11 липня, 2016
Комбинированная терапия в лечении артериальной гипертензии
25-27 мая в г. Днепре состоялась научно-практическая конференция «Медико-социальные проблемы артериальной гипертензии в Украине». В рамках конференции прозвучали доклады ведущих кардиологов Украины, были представлены результаты последних исследований в гипертензиологии. О необходимости использования комбинированной терапии в лечении артериальной гипертензии (АГ) и результатах недавнего клинического исследования, в котором показана эффективность тройной фиксированной комбинации фармацевтической компании «Дарница» Тиара Трио® в лечении пациентов с АГ, рассказала профессор кафедры внутренней медицины № 3 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Колесник.
– Количество больных АГ продолжает неуклонно расти. Согласно прогнозам ВОЗ к 2025 г. число пациентов, страдающих АГ, превысит 1,5 млрд. Вместе с тем возрастает доля лиц молодого возраста, имеющих стойкое повышение артериального давления (АД). На базе нашей кафедры в 2014 г. было выполнено популяционное исследование, целью которого явилось изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой популяции. АГ была выявлена у 46% обследованных нами лиц. При этом регулярное лечение АГ получали только 47% из них, 10% предпочли курсовое лечение, а 43% пациентов признались, что лечатся эпизодически. Безусловно, такой лечебный подход идет вразрез с современными рекомендациями по лечению АГ. Поэтому вопросу приверженности пациентов к гипотензивному лечению следует уделять особое внимание.
Дальнейший анализ показал, что из 47% наиболее дисциплинированных пациентов, регулярно получающих лечение, целевых цифр АД достигают лишь 19%. Таким образом, всего 13,8% от общего количества лиц с АГ достигают целевых цифр АД.
Причины сложности достижения целевого АД:
- многообразие патофизиологических механизмов повышения АД и вследствие этого низкая эффективность монотерапии;
- низкая приверженность больных к лечению;
- врачебная инертность или изначально неоптимальная тактика лечения.
Повысить шансы на успех в лечении АГ позволяет назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия воздействует сразу на несколько патогенетических механизмов повышения АД. Наличие фиксированной комбинации в одной таблетке позволяет значительно повысить приверженность пациентов к лечению. Таким образом, пациент получает комфортное лечение, а врач – гарантированный клинический эффект.
Сегодня к антигипертензивным препаратам предъявляются жесткие требования. Так, по мнению врача, оптимальный гипотензивный препарат должен обладать стабильным и длительным (≥24 ч) эффектом, иметь коэффициент Т/Р >50% (through-to-peak, отношение остаточного гипотензивного эффекта к максимальному), способствовать регрессу патологических изменений в органах-мишенях. В то же время для пациента крайне важным является удобство приема препарата (оптимально – 1 р/сут), минимальное количество побочных эффектов и, безусловно, доступная цена лекарства.
Сегодня практически во всех клинических руководствах по лечению АГ стартовая комбинированная антигипертензивная терапия включает в себя блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II – ИАПФ или БРА) и блокатор кальциевых каналов (БКК) или же диуретик. Такая комбинация действительно позволяет достичь эффективного воздействия на ключевые звенья патогенеза АГ – нейрогуморальную дисрегуляцию, задержку натрия и эндотелиальную дисфункцию, а также на процессы ремоделирования сердца и сосудов. Но двухкомпонентная терапия не всегда приводит к достижению целевого АД. Вероятно, это связано с тем, что не все звенья патогенеза АГ подавляются. Поэтому рационально применять трехкомпонентные комбинации, имеющие более выраженный гипотензивный потенциал.
Таким препаратом является Тиара Трио® компании «Дарница». В его состав входят валсартан (160 мг), амлодипин (5 или 10 мг) и гидрохлортиазид (12,5 мг). Основу комбинации составляет представитель класса БРА валсартан. Для этой молекулы характерны высокая антигипертензивная эффективность, «плавное» начало действия и продолжительный гипотензивый эффект (≥24 ч при однократном приеме), отсутствие синдрома отмены.
Валсартан, как и другие представители класса сартанов, имеет выраженное органопротекторное действие, оказывает положительное влияние на углеводный, липидный, пуриновый обмен. Следует подчеркнуть отличную переносимость валсартана – профиль побочных эффектов сопоставим с таковым у плацебо.
Сродство этой молекулы к рецепторам ангиотензина 1 типа в 20 тыс. раз больше, чем к рецепторам 2 типа. Валсартан подавляет все опосредованные АТ1-рецепторами эффекты ангиотензина II, включая вазопрессорный ответ и секрецию альдостерона. Действие валсартана приводит к стабильной блокаде АТ1-рецепторов, с течением времени не наблюдается увеличения количества заблокированных рецепторов или снижения их чувствительности. Гипотензивный эффект валсартана не зависит от времени приема препарата. Отмечается позитивное влияние на недостаточное снижение АД в ночное время у пациентов с суточным профилем АД по типу non-dipper.
