6 листопада, 2016
Новости конгресса Европейского общества кардиологов
27-31 августа в Риме состоялся очередной конгресс Европейского общества кардиологов, включавший традиционные научные секции на разнообразную тематику, секции стендовых докладов, презентации результатов новейших масштабных исследований, мастер-классы, а также выставку специализированной литературы, инновационных медикаментов, диагностического оборудования и медицинского программного обеспечения.
Конгресс, на котором было представлено около 6 тыс. докладов, посетили более 30 тыс. профессионалов в области здравоохранения, что подтверждает статус мероприятия как наиболее крупного саммита по вопросам кардиоваскулярной медицины. В этом обзоре тезисно представлены наиболее интересные выступления.
Артериальная гипертензия
R. Lorbeer, C. Bayerl и соавт. (Германия) выявили прямую связь между уровнем жира в печени, определенным с помощью магнитно-резонансной томографии, и показателями артериального давления (АД) у лиц без кардиоваскулярной патологии. Высокое содержание жира в печени (90-й перцентиль, 21,8%) по сравнению с низким (10-й перцентиль, 1,7%) ассоциировалось с более высокими систолическим АД (САД; 131 против 122 мм рт. ст.; p=0,001) и диастолическим АД (ДАД; 82 против 76 мм рт. ст.; p<0,001), а также с более высокой частотой артериальной гипертензии (АГ; отношение шансов 2,16; p=0,025).
Известно, что уменьшение кардиоваскулярного риска (КВР) у лиц с АГ основывается не только на снижении АД, но и на регрессе поражения органов-мишеней. Исследование H. Triantafyllidi, S. Vlachos и соавт. (г. Афины, Греция) продемонстрировало параллельное уменьшение жесткости артерий и эндотелиальной дисфункции у лиц с хорошо контролируемой АГ на фоне приема блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) на протяжении 2 лет. БРА в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами кальциевых каналов (БКК) показали преимущество по сравнению с изолированным использованием БКК. Авторы подчеркнули необходимость дальнейших исследований для подтверждения полученных результатов и поиска возможностей использования оценки эндотелиального гликокаликса в качестве нового маркера КВР.
Недавно в ряде исследований было показано, что антигипертензивные препараты (АГП) способны вызывать сахарный диабет (СД). S. W. Rha, B. G. Choi и соавт. (г. Сеул, Корея) в течение 5 лет наблюдали более 2 тыс. пациентов с АГ без СД, принимавших БКК или БРА. Новый случай СД регистрировался при уровне глюкозы в плазме натощак ≥7 ммоль/л или HbA1c ≥6,5%. Через 5 лет приема препаратов между группами не обнаружено значительной разницы в отношении количества новых случаев СД, общей смертности, частоты острого инфаркта миокарда (ОИМ), инсульта и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).
T.T.L. Lin, C.K.W. Wu и соавт. (Тайвань) проанализировали связь ночного АД, измеренного во время домашнего мониторирования АД (ДМАД), с повреждением органов-мишеней у пациентов с АГ профиля dipper. По сравнению с лицами с ночной нормотензией у участников с ночной гипертензией (АД >120/70 мм рт. ст.) наблюдались более высокие показатели индекса массы миокарда левого желудочка (p=0,002), соотношения альбумин/креатинин в моче (p=0,019) и скорости распространения пульсовой волны (p=0,035). Множественный регрессионный анализ подтвердил, что ночное АД, измеренное при помощи ДМАД, является более точным показателем повреждения органов-мишеней, чем амбулаторное мониторирование АД (АМАД).
У пациентов с АГ поздний прием пищи может быть значительным фактором развития гипертензии по типу non-dipper. К такому 
сенсационному выводу пришли E. Ozpelit, M.E. Ozpelit, N. Pekel и соавт. (г. Измир, Турция) в результате анализа данных АМАД и специальных анкет пациентов (n=721) в возрасте 18-65 лет. Анкета оценки пищевого поведения включала четыре главных пункта: соблюдение средиземноморской диеты; регулярный завтрак (>5 р/нед); употребление пищи поздним вечером (менее чем за 2 ч до сна); ограничение потребления соли. Участников разделили на 2 группы (профиль dipper и non-dipper соответственно). Дальнейшее сравнение показало, что пациенты профиля non-dipper были старше (54,6±17,2 против 51,1±16,7 года; p=0,020), у них наблюдались более длительное течение АГ (медиана: 5 против 4 лет; p=0,031), более высокий индекс массы тела (ИМТ) (25,5±5,6 против 23,3±6,7 кг/м2; p=0,019), также они чаще ели поздно вечером (24,2 против 14,2%; p=0,028) по сравнению с соответствующими показателями в группе профиля dipper. Другие параметры значительно не отличались. В процессе мультивариантного анализа длительность АГ и прием пищи поздним вечером были определены как параметры, независимо связанные с АГ типа non-dipper. Поскольку у пациентов с АГ отсутствие адекватного снижения ночного АД ассоциируется с более высоким КВР, авторы считают здоровое питание необходимой составляющей стратегий профилактики кардиоваскулярных событий.
