Совет экспертов: современные подходы к терапии пациента кардиологического профиля

Статья в формате PDF.

11 мая в Киеве состоялся совет экспертов, организованный при поддержке украинской фармацевтической компании «Микрохим». В мероприятии приняли участие ведущие отечественные специалисты в области кардиологии. Центральной темой дискуссии стала тактика ведения пациентов кардиологического профиля с учетом возможностей украинского фармацевтического рынка, в частности применение нитратов, препаратов ацетилсалициловой кислоты и мельдония. Мероприятие стало площадкой для обмена опытом между специалистами, ознакомления с основными векторами развития кардиологического направления медицины, поддержания связи между врачом и производителем лекарственных средств.

Руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Михаил ­Илларионович Лутай осветил основные принципы антиангинальной терапии больных стабильной ишемической болезнью серд­ца (ИБС).
– Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 02.03.2016 г. № 152 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при стабільній ішемічній хворобі серця» было утверждено адаптированное клиническое руководство «Стабільна ішемічна хвороба серця», подготовленное ведущими кардиологами Украины, основанное на принципах доказательной медицины. В соответствии с ее содержанием, цель антиангинальной терапии пациента со стабильной ИБС – ​улучшение качества жизни больного и предотвращение развития сердечно-сосудистых осложнений.
Важно отметить, что качество жизни пациентов с ИБС напрямую зависит от частоты приступов стенокардии. Кроме того, симптомы стенокардии, о которых сообщают сами пациенты, являются прогностическим фактором летального исхода. Так, по данным исследования D. Mozaffarian и соавт. (2003), в котором приняли участие 8908 пациентов с ИБС, более выраженные симптомы физического ограничения вследствие стенокардии являются предиктором плохого прогноза.
Для Украины оптимизация антиангинальной терапии ИБС особенно актуальна: по данным международного регистра CLARIFY, включающего больных со стабильной ИБС, украинские пациенты на момент включения имели достоверно более тяжелый клинический статус. Большинство из них перенесли инфаркт миокарда (ИМ; 81% участников) и жаловались на приступы стенокардии (86%). При этом у 36% больных имела место стенокардия III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Таким образом, практически у каждого 2-го пациента с ИБС симптоматика носила выраженный характер.
Одно из основных мест в антиангинальной терапии ИБС занимают нитраты. Эти препараты обладают отчетливым антиишемическим действием, поэтому способны купировать и предупреждать приступы стенокардии, значительно повышать переносимость больным физической нагрузки и улучшать его качество жизни.
Нитроглицерин (НГ) используется в клинической практике около 150 лет. Однако только во второй половине XX в. были созданы новые препараты этого класса (изосорбида динитрат, изосорбид‑5-мононитрат) и новые лекарственные формы (для внутривенного введения, для использования в виде аэрозоля, для трансдермального применения в виде мази, пластыря), включая формы с медленным высвобождением препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Активное изучение механизма действия нитратов в конце XX в. привело к расширению круга показаний к их применению и позволило установить, что молекула оксида азота (NO) играет важную роль в обеспечении нормальной функции эндотелия сосудов.
В настоящее время золотым стандартом терапии приступа стенокардии является применение сублингвального НГ (0,3-0,6 мг/доза) каждые 5 мин до исчезновения боли или максимальной дозы  – ​1,2 мг за 15 мин. На фармацевтическом рынке Украины НГ представлен рядом ­препаратов, в частности прессованными сублингвальными таблетками Нитромакс. Такая форма НГ производится в Украине с 2014 г. и, по сути, является генерической копией препарата Nitrostat всемирно известной компании Pfizer. Для максимального сохранения активности действующего вещества препарат выпускается в стеклянных флаконах (из затемненного стекла) с металлической крышкой и фторопластовым уплотнителем (вместо буферного слоя из хлопка).
Отдельного внимания заслуживает препарат Нитро-Мик («Микрохим», Украина)  – ​НГ в форме спрея, предназначенный для быстрого купирования ангинозных приступов и оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. Наличие этилового спирта в составе препарата обеспечивает быстрое всасывание даже у пациентов с повышенной сухостью слизистой оболочки полости рта.
