9 липня, 2016
Особливості корекції порушень серцевого ритму під час вагітності
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів
Порушення серцевого ритму у жінок вперше виникають переважно під час вагітності. Появі аритмій сприяють фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі в цей період, а саме: збільшення об’єму циркулюючої крові майже на 50%, підвищення на 20-25% частоти серцевих скорочень, зростання концентрації естрогенів та прогестерону, внаслідок чого підвищується чутливість кардіоміоцитів до ендогенних катехоламінів, змінюється реактивність вегетативної системи, збільшується серцевий викид.
Ю.В. ДавыдоваПорушення серцевого ритму під час вагітності найчастіше проявляються у вигляді екстрасистолічної аритмії. Пароксизмальні надшлуночкові (атріовентрикулярні) тахікардії спостерігаються у 20-44% вагітних жінок. Хоча більшість аритмій є доброякісними, вони можуть спричиняти розвиток шлуночкової (вентрикулярної) тахікардії, тому в пацієнток слід виключити органічне ураження серця.
Майже 50% порушень серцевого ритму під час вагітності виникають на тлі органічного ураження серця й потребують медикаментозної корекції. Усі антиаритмічні препарати, використовувані під час вагітності, слід розглядати як фетотоксичні. Ризик тератогенності є найвищим у першому триместрі вагітності, однак і на більш пізніх строках антиаритмічні препарати можуть чинити небажаний вплив на ріст і розвиток плода, а також підвищують ризик проаритмогенної дії.
Атріовентрикулярна вузлова і вентрикулярна тахікардія
При розвитку за наявності додаткових шляхів проведення імпульсу їх можна купірувати через
А.Ю. Лиманськастимуляцію блукаючого нерва. Призначення аденозину внутрішньовенно рекомендується як метод вибору, якщо стимуляція блукаючого нерва не дозволяє усунути епізоди надшлуночкової тахікардії. За неефективності аденозину рекомендується внутрішньовенне введення бета-блокаторів. Профілактична антиаритмічна терапія призначається тільки в тих випадках, коли жінка погано переносить симптоми серцевої аритмії або в неї розвиваються порушення гемодинаміки. У цьому разі препаратами терапії 1-ї лінії вважають дигоксин або кардіоселективний бета-адреноблокатор (метопролол); можливо використання соталолу, флекаїніду або пропафенону. Препарати, що блокують атріовентрикулярне проведення, не слід призначати пацієнткам із синдромом передчасного збудження, який визначається на ЕКГ у стані спокою. Катетерна абляція під час вагітності показана в разі, якщо антиаритмічна терапія є неефективною.
Передсердна тахікардія
Лікування передсердної тахікардії під час вагітності зазвичай є досить складним, враховуючи резистентність цього порушення до антиаритмічних препаратів, схильність до персистенції і зв’язок з органічними захворюваннями серця. Для контролю частоти шлуночкового ритму слід застосовувати бета-адреноблокатори та/або серцеві глікозиди, щоб уникнути розвитку кардіоміопатії, пов’язаної з тахікардією. Для профілактики аритмії можуть застосовуватися флекаїнід, пропафенон або соталол. Аміодарон призначають тільки в тих випадках, коли аритмію не вдається контролювати за допомогою інших засобів.
Електрична кардіоверсія не рекомендується через можливість рецидиву тахікардії. Приблизно в 30% випадків напади передсердних тахіаритмій можна купірувати аденозином. Якщо лікування є неефективним або жінка погано переносить аритмію, можливе застосування катетерної абляції.
Фібриляція та тріпотіння передсердь
За відсутності органічного захворювання серця або гіпертиреозу у вагітних жінок вкрай рідко розвиваються фібриляція та тріпотіння передсердь (ФП/ТП). Висока частота серцевих скорочень при цих аритміях може призвести до серйозних гемодинамічних наслідків як для матері, так і для плода. У зв’язку з цим пріоритетне значення мають діагностика й лікування основного захворювання. За нестабільної гемодинаміки показана електрична кардіоверсія. За відсутності структурних змін серця пацієнткам зі стабільною гемодинамікою можна призначати медикаментозне лікування ФП/ТП. Зазвичай ефективним є внутрішньовенне введення флекаїніду, проте досвід його застосування під час вагітності дуже обмежений. Досвід внутрішньовенного застосування пропафенону з метою кардіоверсії при ФП під час вагітності ще менший, тому цей препарат слід застосовувати, тільки якщо всі інші методи виявилися неефективними.