A. E. Platek, F. M. Szymanski и соавт. (г. Варшава, Польша) исследовали особенности АГ у профессиональных водителей как у социальной группы, подверженной влиянию множества факторов КВР (ненормированный рабочий день, продолжительный стресс, низкий уровень физической активности, нерациональное питание и т. д.). В исследование RACER-ABPM, изучавшее АМАД, были включены 144 водителя с различными факторами риска (ожирение, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), курение, СД). АГ была диагностирована у 104 (73,8%) обследуемых, из которых только у 46,1% имел место профиль dipper. Факторами, связанными с частотой АГ, оказались семейный анамнез и мужской пол. Авторы сделали вывод, что среди профессиональных водителей АГ имеет высокую распространенность и сопровождается нарушением циркадных ритмов АД.
Ишемическая болезнь сердца
Kaare Bonaa (г. Тромсе, Норвегия) представил результаты исследования NORSTENT, доказавшего отсутствие существенных отличий между использованием стентов с лекарственным покрытием (СЛП) и непокрытых металлических стентов (НМС) в отношении смертности от всех причин и частоты нефатального инфаркта миокарда (ИМ). Однако была обнаружена разница в частоте повторной реваскуляризации, составившей 16,5% в группе СЛП и 19,8% в группе НМС. По ограничению физической активности, частоте приступов стенокардии и качеству жизни отличий между группами обнаружено не было. Таким образом, для коронарной реваскуляризации можно оприменять обе разновидности стентов, хотя в рекомендациях Европейского общества кардиологов отдается предпочтение СЛП. В исследовании NORSTENT участвовали 9013 пациентов со стабильной или нестабильной стенокардией с установленными стентами (НМС – у 4509 участников; СЛП, преимущественно покрытые эверолимусом или зотаролимусом, – у 4504 лиц).
Несколько другие результаты были получены E.K. Ko, T. M. Toyofuku и соавт. (Япония), которые изучали долгосрочные последствия ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) в бассейне левой коронарной артерии. Наблюдение в течение 10 лет выявило значительно более высокие кумулятивные показатели смертности (46,4 против 45,1%; p=0,042) и частоты повторной реваскуляризации целевых артерий (22,9 против 18,9%; p<0,038) у пациентов с НМС по сравнению с соответствующими показателями у лиц с СЛП. Независимые факторы риска повышенного риска смерти для пациентов с НМС включают возраст ≥80 лет, заболевания периферических артерий, признаки шока при поступлении, вовлеченность в патологический процесс многих сосудов, уровень кальцификации от умеренного до высокого. Факторами, предотвращающими повышение смертности, оказались прием статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или БРА. Факторами риска повторной реваскуляризации служили возраст ≥80 лет, ИМ с элевацией ST и вовлеченность в патологический процесс многих сосудов.
Целью исследования M.C. Kim, Y. Ahn и соавт. (г. Кванджу, Корея) было определить преимущества раннего использования статинов у пациентов с ОИМ, не принимавших препаратов этой группы до инфаркта. В исследование были включены пациенты (n=3921) из реестра COREA-AMI, которых в дальнейшем разделили на 3 группы: начавших прием статинов через <24 ч после госпитализации (1-я группа; n=2665), 24-48 ч (2-я группа; n=480) и ≥48 ч (3-я группа; n=776). Первичной конечной точкой была смерть от любых причин на протяжении периода наблюдения (медиана 3,6 года), также анализировалась летальные исходы вследствие кардиоваскулярных причин, нефатальные ИМ и любые случаи реваскуляризации. Липидный профиль всех групп был сопоставим, однако в 3-й группе наблюдались более высокие уровни С-реактивного белка (СРБ). Также эта группа характеризовалась более высокими показателями общей смертности (13,4 против 14,4 против 17,0%; p=0,012), смертности от кардиоваскулярных причин (4,3 против 4,2 против 7,0%; p=0,005), нефатальных ОИМ (2,0 против 2,7 против 3,6%; p=0,007) и повторных реваскуляризаций (14,0 против 15,8 против 17,1%; p=0,026) по сравнению с 1-й и 2-й группами. Значительной разницы в клинических исходах между 1-й и 2-й группами не было выявлено. Таким образом, у пациентов с ОИМ начало статинотерапии на протяжении 48 ч после госпитализации по сравнению с более поздним началом подобного лечения ассоциируется с улучшением долгосрочных клинических исходов.