Для антиангинальной терапии ИБС может использоваться также изосорбида динитрат в форме спрея – ​препарат ­Изо-Мик («Микрохим», Украина), содержащий 300 доз по 1,25 мг действующего вещества. Он используется для купирования и профилактики приступов стенокардии, острой недостаточности левого желудочка, профилактики и устранения коронароспазма при инвазивных исследованиях коронарных артерий. Преимуществом спрея Изо-Мик является большая по сравнению с НГ (1,5 ч) длительность действия, что позволяет предупреждать безболевые эпизоды ишемии, следующие за ангинозным приступом. Следует также отметить, что спрей Изо-Мик характеризуется более мягким действием, чем НГ, что важно для пациентов с плохой переносимостью нит­ропрепаратов. В тоже время НГ в форме спрея имеет более высокую скорость наступления эффекта. Следует также отметить, что спрей Изо-Мик характеризуется более мягким действием, чем Нитро-Мик, что важно для пациентов с плохой переносимостью нитропрепаратов.

Руководитель отдела симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, док­тор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко посвятил свое выступление методам терапии гипертензивных кризов.
– Гипертензивный криз (ГК) представляет собой острый, значительный подъем артериального давления (АД), сопровождающийся клинической симптоматикой поражения органов мишеней, вторичной по отношению к артериальной гипертензии (АГ). Согласно современным представлениям у некоторых пациентов даже повышение систолического АД до 140/90 мм рт. ст. можно расценивать как ГК в том случае, если констатируется резкий подъем АД по отношению к исходному и развивается характерная клиническая симптоматика.
Поскольку ГК связаны с развитием очень большого количества синдромов и состояний, существует несколько классификаций данной патологии. Наиболее распространенной является классификация, в рамках которой выделяют осложненные и неосложненные ГК. Для первых характерно острое или прогрессирующее поражение органов-мишеней, представляющее прямую угрозу жизни пациента. Поражения органов-мишеней проявляются в виде гипертензивной энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома, острой левожелудочковой или острой почечной недостаточности, острого аритмического синдрома, эклампсии и преэклампсии, отека легких и других состояний.
К неосложненным кризам относится резкое повышение АД без острого поражения органов-мишеней. Клиническими проявлениями такого состояния могут быть кровоизлияние в глазное дно, нейроретинопатия, послеоперационная гипертензия, неконтролируемая гипертензия в предоперационном периоде и т.  д.
Приступая к обзору современных подходов к терапии ГК, важно отметить, что в рандомизированных контролированных исследованиях не было получено доказательств снижения заболеваемости и смертности пациентов с выраженным повышением АД, ассоциированным с острым поражением органов-мишеней на фоне приема антигипертензивных препаратов. Более того, в настоящее время не собрано достаточного количества данных для определения наиболее эффективного препарата в снижении заболеваемости и смертности.
Каждый тип ГК требует своевременной диагностики и особого подхода к лечению. При осложненных ГК показаны немедленная госпитализация в специализированное отделение и использование внутривенной инфузионной терапии в соответствии с клиническим состоянием. Традиционным подходом к лечению ГК всегда являлось снижение АД (на 25-30%) в течение 1-го часа лечения. Сегодня целесообразным признан дифференцированный подход к снижению АД в зависимости от типа ГК и влияния снижения АД на состояние пациента.
Терапия пациентов с осложненными ГК включает немедленную госпитализацию в специализированное отделение. АД необходимо снизить безотлагательно (в течение 1-го часа с использованием инфузионной внутривенной терапии), постепенно и в соответствии с клиническим состоянием пациента, после чего начинается плановая антигипертензивная терапия. При неосложненных ГК госпитализация в большинстве случаев не обязательна, но в отдельных клинических ситуациях может быть показана. АД нужно снизить постепенно, в течение 24 ч. Медикаментозную терапию рекомендовано назначать перорально.