Введення аміодарону не рекомендується, враховуючи його фетотоксичність, і здійснюється лише за умови життєвих показань з боку матері. Перед медикаментозною або електричною кардіоверсією при ФП/ТП необхідно провести антикоагулянтну терапію та/або черезстравохідну ехокардіографію, щоб переконатися у відсутності тромбів у лівому передсерді. Антикоагулянтну терапію (варфарин, який замінюють низькомолекулярними гепаринами в першому й останньому триместрах) необхідно продовжувати протягом принаймні 3 тижнів до планової кардіоверсії при ФП/ТП, що зберігаються ≥48 год, або ФП невизначеної тривалості. Антикоагулянтну терапію продовжують протягом принаймні 4 тижнів після кардіоверсії, враховуючи ризик розвитку тромбоемболій. Якщо ФП триває менше 48 год і фактори ризику розвитку тромбоемболій відсутні, то перед кардіоверсією допускається введення гепарину або низькомолекулярних гепаринів у терапевтичній дозі. При цьому після кардіоверсії антикоагулянтну терапію можна не проводити.
Показання до профілактичного застосування антиаритмічних препаратів і антикоагулянтної терапії залежать від наявності симптомів та факторів ризику розвитку тромбоемболій відповідно. Пацієнткам з високим ризиком розвитку інсульту або рецидиву ФП антитромботичну терапію слід проводити протягом усього життя незалежно від збереження синусового ритму після кардіоверсії.
Шлуночкова тахікардія
Загрозливі для життя шлуночкові аритмії під час вагітності зустрічаються рідко. У всіх випадках слід припускати спадкові аритмогенні захворювання і проводити необхідне обстеження до або після пологів. У здорових пацієнток частіше за все зустрічається ідіопатична правошлуночкова тахікардія, для профілактики якої застосовують верапаміл або бета-адреноблокатори, якщо аритмія супроводжується вираженими симптомами або порушеннями гемодинаміки. Катетерна абляція можлива за неефективності медикаментозної терапії і порушень гемодинаміки. Шлуночкова аритмія, пов’язана зі структурними ураженнями серця, супроводжується підвищеним ризиком раптової серцевої смерті у матері. Якщо шлуночкова тахікардія розвивається вперше в останні 6 тижнів вагітності або в ранньому післяпологовому періоді, обов’язково слід виключити перипартальну кардіоміопатію. На всіх строках гестації найбільш безпечним методом купірування нападу шлуночкової тахікардії, супроводжуваної порушенням гемодинаміки, вважають негайну кардіоверсію.
Своєчасне відновлення синусового ритму показано, навіть якщо шлуночкова тахікардія добре переноситься. З цією метою проводять електричну кардіоверсію, антиаритмічну терапію або, в окремих випадках, – овердрайв-стимуляцію. Жінкам зі стійкою шлуночковою тахікардією, не пов’язаною з подовженням інтервалу QT, і стабільною гемодинамікою для купірування нападу тахікардії можна вводити внутрішньовенно соталол. Пацієнткам зі стабільною мономорфною шлуночковою тахікардією можна призначати внутрішньовенно прокаїнамід, хоча він не у всіх країнах зареєстрований.
Внутрішньовенне введення аміодарону обґрунтовано у жінок з нестабільною гемодинамікою на тлі стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії, рефрактерної до електроімпульсної терапії та схильної до рецидивів попри лікування іншими препаратами. Аміодарон у вигляді розчину для внутрішньовенних ін’єкцій не вважають ідеальним препаратом для раннього купірування стабільної мономорфної шлуночкової тахікардії. За наявності дисфункції лівого шлуночка рекомендується ретельний контроль артеріального тиску. Може бути ефективною профілактична терапія кардіоселективним бета-адреноблокатором, таким як метопролол. Соталол або антиаритмічні препарати I класу призначають за відсутності структурних змін серця та неефективності бета-адреноблокаторів.
Для лікування рефрактерної шлуночкової тахікардії під час вагітності можна застосовувати аміодарон та/або імплантацію кардіовертер-дефібрилятора. У жінок із вродженим синдромом подовженого інтервалу QT ризик зупинки серця в післяпологовому періоді вище, ніж до і під час вагітності. У таких випадках ефективними є бета-адреноблокатори, які рекомендовано застосовувати не тільки після пологів, але й під час вагітності.