Доклад T. Ohwada, K. Watanabe и соавт. (г. Фукусима, Япония) был посвящен выявлению связи между составом атеросклеротической бляшки, определенным с помощью т. н. виртуальной гистологии (интраваскулярного ультразвукового исследования), и уровнями холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности, аполипопротеина B (ApoB) и аполипопротеина A-1. В бляшке определялись фиброзные, фиброзно-жировые, кальцинированные области и некротическое ядро. Авторы выявили связь роста некротического ядра с уровнем ХС ЛПНП и, особенно, с уровнем ApoB, который может выступать в роли маркера скрытой уязвимости стабильной атеросклеротической бляшки.
Коморбидные патологические состояния
По прогнозам ученых, к 2020 г. третьей по частоте причиной смерти станет хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Существуют данные, что у пациентов с ХОЗЛ чаще развиваются ИМ, инсульт, аритмия, застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. Однако у пациентов с АГ и ХОЗЛ средней тяжести наблюдаются более низкие уровень АД и смертность по сравнению с таковыми у лиц с АГ без ХОЗЛ. K. L. Bryniarski и соавт. (Польша, Великобритания) связывают это с более осознанным отношением к здоровью и ведением более здорового образа жизни. В исследовании участвовали 900 пациентов с ХОЗЛ средней тяжести, принимающих соответствующие препараты и при этом не нуждающихся в стационарном лечении, и 1800 лиц без ХОЗЛ, сопоставимых по возрасту, полу, ИМТ, кардиоваскулярному анамнезу и статусу курения. В начале исследования у пациентов с ХОЗЛ наблюдались меньшие значения САД (159,0±25 против 162,6±26,8 мм рт. ст.; p=0,002) и ДАД (95±13 против 97±13,7 мм рт. ст.; p=0,04). Через год и 2-5 лет дальнейшего наблюдения статистически достоверная разница в САД и ДАД между группами сохранилась. Кроме того, кривые Каплана-Майера и метод регрессии Кокса продемонстрировали более высокую кардиоваскулярную смертность и смертность от всех причин в группе участников без ХОЗЛ.
Влияние анемии на частоту кровотечений у пациентов с ОКС рассматривалось в работе N. Vicente Ibarra, M. Sandin Rollan и соавт. (Испания). В последнее время актуальность геморрагических осложнений значительно возросла в связи с широким применением антитромботической и антитромбоцитарной терапии при ОКС. Из 1722 пациентов, включенных в исследование, анемия была диагностирована у 445 (25,8%), причем чаще наблюдалась у женщин (30,6 против 23,9%; p<0,01); средний возраст больных с сопутствующей анемией был больше (73,4±11,3 против 63,7±12,9 года; p<0,001). Также у пациентов с анемией чаще встречались АГ (81,6 против 62,7% соответственно), дислипидемия (66,1 против 33,9% соответственно), заболевания периферических артерий (18,7 против 5,7% соответственно) и нарушения функций почек (49,7 против 16,9% соответственно). В то же время курение чаще наблюдалось в группе без анемии (42,0 против 22,1%; для всех сравнений p<0,001). Кровотечения во время стационарного лечения чаще имели место у пациентов с анемией: частота незначительных кровотечений составила 6,8%, крупных – 3,4%. Для сравнения: в группе без анемии незначительные кровотечения возникли у 3,7% участников, крупные – у 0,4% (p<0,001). Через 3 мес у пациентов с анемией, выявленной на момент начала исследования, продолжал наблюдаться повышенный риск незначительных и крупных кровотечений. Таким образом, анемия является частым коморбидным состоянием у пациентов с ОКС и приводит к значительному увеличению частоты кровотечений во время стационарного лечения и в течение 3 мес дальнейшего наблюдения.
Диагностика ССЗ
N. Ioakeimidis, C. Vlachopoulos и соавт. (г. Афины, Греция) доказали, что низкий уровень тестостерона и высокий уровень СРБ (показатель субклинического воспаления) оказывают дополнительный негативный эффект на функцию и структуру артерий. В исследовании участвовали 167 мужчин, которых разделили на группы с высоким и низким уровнем СРБ относительно медианы (1,85 мг/л) и в дальнейшем дифференцировали по признаку наличия/отсутствия дефицита тестостерона (<3,5 нг/мл). Авторы сделали вывод о синергической роли низкого уровня тестостерона и высокого содержания СРБ в патофизиологии ССЗ у мужчин.