При наличии у пациента с ГК цереброваскулярных симптомов проводится постепенное снижение АД при значениях >220/130 мм рт. ст. Следует помнить о том, что при ишемическом инсульте назначение антигипертензивных препаратов не рекомендовано. У пациентов с энцефалопатией нужно снижать АД не более чем на 25% от начального уровня или диастолическое АД до <100 мм рт. ст. в течение первых 2 ч. В отсутствие цереброваскулярных симптомов также следует снижать АД не более чем на 25% от начального уровня или диастолическое АД до <100 мм рт. ст. на протяжении первых 2 ч. Быстрое снижение АД необходимо у пациентов с расслаивающей аневризмой аорты и острой левожелудочковой недостаточностью.
Согласно проведенному в 2008 г. Кокрановскому обзору, наиболее изученными в рандомизированных контролированных исследованиях препаратами у пациентов с ГК являются нитраты. В связи с этим именно назначение нитратов является наиболее обоснованным выбором в случае ГК. При всех типах осложненных ГК рекомендовано немедленное применение вазодилататора ультракороткого действия нитропруссида натрия внутривенно инфузионно в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин. При развитии острой левожелудочковой недостаточности обязательно также включение в терапию диуретиков. Пациентам с расслаивающей аневризмой аорты рекомендовано применение лабеталола и всех типов β-блокаторов, на фоне которых используются нитропрепараты. В случае развития гиперкатехоламинемии показан фентоламин или лабеталол. Пациентки с эклампсией должны быть госпитализированы в акушерское отделение, а терапия должна включать не только снижение АД, но и выбор соответствующей стратегии ведения родов. Для снижения АД при эклампсии рекомендовано назначение гидрализина и сульфата магния. Применяются также препараты центрального действия и комбинации α- и β-блокаторов или «чистых» β-блокаторов.

Старший научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, кандидат медицинских наук Анна Федоровна Лысенко представила результаты исследования антиангинальной эффективности препарата мельдоний у пациентов со стабильной ИБС.
– Мельдоний применяется в клинической практике около 25 лет и входит в первую десятку самых назначаемых препаратов в Украине. В основе механизма действия мельдония лежит оптимизация энергетического обмена мышечной клетки в условиях гипоксии. Действующее вещество используется в качестве базового субстрата для синтеза аденозинтрифосфата и является ингибитором окисления жирных кислот / обратимым ингибитором фермента гамма-бутиробетаингидроксидазы (ГББ). Накопление ГББ приводит к нормализации биосинтеза NO и улучшению функции сосудистого эндотелия. Благодаря этим свойствам мельдоний оказывает позитивное влияние на эндотелиальную функцию, тонус кровеносных сосудов и функцию тромбоцитов, что особенно важно для пациентов с кардиоваскулярной патологией.
В 1980-е гг. была проведена серия исследований, которые подтвердили антиишемическое действие препарата в условиях гипоксии (как при острой гипоксии, так и после восстановления кровообращения), а также при сердечной недостаточности (СН), вызванной ИМ, у экспериментальных животных: 10-дневный прием мельдония эффективно защищал клетки миокарда от гибели в условиях острой ишемии и после восстановления кровообращения (Sidossis L. et al., 1998). Кроме того, использование мельдония сопровождалось увеличением на 30% продолжительности жизни экспериментальных животных с СН, вызванной ИМ (Hayashi Y. et al., 2000). Нейротропные эффекты мельдония связывают с его холиномиметическими свойствами / стимуляцией ацетилхолиновых рецепторов (Кальвиньш И. Я., 2002).
В отношении возможностей мельдония в терапии пациентов с сахарным диабетом (СД) следует отметить, что в экспериментальных работах было выявлено снижение тощаковой и постпрандиальной гипергликемии на фоне назначения данного препарата. Считается, что мельдоний стимулирует выработку инсулина и утилизацию глюкозы. Результаты клинических исследований показали, что у пациентов с СД 2 типа назначение мельдония приводило к достоверному снижению уровня гликозилированного гемоглобина. Кроме того, было продемонстрировано положительное влияние мельдония на течение диабетической ретино- и нефропатии со снижением альбуминурии и повышением клиренса креатинина (Стаценко М. Е., 2012).
Однако вышеперечисленные исследования проводились в очень маленьких популяциях. В наиболее крупном клиническом исследовании мельдония изучалась его антиангинальная эффективность у больных со стабильной стенокардией. В исследовании приняли участие 278 пациентов из 37 клинических центров Грузии, Латвии, Украины и России. Пациенты получали по 1 г мельдония 1 р/сут, длительность терапии составила 1 год. По завершении лечения у участников было зафиксировано выраженное уменьшение клинических проявлений заболевания и повышение качества жизни. Отмечался также достоверный прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН).
На базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» с целью изучения эффективности препарата Тризипин («­Микрохим», Украина; действующее вещество – мельдоний) было проведено открытое пострегистрационное клиническое исследование, в котором приняли участие 30 пациентов (10 женщин и 20  мужчин, средний возраст – 63,3+1,4 года) с диагнозом ИБС. ­Средняя продолжительность ИБС составила 7,8+0,6 года. В исследование включались пациенты с диагнозом стабильной ИБС, наличием не менее 3 приступов стенокардии в неделю, ощущением ухудшения самочувствия (неспецифические жалобы на усиление болевого синдрома, общий дискомфорт, слабость и т. д.). В качестве критериев эффективности препарата рассматривалось достоверное уменьшение количества приступов стенокардии / снижение необходимости в приеме НГ, а также повышение ТФН по результатам велоэргометрии (ВЭМ; увеличение мощности нагрузки ≥1 ступени (25 Вт) / длительности ≥180 с по сравнению с начальными показателями). В дополнение к базисной терапии участникам назначался препарат Тризипин внутривенно по 500 мг (5 мл) 1 р/сут на физиологическом растворе в  течение 12-14 дней.
Результаты исследования показали, что Тризипин (мельдоний) обладает выраженным антиангинальным действием у больных со стабильной ИБС и стенокардией напряжения II-III ФК. По сравнению с исходными данными 2-недельная терапия с применением парентеральной лекарственной формы мельдония в суточной дозе 500 мг сопровождалась примерно 2-кратным уменьшением количества приступов стенокардии и потребности в НГ (р<0,05 для обоих показателей). У каждого 5-го участника исследования под влиянием лечения показатель ФК стенокардии снизился с ІІІ до ІІ, а у 2 (6,7%) пациентов – ​до І ФК. На фоне назначения Тризипина у больных повышалась ТФН, учитывая мощность ВЭМ (+18,8 Вт) и продолжительность нагрузки до появления стенокардии и/или ЭКГ-признаков ишемии (+136,7 с; р<0,01 для обоих показателей). Прием препарата характеризовался хорошей переносимостью, не было зарегистрировано ни одного случая возникновения побочных реакций.
В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлена пролонгированная лекарственная форма мельдония для перорального приема ­Тризипин лонг, обеспечивающая равномерное высвобождение действующего вещества в течение 12–16 ч, что позволяет снизить кратность приема до 1 р/сут и таким образом повысить приверженность пациента к терапии. Благодаря удобству пролонгированной пероральной формы Тризипин лонг может более широко применятся в клинической практике.

Заведующий отделом клинической фармакологии и фармакотерапии ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Юрий ­Степанович Рудык представил доклад «Оценка эффективности и безопасности применения Ацекора Кардио у пациентов с ИБС: промежуточные данные клинического исследования».
– Антитромбоцитарные препараты  – ​важная составляющая современной медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений (острые ишемические атаки различной локализации, ишемический инсульт, острый коронарный синдром). В схеме лечения ИБС одно из ведущих мест занимает антиагрегантная терапия, адекватность которой во многом определяет дальнейший прогноз в отношении возникновения сердечно-сосудистых событий различной степени тяжести.
Ацетилсалициловая кислота (АСК), использующаяся в антиагрегантной терапии в дозе 100 мг, влияет на прогноз заболевания у пациентов с ИБС. АСК относится к группе ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Блокада ЦОГ приводит к блокаде тромбоксана А2, препятствуя трансформации неактивных тромбоцитов в активные. Следует отметить, что АСК начинает действовать не на этапе адгезии тромбоцитов, а на начальной стадии агрегации, когда деформированные тромбоциты выделяют большое количество индукторов агрегации: аденозиндифосфата, ­серотонина, фактора активности ­тромбоцитов и др., способствующих слипанию кровяных пластинок.
