5 листопада, 2016
Эффективность и переносимость фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин/индапамид у пациентов с эссенциальной гипертензией
Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска кардио-и цереброваскулярных заболеваний. Несмотря на это, многие пациенты с первичной АГ не получают адекватной антигипертензивной терапии.
В крупном эпидемиологическом исследовании было продемонстрировано, что большинство пациентов с АГ нуждаются в назначении двух и более препаратов для снижения артериального давления (АД). В совместном руководстве по ведению АГ Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) указывается, что в случае недостаточной эффективности монотерапии, а у некоторых пациентов – сразу на старте лечения рекомендуется использовать комбинации антигипертензивных препаратов. При этом предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям препаратов различных классов.
Фиксированные комбинации разрабатываются таким образом, чтобы входящие в их состав препараты действовали посредством разных механизмов. Это обеспечивает высокую антигипертензивную эффективность и значительное снижение риска побочных эффектов. Кроме того, комбинированные препараты быстро достигают целевых уровней АД и существенно улучшают приверженность пациентов к лечению, что в итоге проявляется выраженным снижением кардиоваскулярного риска.
Широко применяемые комбинации двух антигипертензивных препаратов включают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретик ИАПФ + блокатор кальциевых каналов (БКК). В последние годы исследования фокусируются на тройных комбинациях, в частности комбинации ИАПФ, БКК и диуретика.
Методы
Проведенное исследование является частью крупного международного многоцентрового рандомизированного проспективного исследования. Целью было изучить эффективность и безопасность комбинации периндоприла/индапамида /амлодипина в одной таблетке по сравнению с сочетанным приемом периндоприла/индапамида плюс амлодипин в тех же дозах на протяжении 12 нед.
В исследование включали мужчин и женщин с неадекватно контролированной АГ, которые ранее получали максимальные дозы одного или двух антигипертензивных препаратов (кроме периндиприла, амлодипина и индапамида в последние 2 мес). АГ считали неадекватно контролируемой при уровнях систолического АД (САД) ≥140 и <160 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) ≥90 и <100 мм рт. ст.
Критерии исключения: беременность или лактация; отсутствие надежной контрацепции у женщин детородного возраста; ортостатическая гипотензия; ожирение с индексом массы тела >32 кг/м2; почечная недостаточность; анемия; заболевания сердца в анамнезе (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, стеноз митрального или аортального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, нестабильная стенокардия); нарушения сердечного ритма; тяжелые заболевания пищеварительного тракта; сахарный диабет 1 или 2 типа; эндокринные заболевания (синдром Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз); хронический панкреатит; тяжелые психиатрические заболевания в анемнезе.
Пациентов, предоставивших письменное информированное согласие на участие, разделили на две группы. В основной группе назначали тройную фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид, в контрольной группе – двойную фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид плюс амлодипин в виде отдельного препарата.
Обследование пациентов проводили до начала лечения, затем через 4, 8 и 12 нед.
Результаты
По основным клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов составил 40±10 лет, средний индекс массы тела – 28±3 кг/м2.
Уже на 3-м визите САД значительно снизилось в обеих группах (рис. 1). На 1-м визите среднее САД у пациентов основной группы составило 153±6,57 мм рт. ст.; на 5-м визите этот показатель достоверно снизился до 132±25,38 мм рт. ст. У пациентов контрольной группы средние значения САД на 1-м и 5-м визитах составили 149,17±24,06 и 140,5±8,02 мм рт. ст. соответственно.
Рис. 1. Динамика САД на фоне лечения
Схожая динамика наблюдалась и в отношении ДАД (рис. 2). Так, на 1-м визите среднее ДАД у пациентов основной группы составляло 94,83±2,32 мм рт. ст., на 5-м визите – 84,50±10,29 мм рт. ст. В контрольной группе эти показатели составили 94,0±3,22 и 83,83±5,98 мм рт. ст.
Рис. 2. Динамика ДАД на фоне лечения
Целевого АД (<140/90 мм рт. ст.) достигло значительно большее количество пациентов группы тройной фиксированной комбинации (69,7%) по сравнению с больными контрольной группы (50%).
На протяжении наблюдения ни одного случая побочных реакций, а также каких-либо симптомов других заболеваний зарегистрировано не было.
Обсуждение
В проведенном исследовании назначение тройной фиксированной комбинации (периндоприл/амлодипин/индапамид) и комбинации двух таблеток (периндоприл/индапамид плюс амлодипин) на протяжении 12 нед сопровождалось значительным снижением САД и ДАД. В конце наблюдения антигипертензивный эффект был более выражен в группе тройной фиксированной комбинации.
