (Великобритания), где сменил своего учителя Дж. Бердона-Сэндерсона.
Заслуги в развитии системы образования
Наиболее значимым вкладом Уильяма Ослера в развитие медицины считается создание четкой системы обучения медицинской специальности, построенной на умении оценивать ситуацию, непосредственно общаясь с пациентом. Уже на 3-4-м году обучения студенты должны были уметь собирать анамнез и анализировать результаты лабораторных и инструментальных обследований. Ученый одним из первых внедрил в практику так называемую систему преподавания «у постели больного», совершая обход с группой студентов. Студенты называли его метод «несравненноосновательным обследованием».
Именно У. Ослеру принадлежит идея создания системы резидентатуры при госпиталях, которая получила признание и широкое распространение в англоязычных странах. При этой системе врачи-интерны составляют большую часть медицинского персонала больницы. Система имеет пирамидальную структуру с одним ординатором, курирующим всю лечебную работу, небольшим количеством его заместителей и большим количеством стажирующихся врачей. Большая часть медперсонала должна была проживать на прилегающей к больнице территории или даже в административном здании больницы. Чтобы стать врачом, необходимо было проработать в резидентатуре около 7-8 лет, на протяжении которых обучающиеся имели очень много ограничений и вели практически «монашеский» образ жизни. Известна фраза Уильяма Ослера, которую он любил повторять своим ученикам: «Тот, кто изучает медицину без книг, напоминает моряка, который вышел в неизведанное плавание без парусов, но изучать медицину без пациентов – это все равно, что не выходить в море вовсе».
Еще одно из его любимых изречений, в котором подчеркивалась важность анамнеза: «Прислушивайтесь к своему пациенту, он говорит вам диагноз».
Вклад в кардиологию
Уильям Ослер в первом издании Principles and Practice of Medicine (1892) в высшей степени по-современному описал гипертрофию миокарда:
«Между тем увеличение перегруженного сердца, кажущееся полезным вначале, со временем вызывает ухудшение вследствие нарастания дезадаптивных изменений из-за перегрузки миокарда.
Во всех случаях гипертрофия сердца развивается в три этапа.
Период развития – меняется в зависимости от природы первичного повреждения.
Например, при повреждении аортального клапана иногда требуется несколько месяцев, прежде чем сформируется выраженная гипертрофия, или этого не происходит, так как смерть может наступить из-за некомпенсированной дилатации. С другой стороны, при склеротическом поражении клапанов, со стенозом или недостаточностью, гипертрофия развивается постепенно, шаг за шагом, и продолжается в противовес прогрессированию и ухудшению изменений клапана.
Период полной компенсации – латентная стадия, на протяжении которой сила сердца отвечает потребностям циркуляции. Этот период не имеет четкого распределения по времени, и у пациента могут отсутствовать какие-либо симптомы, которые бы свидетельствовали о наличии у него клапанного поражения.
Период нарушения компенсации, наступление которого может быть внезапным во время значительного физического напряжения. Смерть может наступить в результате острой дилатации, но чаще развивается медленно в результате дегенерации и ослабления сердечной мышцы».
У. Ослер классифицировал увеличение размеров сердца, разделяя его на гипертрофию (с/без утолщения стенки) и дилатацию (с/без утолщения стенки). Эта классификация не включала концентрическую гипертрофию, которую ученый определял как «уменьшение полости желудочка с утолщением стенок» и считал посмертными изменениями сердца.
Позднее, в 1918 г. Ослер не только анализирует патологическую анатомию, но и, основываясь на опубликованном к тому времени законе Старлинга, приводит данные по патофизиологии гипертрофии.
Только спустя полстолетия в научном мире пришло осознание важности неадекватной гипертрофии (теории У. Ослера «о сломанной компенсации»), когда в начале 1960-х годов Феликс Меерсон показал, что сужение аорты у животных в эксперименте снижает их выживание и вызывает преждевременную смерть клеток миокарда в результате процесса, который можно рассматривать как «кардиомиопатию перегрузки». И относительно недавно было снова признано, что прогрессирующая дилатация при сердечной недостаточности, которую сейчас принято называть «ремоделирование», играет важную роль в определении плохого прогноза при сердечной недостаточности (Arnold M. Katz, 1998).
Ярким свидетельством того, что Уильям Ослер самостоятельно проводил вскрытие и анализ различных клинических случаев, является написанное им заключение патологических изменений, выявленных при вскрытии трупа, в котором было представлено, что нарушения сердечной деятельности являются результатом «излишней деформации» (сердце атлета). Случай был также описан в публикации, размещенной в Canada Medical and Surgical Journal в 1878 г., в которой У. Ослер признался, что не был уверен в причине гипертрофии во время вскрытия. Тем не менее «запрос об образе жизни человека» показал, что он работал кузнецом и разнорабочим, и У. Ослер предположил, что мышечное перенапряжение, возможно, стало главной причиной нарушений кровообращения в магистральных сосудах, в результате чего повысилось артериальное давление.
Следует отметить, что в числе многочисленных публикаций У. Ослера – монография по проблемам аортального клапана, в которой он подробно описывает патологические и физиологические изменения при различных со-стояниях.
Литературная деятельность
У. Ослер оставил после себя большое литературное наследие. Его библиография насчитывает почти 1500 книг в области медицины и не только. Современники ученого отмечали, что он обладал отличным чувством юмора, подтверждением чего являются несколько опубликованных им юмористических рассказов под псевдонимом Эгертона Йорик Дэвиса. Однажды У. Ослеру даже удалось обмануть редактора Medical News, издания выходившего в Филадельфии, в котором он опубликовал отчеты о выдуманных им крайне редких явлениях в сфере сексуальных нарушений у мужчин (1884). Данная публикация была, по-видимому, ответом (шаржем) на доклад о феномене вагинизма, опубликованный тремя неделями ранее в этом же издании.
Послесловие
У. Ослер умер в своем доме в Оксфорде 29 декабря 1919 года от пневмонии. После его смерти огромная личная библиотека перешла в фонды Университета МакГилла. В 1929 году, через десять лет после смерти ученого, библиотека опубликовала каталог коллекции под названием Bibliotheca Osleriana.
Имя Ослера остается в медицинских эпонимах. В 1888 году ученый описал подкожные узелки при бактериальном эндокардите, в настоящее время известные как узлы Ослера. Другие эпонимические термины включают болезнь Рендю-Вебера-Ослера, или наследственные телеангиэктазии, и болезнь Ослера-Вакеза, или полицитемию.
У. Ослер до сих пор известен как один из самых влиятельных врачей в англоязычном мире, внедривший актуальную и сегодня систему медицинского образования.
Владимир Савченко