При назначении АСК перед врачом и пациентом всегда возникает проблема негативного влияния терапии на ЖКТ. Воздействие АСК на ЖКТ осуществляется при помощи двух механизмов:
• системного действия, проявляющегося в одинаковой степени при различных способах введения препарата (­реализуется через нарушение синтеза простагландинов и не связано с путем введения АСК);
• местного раздражающего действия, связанного с непосредственным воздействием АСК на слизистую оболочку желудка и являющегося наиболее частой причиной отказа пациентов от приема препарата.
Применение АСК даже в небольших дозах (50-75 мг) может вызывать повреждение слизистой оболочки гастродуоденального тракта и желудочные кровотечения, причем чем больше доза препарата и длительнее его воздействие, тем выше риск возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Необходимость создания новой формы аспирина с более мягким воздействием на ЖКТ обусловила научный поиск в этой области и появление кишечнорастворимой формы АСК. Более щадящее воздействие на ЖКТ кишечнорастворимых форм АСК объясняется их способностью всасываться в тонком кишечнике в отличие от обычной формы АСК, всасывание которой происходит в желудке. Исследования показали, что незначительное снижение биодоступности препарата не приводит к уменьшению его антиагрегантной активности.
На базе ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины» было проведено открытое рандомизированное исследование, в котором приняли участие 150 пациентов с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, а также 10 лиц, которые составили контрольную группу. Всем участникам проводились объективное обследование, клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, тромбоцитограмма, исследование спонтанной и индуцированной (аденозиндифосфат (АДФ), арахидоновая кислота) агрегации тромбоцитов (АТ) и фиброэзофагогастродуоденоскопия. Целью данного исследования было провести сравнительную оценку эффективности и переносимости лекарственного препарата Ацекор Кардио (таблетки кишечнорастворимые производства компании «Микрохим», Украина) и препаратов Кардиомагнил и Кардиомагнил Форте (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, производства компании NYCOMED, Дания) в лечении больных с верифицированным диагнозом ИБС. В задачи исследования также входило:
• оценить эффективность антиагрегантной терапии тестируемым и референтными препаратами по показателям спонтанной и индуцированной (АДФ, арахидоновая кислота) АТ до и после 4-недельного курса лечения;
• изучить переносимость и возможные побочные эффекты тестируемого и референтных препаратов;
• сравнить эффективность и переносимость антиагрегантной терапии вышеуказанными препаратами.
Участники исследования были рандомизированны в 3 группы. Пациенты 1-й группы получали Ацекор Кардио (100 мг), 2-й – ​Кардиомагнил, 3-й – ​­Кардиомагнил Форте (150 мг). Длительность терапии составила 30 дней.
Результаты обследования пациентов на 30-й день показали, что применение препаратов АСК не имело существенного влияния на показатели спонтанной АТ. Оценка агрегатограмм с концентрацией АДФ 10 мкмоль не выявила достоверных различий ни между группами, ни в динамике лечения. АДФ-индуцированная АТ (АДФ-АТ) с концентрацией 2,5 ­мкмоль выявила достоверное повышение ­суммарного индекса АТ в динамике лечения у пациентов, получавших Кардиомагнил 75 мг, что может говорить о недостаточном блокировании АТ в этой группе. Индекс агрегации, индуцированной арахидоновой кислотой, достоверно снижался в процессе лечения во всех группах. При этом его среднее значение в конце ­исследования в группе Ацекора Кардио было даже ниже, чем в группе, получающей максимальную дозировку ­Кардиомагнила Форте.
Использование Ацекора Кардио и обеих дозировок Кардиомагнила достоверно не изменило количество лиц с наличием дезагрегации тромбоцитов при АДФ-АТ. Переносимость Ацекора Кардио по шкале интенсивности боли была достоверно лучше таковой референтных препаратов.