Валсартан рекомендован как препарат первого ряда в лечении АГ. Он имеет доказанную высокую антигипертензивную эффективность (исследование VALUE), а также ряд органопротекторных эффектов. Благодаря этому данный препарат может быть назначен пациентам с ишемической болезнью сердца и стенокардией, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, хроническим заболеванием почек и сахарным диабетом.
Вторым компонентом препарата Тиара Трио® является гидрохлортиазид – один из самых назначаемых диуретиков. Молекула гидрохлортиазида хорошо изучена в лечении пациентов с АГ в исследованиях HANE, HAPPY, EWPHE, MRC eldery, MFRIT, STOP-HYPERTENSION, STOP-HYPERTENSION-2, CONVINCE и др.
Наконец одним из самых популярных в гипертензиологии препаратов является амлодипин. Он показал свою эффективность более чем в 350 исследованиях у пациентов с АГ и более чем в 100 исследованиях у пациентов с ишемической болезнью сердца.
С целью оценить эквивалентность по показателям эффективности лекарственных средств Тиара Трио® («Дарница», Украина) и Ко-Эксфорж® (NovartisPharma, Швейцария) было проведено открытое рандомизированное параллельное контролируемое исследование, в которое вошли пациенты с гипертонической болезнью 2-3 степени. Перед исследователями стояла задача изучить терапевтическую эффективность, переносимость и возможные побочные реакции исследуемых препаратов, а также оценить терапевтическую эквивалентность тестируемого препарата (Тиара Трио®) по отношению к референтному.
Всего в исследование было включено 90 пациентов, основную группу составили 45 пациентов, получавших препарат Тиара Трио®, контрольную – 45 участников, получавших оригинальный препарат. Все больные страдали АГ 2-3 степени, имели уровень АД ≥160/100 мм рт. ст. в конце безмедикаментозного трехдневного периода или ДАД ≥95 мм рт. ст. Стаж АГ исследуемой группы больных составлял >10 лет. Средний возраст пациентов – 56,99 года, средний индекс массы тела в исследуемой группе – 30,8 кг/м2. Оба препарата назначали по 1 таблетке 1 р/сут независимо от приема пищи. Курс приема составил 28 дней, этап исследования насчитывал 7 визитов, конечный визит – через 28 дней лечения.
В результате проводимого лечения уровень офисного систолического АД (САД) снизился в основной группе в среднем на 40,49 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – на 23,74 мм рт. ст.; в контрольной группе: САД – на 37,89 мм рт. ст., ДАД – на 19,94 мм рт. ст. Снижение было статистически значимым в обеих группах. Наиболее выраженное снижение уровня офисного АД отмечалось на 7-й день лечения: в основной группе САД снизилось на 35,5 мм рт. ст., в контрольной – на 32,62 мм рт. ст.; в основной группе ДАД снизилось на 19,7 мм рт. ст., в контрольной – на 14,64 мм рт. ст. Целевой уровень АД (≤140/90) к концу исследования был достигнут у 81,4% пациентов основной группы и у 75,6% – контрольной.
Снижение на 7-м визите по сравнению с 3-м САД на ≥10 мм рт. ст. и ДАД на ≥5 мм рт. ст. наблюдалось у 97,7% пациентов основной группы и 95,6% – контрольной. Важно отметить, что за время лечения значительно уменьшилась вариабельность САД и ДАД в обеих группах. Доля пациентов, у которых терапия была расценена как эффективная, составила 100% как в основной, так и в контрольной группах.
Что касается профиля безопасности сравниваемых препаратов, то клиническое обследование продемонстрировало отсутствие отрицательного воздействия на лабораторные показатели общего и биохимического анализа крови, а также общего анализа мочи у пациентов обеих групп.
Побочные явления были зарегистрированы у двух пациентов основной группы в виде повышения уровня креатинина у одного пациента и кратковременной боли в животе слабой степени выраженности у другого, а также у двух пациентов контрольной группы (повышение уровня мочевой кислоты у одного больного и однократная диарея слабой степени выраженности – у другого). Эти нежелательные явления не требовали отмены препарата и завершились полным выздоровлением без неблагоприятных последствий.
Таким образом, стартовая комбинированная терапия АГ должна быть не только высокоэффективной и безопасной, но и максимально удобной для пациента. Назначение фиксированных трехкомпонентных комбинаций позволяет достичь максимального клинического эффекта и сохранить высокую приверженность пациентов к назначенной терапии.
Современный украинский препарат Тиара Трио® в сравнительном исследовании показал высокую антигипертензивную эффективность: достичь целевого уровня АД удалось у 81,4% пациентов. Снижение САД на ≥10 мм рт. ст. и ДАД на ≥5 мм рт. ст. было отмечено у 97,7% пациентов в группе, принимавшей Тиара Трио®, и у 95,6% в группе, принимавшей референтный препарат. Терапия была оценена исследователями как эффективная у 100% пациентов в обеих группах. Исследователями сделан вывод о том, что препарат Тиара Трио® терапевтически эквивалентен оригинальному препарату при лечении больных с АГ 2-3 степени, характеризуется высоким профилем безопасности и является хорошо переносимым.
Подготовила Мария Маковецкая