Ценность динамической пупиллометрии (ДПМ) как показателя вегетативной регуляции функции сердца была проанализирована в докладе S. Okutucu, M. Civelekler и соавт. (г. Анкара, Турция). ДПМ – простой неинвазивный компьютеризованный метод оценки ответа зрачка на свет – показателя функции вегетативной нервной системы. Диаметр зрачка, скорость и длительность его сокращения и расширения коррелируют с некоторыми показателями вариабельности сердечного ритма, что делает ДПМ возможным методом оценки работы вегетативной нервной системы сердца.
Электронные технологии получают все большее распространение. M. L. Muiesan и соавт. (г. Брешиа, Италия) представили D-Eye-оптическое приспособление для смартфона, позволяющее получить фото- и видеоизображения глазного дна (ГД). Обследование ГД в условиях отделений неотложной помощи (ОНП) выполняется редко и не всегда качественно, что приводит к риску некорректного установления диагноза при неотложных состояниях, связанных с АГ. Исследование итальянских авторов включало пациентов (n=41), доставленных в ОНП с острым подъемом АД (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >100 мм рт. ст.), у которых было проведено классическое мидриатическое исследование ГД с помощью офтальмоскопа или исследование с помощью вышеупомянутого приспособления для смартфона. Был сделан вывод, что достоверность определения нарушений ГД с использованием D-Eye выше, чем у традиционной фундоскопии. D-Eye определяет кровоизлияния, экссудаты, наличие и тяжесть отека диска зрительного нерва, а также позволяет сократить время исследования ГД почти вдвое.
I.-S. Sohn, D. -H. Kim и соавт. (Корея) выполняли стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) с добутамином у пациентов старше 65 лет с АГ и жалобами на одышку или ощущение дискомфорта в грудной клетке при физической нагрузке. Оценивались геометрия левого желудочка (ЛЖ) и динамическая внутрижелудочковая обструкция (ДВО). Критерием концентрической гипертрофии ЛЖ выступала относительная толщина стенок ЛЖ >0,42, критерием ДВО – внутрижелудочковый градиент давления >30 мм рт. ст. Группы не отличались между собой по возрасту, полу, статусу курения и СД, а также используемым АГП. Во время стресс-ЭхоКГ ДВО значительно чаще развивалась в группе концентрической гипертрофии (p<0,05). Авторы пришли к выводу, что подобные пациенты являются кандидатами для терапии β-блокаторами. Кроме того, таким больным следует избегать приема диуретиков.
Причины 4% случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) после аутопсии остаются невыясненными. Недавние исследования показали, что клинические обследования родственников умерших вследствие ВСС позволяют идентифицировать наследственные заболевания сердца, которые, возмножно, и являлись причиной смерти. P. Quenin, J. B. Gourraud и соавт. (Франция) проанализировали данные 64 семей, в которых зафиксирован как минимум один случай ВСС в возрасте до 45 лет, с помощью детального сбора анамнеза, физикального обследования и электрокардиографии в 12 отведениях. В 16 (25%) семьях были диагностированы наследственные аритмогенные заболевания или морфологические болезни сердца, в т. ч. синдром Бругада (7 семей), синдром удлиненного интервала QT (6 семей), гипертрофическая кардиомиопатия, ламинопатия, атипичная желудочковая реполяризация, ассоциированная с дилатацией ЛЖ и умеренным снижением сократительной способности (по 1 семье). Носителями наследственных патологий оказались 46 (36%) обследованных родственников, 10 из которых был рекомендован прием β-блокатора, а 3 – имплантирован дефибриллятор. Таким образом, обследование родственников лиц, умерших в результате ВСС, позволяет идентифицировать наследственные заболевания сердца.
Лечение ССЗ
Коллектив авторов (Stanifer J. W. et al.) из США сравнивал эффективность комбинации эзетимиба и симвастатина с монотерапией симвастатином у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Установлено, что у таких пациентов повышен риск кардиоваскулярных событий. Авторы полагают, что, хотя результаты недостаточны для вывода о значительном превосходстве комбинации, все же они демонстрируют его. Эти данные совпадают с результатами исследования SHARP (Study of Heart and Renal Protection), в котором сочетание эзетимиба и симвастатина продемонстрировало наилучшее снижение КВР среди всех разновидностей статинотерапии по сравнению с плацебо.