Подводя итоги исследования, следует отметить, что препарат Ацекор Кардио оказывает достоверное влияние на параметры тромбоцитарного гемостаза у больных со стабильными формами ИБС. По антиагрегантному эффекту Ацекор Кардио не уступает, а в определенных моментах и превосходит референтные препараты. Так, Ацекор Кардио показал эффективность подавления АТ, сравнимую с таковой референтных препаратов. Кроме того, действие Ацекора Кардио было сбалансированным: он обладал достаточным антиагрегационным эффектом, более результативно влиял на АДФ-АТ, чем Кардиомагнил 75 мг, и при этом не оказывал отрицательного воздействия на дезагрегацию тромбоцитов, как Кардиомагнил Форте 150 мг. Таблетки Ацекор Кардио хорошо переносятся пациентами с ИБС и имеют более высокий профиль гастроэнтерологической безо­пасности по сравнению с соответствующим показателем для Кардиомагнила в дозе 75 и 150 мг.

Координатор медико-биологических исследований компании «Микрохим», док­тор биологических наук, профессор Игорь Эрнестович Кузнецов подробно рассказал о технологических решениях при фармацевтической разработке и производстве препаратов для лечения ИБС с улучшенным профилем безопасности и измененной фармакокинетикой.
– Традиционным способом производства сублингвальных таблетированных форм НГ является тритурация, которая обеспечивает быструю дезинтеграцию, но имеет недостатки в отношении однородности массы и дозы активного фармацевтического ингредиента (АФИ), истираемости и срока хранения. Украинская фармацевтическая компания «Микрохим» разработала технологию производства сублингвальных таблеток ­Нитроглицерин и Нитромакс методом прямого прессования без увлажнения и нагревания, которая обеспечивает стабильность НГ. Производство препаратов осуществляется в соответствии со стандартами надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice– GMP). На всех стадиях производственного процесса проводится контроль качества промежуточных продуктов и готовых лекарственных форм.
Как известно, недостатком любых таблетированных форм НГ является потеря массы (испарение) действующего вещества во время хранения. В целях минимизации данного недостатка в ходе фармацевтической разработки было ­изучено влияние ряда полимеров, введенных в состав таблеточной массы, на испарение НГ из таблеток при открытом хранении и термостатировании. В состав таблеточной массы были введены модифицированный крахмал и нерастворимый поливинилпирролидон, что позволило сохранить быструю распадаемость при существенном снижении скорости испарения. Следует также отметить, что Нитромакс упаковывается в стеклянные контейнеры (пеналы) с металлической крышкой с фторопластовым уплотнителем, что фактически повторяет упаковку оригинального референтного препарата. В коробке находится 4 пенала, что гарантирует сохранение активного препарата при любых обстоятельствах.Сублингвальный дозированный спрей Нитро-Мик является генериком препарата Нитроминт. Состав спрея Нитро-Мик аналогичен составу референтного препарата: доза раствора содержит 0,4 мг НГ. Комбинация вспомогательных веществ в составе спрея обеспечивает большую упругость паров растворителей по сравнению с таковой для НГ, что делает его испарение из раствора невозможным, т. е. точность дозирования НГ из формы спрея в начале и в конце срока хранения превышает данный показатель для сублингвальных таблеток. Прецизионный насос-дозатор производства компании Aptar (Германия) обеспечивает однородное дозирование 50 мкл спрея с высокой точностью: относительное стандартное отклонение (RSD) при испытании 10 единиц не превышает 5%.
Спрей Изо-Мик представляет собой генерический аналог препарата Изокет. Препарат используется в профилактике и лечении приступов стенокардии, острого ИМ, острой левожелудочковой недостаточности. Действующее вещество  – ​изсорбида динитрат (ИСДН). Следует отметить, что сублингвальный путь введения является основным преимуществом спреев, поскольку обеспечивает быстрое наступление терапевтического действия и большую биодоступность (60%), тогда как при пероральном приеме средняя биодоступность ИСДН составляет 22%. К тому же форма спрея более удобна в применении за счет таких преимуществ, как малый объем распыляемого раствора (50 мкл); отсутствие необходимости запивать водой, как таблетку; ­титрование индивидуальной дозы (1-3 актуации); наличие 300 доз в прозрачном флаконе (большой запас доз и виден остаток); защита от света, химическая инертность (флакон из темного стекла).
