29 вересня, 2016
VII Международный Кардиосаммит в Украине: в фокусе профилактика инсульта
12 мая в г. Львове состоялся Международный Кардиосаммит с участием ведущих украинских ученых в области кардиологии, терапии и неврологии. Главной темой Кардиосаммита стало обеспечение эффективной органопротекции у пациентов высокого риска. Часть докладов мероприятия была посвящена вопросам первичной и вторичной профилактики инсульта – тяжелого сосудистого осложнения, которое встречается в два раза чаще, чем инфаркт миокарда (ИМ).
Распространенность инсультов в Украине – одна из наиболее высоких в Европе: каждый год в нашей стране регистрируется более 110 тыс. инсультов (М.Е. Полищук, 2016).
При этом в Украине контингент больных, перенесших инсульт, с каждым годом «молодеет», и данное осложнение все чаще встречается у лиц моложе 60 лет. Уровень инвалидности и смертности при инсульте существенно превышает таковой при ИМ. 40-50% больных умирают на протяжении первого года после перенесенного инсульта; 80% выживших пациентов становятся инвалидами, которые часто нуждаются в уходе. Очевидно, что проблема предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов высокого риска чрезвычайно актуальна для нас и требует широкого внедрения эффективных методов профилактики. Одним из важнейших способов профилактики инсульта, как и других СС-осложнений, является модификация образа жизни: отказ от курения, изменение пищевых привычек, увеличение физической активности. Однако при наличии уже развившихся ССЗ, обусловливающих высокий риск осложнений, ограничиться изменением образа жизни невозможно – требуется активная медикаментозная коррекция факторов риска.
Проблеме эффективного контроля ведущего фактора риска инсульта – артериальной гипертензии (АГ) был посвящен доклад кандидата медицинских наук Марины Анатольевны Трещинской (кафедра неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика).
Инсульт – полиэтиологическое состояние, профилактика которого затруднена в связи с невозможностью выявления и устранения всех факторов риска его развития. Однако АГ достаточно легко выявить и откорректировать в реальной клинической практике. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта по первичной профилактике инсульта (АНA/АSA, 2014) года антигипертензивная терапия снижает риск развития инсультана 32% в сравнении с отсутствием лечения и на 22% – в сравнении с плацебо.Таким образом, контроль АД рассматривается сегодня в качестве основной стратегии первичной профилактики инсульта.
Оптимальный уровень АД, при котором риск инсульта был бы полностью устранен, на сегодня не определен. В американских рекомендациях в качестве целевого уровня АД используются значения <140/90 мм рт. ст., при этом эксперты не акцентируют внимание на способах достижения контроля АД, подчеркивая, что более важен сам факт достижения цели.
Следует отметить, что в первичной профилактике инсультов большое значение имеет не только снижение АД до целевых уровней, но и его контроль на протяжении суток, особенно – в ранние утренние часы, когда риск развития СС-катастроф наиболее высок.
Контроль АД остается важной задачей и в ситуациях, когда инсульт все же развивается.
При этом относительно новой позицией экспертов является отношение к повышению АД в остром периоде развития инсульта как к естественной компенсаторной реакции, направленной на улучшение перфузии ишемизированной нервной ткани с функциональными изменениями и сохраненным энергетическим метаболизмом (зона пенумбры). Однако длительное чрезмерное повышение АД ассоциируется с высоким риском геморрагических осложнений, гипертензивной энцефалопатией, усугублением ишемического повреждения мозга, нарушением перфузии внутренних органов, функции сердца и почек. В американском руководстве подчеркивается значимость контроля систолического АД (САД) у пациентов с острым инсультом и указывается, что длительное (>24 ч) повышение САД >180 мм рт. ст.
увеличивает риск ухудшения неврологического статуса и неблагоприятных исходов.