Наиболее крупное в своей области на данный момент проспективное рандомизированное исследование ENSURE-AF показало, что эдоксабан является эффективной и безопасной альтернативой стандартной антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), подлежащих электрической кардиоверсии. A. Goette (г. Падерборн, Германия) сформулировал практическое значение исследования так: пациенты с впервые диагностированной ФП, ранее не принимавшие антикоагулянты, могут начинать терапию эдоксабаном за 2 ч до кардиоверсии, если у них есть доступ к трансэзофагеальной ЭхоКГ, при отсутствии такового – за 3 нед до кардиоверсии. Текущие рекомендации для пациентов с ФП, у которых планируется проведение кардиоверсии, включают 3 нед антикоагулянтной терапии до процедуры и 4 нед (или дольше у пациентов с риском повторного возникновения ФП либо факторами риска инсульта) после нее. В качестве оральных антикоагулянтов до и после кардиоверсии традиционно используются антагонисты витамина К. Однако существенным ограничением их применения является необходимость регулярного контроля и поддержания целевых значених международного нормализованного отношения в рамках 2,0-3,0, что может привести к отсрочке кардиоверсии до нескольких недель. Прием эдоксабана 1 р/сут оказался эффективным и безопасным средством: уровень значительных кровотечений и тромбоэмболий на фоне терапии этим препаратом был сравним с аналогичным показателем при использовании комбинации эноксапарина и варфарина.
Успокаивающая музыка оказалась более эффективным средством снижения тревожности и болевых ощущений у пациентов с послеинфарктной стенокардией и сердечной недостаточностью, чем традиционное лечение. P. Mitrovic, B. Stefanovic и соавт. (г. Белград, Сербия) считают, что высокий уровень тревожности может вызвать повышение активности симпатической нервной системы, которое ведет к увеличению нагрузки на сердце. Получасовой сеанс успокаивающей музыки снимает тревожность и обеспечивает уменьшение болевых ощущений, в связи с чем авторы предлагают использовать музыку в качестве адъювантной терапии приступов послеинфарктной стенокардии.
Кардиопротекторная роль мелатонина у пациентов, которым предстоит операция на сердце, была изучена H. Jafri, J. Offerhaus и соавт. (г. Балтимор, США). Использование аппаратов искусственного кровообращения (АИК) в ходе кардиальных хирургических вмешательств играет ключевую роль в развитии послеоперационных аритмий и возникновении гемодинамической нестабильности. Применение АИК ассоциируется с возрастанием оксидативного стресса, который, согласно данным исследований на животных, может привести к электроанатомическому ремоделированию и увеличить вероятность возникновения аритмий. Одним из наиболее мощных веществ, угнетающих активные формы кислорода, является мелатонин – сильнодействующий эндогенный антиоксидант. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании DREAM участвовали 20 пациентов, принимавших 40 мг мелатонина или плацебо (начало терапии – за 2 дня до операции, конец – на следующий день после вмешательства). Первичной конечной точкой была частота возникновения послеоперационной ФП, вторичной – другие осложнения (желудочковые аритмии, гипотензия, требующая назначения прессорных препаратов, коагулопатии, почечная недостатность или смерть). В частоте ФП разницы между группами выявлено не было. Однако другие осложнения чаще возникали в группе плацебо (4 против 1; p<0,001). Кроме того, у пациентов, получавших мелатонин, наблюдались меньшая продолжительность стационарного лечения и лучшая функция почек (p<0,05). В группе активного лечения были отмечены также более высокий уровень антиоксидантного фактора транскрипции NRF2 и более низкий уровень окисления липидов.
При венозной тромбоэмболии (ВТЭ) краткосрочное лечение препаратами, разжижающими кровь, может спасти жизнь пациенту, но существуют сомнения насчет длительности такого лечения. В большинстве случаев согласительные документы рекомендуют использовать подобную терапию пожизненно. Однако исследования с длительным периодом наблюдения показывают, что повторное тромбирование возникает менее чем у половины пациентов, не получающих лечения. Мультинациональное исследование REVERSE II протестировало алгоритм определения факторов риска повторной ВТЭ с помощью правила HERDOO2. M. Rodger (г. Оттава, Канада) отметил, что больше половины женщин с ВТЭ могут безопасно прекратить использование антикоагулянтов, таким образом уменьшив риски и затраты, связанные с подобным лечением. Шкала HERDOO2 включает 4 фактора, которые должны быть учтены при определении риска повторной ВТЭ: гиперпигментация, отек или покраснение ноги; уровень D-димера >250 нг/мл на фоне приема антикоагулянтов; ожирение (ИМТ >30 кг/м2); возраст >65 лет. Правило HERDOO2 может использоваться у женщин после первого эпизода ВТЭ для определения риска повторной ВТЭ и принятия решения касательно возможности прекратить прием антикоагулянтов.
Подготовила Лариса Стрильчук