Эффективное лечение АГ основывается на регулярном приеме препарата. В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что для достижения целевого АД (<140/90 мм рт. ст.) у большинства пациентов требуется назначение двух и более антигипертензивных препаратов. В руководстве Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, обследованию и лечению высокого артериального давления (JNC-7) подчеркивается, что полипрагмазия является одним из основных барьеров в достижении целевого АД вследствие низкой приверженности пациентов к сложным режимам терапии.
В настоящее время европейское и американское руководства по лечению АГ рекомендуют назначать фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов в качестве стартовой терапии. Эта рекомендация основана на результатах большого количества исследований, показавших, что применение фиксированных комбинаций ассоциируется с лучшим комплайенсом, сниженной частотой побочных эффектов и более быстрым достижением целевого АД. В метаанализе, включившем 11 925 пациентов из 9 клинических исследований (в т. ч. 3 исследования с участием больных АГ), был сделан вывод, что назначение фиксированных комбинаций эффективно, потому что удобно: улучшение приверженности пациентов к лечению повышает его результативность.
Комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид имеет особую терапевтическую значимость в лечении кардиоваскулярных заболеваний. Ее компоненты снижают АД посредством разных механизмов, при этом периндоприл и амлодипин дополнительно оказывают мощный антиатеросклеротический эффект. БКК амлодипин снижает АД независимо от ренина путем блокирования кальциевых каналов L-типа в гладкомышечных клетках артериол, что вызывает вазодилатацию. Диуретик индапамид влияет на натрийурез, резистентность периферических сосудов и опосредованно на активность ренина. ИАПФ периндоприл ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. В целом сочетание ренинзависимых и рениннезависимых механизмов позволяет достичь баланса между ренином и натрием, эффективно снизить АД и предотвратить побочные эффекты, которые могут возникать при использовании препаратов в монотерапии.
В исследовании ASCOT комбинация периндоприл/амлодипин была эффективной в снижении не только АД, но и риска кардиоваскулярных и цереброваскулярных событий. Исследование EFFICIENT показало лучшую эффективность и переносимость фиксированной комбинации амлодипин/индапамид у пациентов с неконтролированной первичной АГ.
Эффективность и безопасность тройной комбинации этих препаратов были подтверждены в исследовании PIANIST, включившем 4731 пациента с высоким или очень высоким кардиоваскулярным риском и плохо контролируемой АГ. Наблюдение продолжалось 4 мес. После перевода на фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин/индапамид среднее АД снизилось на 28,3/13,8 мм рт. ст., нормализация АД была достигнута у 72% пациентов, что сопоставимо с результатами настоящего исследования.
Наконец, следует отметить еще одно важное преимущество применения фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов – значительное снижение затрат на лечение, что в масштабах страны позволяет экономить миллионы долларов в год (Stankus V. et al., 2009).
Выводы
Результаты проведенного исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность фиксированной комбинации трех антигипертензивных препаратов (периндоприл/амлодипин/индапамид) у пациентов с неконтролированной эссенциальной АГ без значимых сопутствующих заболеваний. Назначение этой комбинации обеспечивало быстрое достижение целевого АД и высокую приверженность пациентов к лечению при отсутствии каких-либо побочных эффектов.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Tasic N., Balevic M., Tasic D. et al. Efficacy and tolerability of a fixed combination of perindopril/amlodipine/indapamide in patients with essential hypertension: pilot study. Ser J Exp Clin Res 2016; 17 (1): 21-26.
Перевел с англ. Алексей Терещенко
На украинском фармацевтическом рынке представлен препарат Ко-Амлесса (периндоприл + индапамид + амлодипин в различных дозировках) от компании KRKA
Ко-Амлесса широко применяется в терапии артериальной гипертензии у пациентов, которым рекомендуется назначение периндоприла, индапамида и амлодипина в указанных дозировках. Благодаря наличию широкого ассортимента лекарственных форм (периндоприл + индапамид + амлодипин в таблетках по 4 мг/1,25 мг/5 мг; 4 мг/1,25 мг/10 мг; 8 мг/2,5 мг/5 мг; 8 мг/2,5 мг/10 мг № 30) у клинициста есть возможность подбора оптимальной схемы лечения, обеспечивающей хороший терапевтический результат, в каждом конкретном случае. Препараты, входящие в состав тройной комбинации Ко-Амлесса, а именно ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл, диуретик индапамид и антагонист кальция амлодипин, дополняют и потенцируют разнонаправленное положительное влияние друг друга, что реализуется в виде лучшего контроля артериальной гипертензии.
Среди многочисленных преимуществ антигипертензивного комбинированного препарата Ко-Амлесса – удобная блистерная упаковка, обеспечивающая возможность легкого контроля принятой дозы и отсутствие контакта с окружающей средой, и демократичная стоимость, что делает качественную европейскую терапию доступной и для украинских пациентов.
Информация о лекарственном средстве. Для использования в профессиональной деятельности медицинскими и фармацевтическими работниками.