Таблетки пролонгированного действия Дикор Лонг («Микрохим», Украина) представляют собой генерический аналог препарата Кардикет ретард и являются пролонгированной твердой дозированной лекарственной формой (ТДЛФ). Преимуществом пролонгированных ТДЛФ для орального применения по сравнению с препаратами немедленного высвобождения являются большая продолжительность действия активных фармацевтических ингридиентов (АФИ); уменьшение кратности приема и частоты курсовой дозы (повышает комплайенс); снижение размаха колебаний концентрации лекарственного средства в крови и тканях по сравнению с таковым для ТДЛФ с немедленным высвобождением; выравнивание фармакокинетического профиля (концентрация АФИ не выходит за рамки терапевтического диапазона); уменьшение степени индукции ферментов и, соответственно, активации компенсаторных механизмов; снижение частоты проявления неблагоприятных явлений; уменьшение раздражающего действия на слизистую ЖКТ и количества нежелательных последствий при нарушении схемы приема лекарственного средства (особенно для антибиотиков, сульфаниламидов, антиконвульсантов).
Препарат Дикор-Лонг состоит из большого числа микрогранул или микропеллет (диаметр 0,7-1,6 мм). Каждая микрогранула представляет собой отдельный элемент, высвобождающий активный компонент с определенной скоростью. При распаде капсул в водной среде микрогранулы высвобождаются, ­распределяются по ЖКТ и ведут себя, как отдельные диффузионные системы. Профиль растворения лекарственной формы обеспечивается суммарным профилем растворения микрогранул, который является более стабильным по сравнению с монолитными формами. Пролонгация обеспечивается пленочной оболочкой. Кинетика высвобождения активного компонента из частицы зависит от состава и количества нанесенного покрытия. Меняя соотношение частиц с различной кинетикой растворения можно управлять суммарным профилем высвобождения активного компонента. В препарат Дикор-Лонг входят микропеллеты 3 формуляций: немедленного, продленного и длительного высвобож­дения.
Ацекор Кардио («Микрохим», Украина) представляет собой первый отечественный кишечнорастворимый препарат АСК антитромбоцитарного действия. Это генерик препарата Аспирин Кардио. Ядро таблетки Ацекор Кардио покрыто полимерной пленкой, устойчивой к воздействию нейтральной и кислотной среды. Поэтому таблетка, без растворения проходя кислую среду желудка, попадает в тонкий кишечник, где под действием слабощелочной среды полимерная оболочка растворяется и высвобождается АСК. Таким образом, Ацекор Кардио обладает основным преимуществом кишечнорастворимых форм АСК – ​более высокой безопасностью длительного применения. Как показало сравнительное исследование препаратов Ацекор Кардио и Аспирин Кардио с применением процедуры биовейвер, первый демонстрирует совпадение профиля растворения с профилем референтного препарата в буферных растворах со значениями рН 1,2; 4,5 и 6,8.
Отдельного внимания заслуживают технологические решения при разработке препарата Тризипин лонг («Микрохим», Украина). Ввиду высокой растворимости мельдония достичь пролонгации только за счет полимерной матрицы нельзя. В ходе разработки Тризипина лонг дополнительно использовали комбинацию пленочных покрытий из полимеров с различной проницаемостью, что позволило достичь равномерного рН-независимого высвобождения АФИ в течение 12-16 ч. Как уже было отмечено в одном из предыдущих докладов, включение Тризипина в комплексную терапию пациентов со стабильной ИБС и стенокардией напряжения позволяет снизить ФК стабильной стенокардии напряжения и повысить ТФН.
При разработке препарата Армадин Лонг («Микрохим», Украина) пролонгация действия достигается за счет гидрофильной матричной системы на основе водорастворимого полимера высокой вязкости. При попадании матричной таблетки в водную среду полимер набухает и медленно растворяется, из матрицы постепенно вымывается действующее вещество. К преимуществам используемой матричной системы можно отнести то, что рН среды не влияет на растворимость полимера, кинетика растворения таблеток в средах с различным рН совпадает (время высвобождения – 10-12 ч); таблетка растворяется полностью; профилем растворения можно управлять, подбирая марку полимера.
Компания «Микрохим», выпускающая вышеуказанные препараты, является единственным украинским фармацевтическим производителем, который самостоятельно синтезирует ряд субстанций нитровазодилататорив, включая НГ, и гарантирует их высокое качество на каждом этапе производства согласно требованиям Фармакопеи.

Подготовил Игорь Кравченко