В последних рекомендациях указаны оптимальные цифры АД в остром периоде инсульта на протяжении первых суток: 121-200/81-110 мм рт. ст. Исключение составляют случаи развития ИМ, диссекции аорты, сердечной недостаточности. При стабилизации состояния пациента вероятно можно начинать длительную антигипертензивную терапию через 24 ч после начала инсульта. Оптимальное время начала терапии зависит от сопутствующей патологии и особенностей инсульта.
Следует отметить, что среди пациентов с уже развившимся инсультом распространенность АГ составляет около 70% (Kernan et al., 2014), и контроль АД остается одним из главных профилактических мероприятий по вторичной профилактике у этих больных.
При этом более интенсивная терапия с эффективным контролем САД ассоциируется с большим снижением риска повторного инсульта. Данные в отношении оптимального уровня АД у пациентов после инсульта ограничены, хотя преимуществ более жесткого снижения САД (<120 мм рт. ст.) по сравнению с подходом, рекомендованным сегодня (<140 мм рт. ст.) не было выявлено. В целом для популяции пациентов, перенесших инсульт, целевым уровнем САД являются значения <140 мм рт. ст.
В современных руководствах по вторичной профилактике инсульта подчеркивается, что выбор антигипертензивного препарата должен быть индивидуальным и основываться на наличии у пациента сопутствующих состояний: сахарного диабета, поражения почек и т. д. Очевидно, что некоторые антигипертензивные средства могут иметь более убедительную доказательную базу в профилактике тех или иных осложнений АГ, что следует учитывать при разработке схемы лечения. Это подчеркивается и в европейских рекомендациях по лечению АГ (ESC, 2013), в которых указывается, что некоторые антигипертензивные препараты целесообразно считать предпочтительными для использования в определенных ситуациях, так как они применялись в клинических исследованиях в этих ситуациях или продемонстрировали большую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней.
Следует отметить, что в целом применение препаратов группы блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) сегодня можно рассматривать как предпочтительный подход для осуществления нейропротекции.
Известно, что БРА обладают высокой способностью блокировать активность тканевого звена ренин-ангиотензиновой системы (РАС), ответственного за органные поражения. Кроме очевидного механизма действия – селективной блокады рецепторов ангиотензина ІІ (АТ ІІ) 1 типа, БРА запускают еще один механизм тканевой протекции. В условиях блокады рецепторов АТ 1 типа избыток АТ II усиленно стимулирует рецепторы 2 типа, эффекты которых противоположны эффектам рецепторов 1 типа. Стимуляция рецепторов 2 типа обусловливает антипролиферативный, противовоспалительный, антифибротический и антинейродегенеративный эффекты. Таким образом, благоприятные фармакологические эффекты БРА складываются из прямой блокады рецепторов АТ ІІ 1 типа и опосредованной стимуляции рецепторов АТ ІІ 2 типа. В экспериментальных исследованиях подтверждена гипотеза о том, что наличие в тканях рецепторов AT ІІ 2 типа и их стимуляция ангиотензином ІІ является ведущим фактором реализации благоприятных эффектов данного класса препаратов при инсульте. Это объясняет тот факт, что нейропротекторный эффект БРА при инсульте не зависит от изменений АД.
И все же группа БРА неоднородна, и отдельные ее представители имеют ряд особенностей, которые предопределяют важные различия между препаратами. Так, телмисартан обладает высокой липофильностью, что дает основания предполагать его более высокую способность проникать в нервную ткань. Высокое сродство к рецепторам АТ ІІ 1 типа, медленная диссоциация из связи с ними, длительный период полувыведения обеспечивают продолжительный антигипертензивный эффект и контроль АД на протяжении суток, в том числе – в ранние утренние часы, когда вероятность развития инсульта наиболее высока.
В исследовании ONTARGET, в котором более 5 тыс. участников имели инсульт в анамнезе, телмисартан продемонстрировал способность снижать риск повторных СС-событий. Результаты исследования ONTARGET стали основанием для заключения Европейского агентства лекарственных средств (ЕМА) по принятию новых показаний для применения телмисартана, а именно: кардиоваскулярная профилактика, снижение кардиоваскулярной заболеваемости у пациентов с: 1) манифестным атеротромботическим ССЗ (ИБС, инсультом или заболеванием периферических артерий в анамнезе); 2) сахарным диабетом 2 типа и документированным поражением органов-мишеней.
Доктор медицинских наук, профессор Игорь Геннадьевич Березняков (Харьковская медицинская академия последипломного образования) в своем докладе продолжил тему профилактики цереброваскулярных осложнений у пациентов высокого риска и сделал обзор базы данных исследований, в которых изучали и сравнивали эффективность различных групп антигипертензивных препаратов в профилактике инсульта.
– Сегодня БРА часто выбирают для лечения пациентов с показаниями к назначению блокаторов РАС как препараты, которые не уступают ИАПФ по влиянию на смертность и частоту СС-осложнений, но при этом лучше переносятся у большинства больных. Это продемонстрировано во многих обзорах, и следует отметить, что значительную часть данных обеспечило исследование ONTARGET, в котором проводили прямое исследование ИАПФ рамиприла и БРА телмисартана.
Именно исследование ONTARGET в свое время стало своеобразной точкой отсчета, после которой в клинической практике БРА все чаще стали рассматривать не только как альтернативу ИАПФ, но и как препараты выбора в определенных ситуациях.
Телмисартан до сегодняшнего дня остается одним из наиболее изученных представителей группы БРА с большими возможностями в профилактике различных СС-осложнений. Например, показательными являются результаты одного из исследований, согласно которым телмисартан наряду с кандесартаном продемонстрировал преимущества перед другими БРА в профилактике смерти от цереброваскулярных причин (J.-W. Lin, 2014).
Профессор И.Г. Березняков отметил, что расширение применения БРА в клинической практике произошло после появления генерических препаратов. Назначение более доступных генериков вместо более дорогостоящих оригинальных средств соответствует современной позиции Американского общества врачей, и этой возможностью не следует пренебрегать. Стоимость антигипертензивной терапии, которая назначается длительно (пожизненно) – актуальный вопрос, особенно если учесть, что большинство пациентов нуждаются в комбинированном лечении, включающем два или три препарата. В таких случаях стоимость препаратов часто влияет на приверженность пациентов к лечению. Целесообразность такого подхода подтверждают и результаты метаанализа A.S. Kesselheim и соавт. (2008), в котором продемонстрирована сопоставимая эффективность брендовых препаратов и генериков в лечении СС-заболеваний.
В современных европейских рекомендациях подчеркивается, что у пациентов с высоким риском СС-осложнений оправданным является назначение комбинированной антигипертензивной терапии на самых первых этапах лечения АГ. Сочетанное применение блокаторов РАС с антагонистами кальция и диуретиками рассматривается при этом как рациональный подход, который позволяет достичь целевого АД в более короткие сроки и расширяет наши возможности в предотвращении СС-осложнений. Кроме того, применение двух или трех антигипертензивных средств позволяет расширить спектр плейотропных эффектов терапии (например, улучшение метаболических показателей) и снизить частоту побочных эффектов за счет уменьшения доз препаратов, что в свою очередь повышает приверженность пациентов к лечению. Например, по данным H. Makani и соавт. (2011), сочетанное применение БРА и антагонистов кальция приводит к снижению частоты развития периферических отеков примерно на 20% и частоты отказов от лечения из-за побочных эффектов терапии – на 75%.
Одной из возможных комбинаций является комбинация телмисартана и антагониста кальция амлодипина: последний характеризуется длительным антигипертензивным действием и обладает рядом важных дополнительных эффектов, способствующих замедлению прогрессирования поражения органов-мишеней.
В ходе обсуждения лекторы сделали выводы, что концепция эффективной органопротекции у пациентов высокого риска продолжает интенсивно развиваться, и на сегодня большинство пациентов могут использовать доступные методы защиты органов-мишеней. Важно, чтобы больные получали информацию от врачей о важности снижения СС-риска и о возможностях продления трудоспособного периода жизни.
Подготовила Наталья Очеретяная