Контроль частоти серцевих скорочень
Для контролю частоти шлуночкового ритму використовують препарати, що пригнічують атріовентрикулярне проведення, а саме: дигоксин, бета-адреноблокатори і недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, ділтиазем). Препаратами вибору вважають бета-адреноблокатори. Можна застосовувати також дигоксин, проте він менш ефективний при фізичному навантаженні. Верапаміл належить до препаратів терапії 2-ї лінії. Антиаритмічні препарати (соталол, флекаїнід або пропафенон) можуть бути призначені за наявності виражених симптомів, які зберігаються, незважаючи на застосування препаратів, що уповільнюють ритм. Флекаїнід і пропафенон слід поєднувати з препаратами, що блокують атріовентрикулярне проведення.
Катетерна абляція
Катетерна абляція може знадобитися в разі рефрактерної тахікардії або тахікардії, що погано переноситься. Враховуючи високу дозу іонізуючого опромінення, абляції по можливості слід відкласти на другий триместр і проводити в спеціалізованому центрі. Необхідно використовувати захисний свинцевий фартух та системи ультразвукового і електрокартування.
Імплантація кардіовертер-дефібрилятора
Наявність імплантованого кардіовертер-дефібрилятора не вважають протипоказанням до вагітності. Імплантація його під час вагітності можлива для порятунку життя матері, а під час планування вагітності – показана пацієнткам з високим ризиком раптової серцевої смерті.
Брадиаритмії
Дисфункція синусового вузла
Під час пологів може рефлекторно уповільнюватися робота серця (проба Вальсальви). В окремих випадках синусову брадикардію пов’язують з гіпотонією, що розвивається в положенні лежачи внаслідок стискання маткою нижньої порожнинної вени. У разі нападу брадикардії жінці слід перевернутися на лівий бік. При персистуючій брадикардії може виникнути необхідність у тимчасовій кардіостимуляції.
Атріовентрикулярна блокада
За відсутності серцевих захворювань жінки з атріовентрикулярною блокадою I ступеня можуть залишатися під наглядом. Атріовентрикулярна блокада II ступеня зустрічається рідко і зазвичай пов’язана з органічними захворюваннями серця або медикаментозною терапією. У більшості пацієнток спостерігається атріовентрикулярна блокада I типу (блокада Венкебаха), яка не супроводжується симптоматичною брадикардією. У пацієнток з вродженою вадою серця атріовентрикулярна блокада II ступеня найчастіше пов’язана з неоперованою тетрадою Фалло і рідше розвивається після закриття дефекту міжшлуночкової перегородки. У 30% випадків вроджена атріовентрикулярна блокада залишається недіагностованою в дитячому віці і може бути виявлена під час вагітності.
Ізольована вроджена повна поперечна блокада має сприятливий прогноз під час вагітності, особливо якщо спостерігається вузький комплекс QRS. Допоміжна кардіостимуляція під час вагітності зазвичай непотрібна. Вагінальні пологи не супроводжуються додатковим ризиком у жінок із вродженою повною поперечною блокадою, якщо вони не протипоказані за акушерськими умовами.
Кардіостимуляція під час вагітності
У деяких випадках вагітним жінкам з повною атріовентрикулярною блокадою, що супроводжується брадикардією і непритомністю, показана тимчасова кардіостимуляція. Ризик, пов’язаний з імплантацією постійного водія ритму (переважно однокамерного), є низьким. Імплантація під контролем ехокардіографії є безпечною, особливо після 8-го тижня вагітності.
Узагальнені рекомендації щодо ведення вагітності
й лікування жінок із серцевими аритміями
Лікування надшлуночкової тахікардії
• Для лікування пароксизмальної надшлуночкової тахікардії рекомендується стимуляція блукаючого нерва з подальшим внутрішньовенним введенням аденозину.
• Якщо будь-яка тахікардія супроводжується нестабільною гемодинамікою і є рефрактерною до антиаритмічної терапії, слід невідкладно здійснити електричну кардіоверсію.
• Для тривалої профілактики надшлуночкової тахікардії рекомендується пероральне застосування дигоксину або метопрололу/пропранололу.
• Для лікування надшлуночкової тахікардії вводять внутрішньовенно метопролол або пропранолол.
• За неефективності дигоксину або бета-адреноблокаторів для тривалої профілактики надшлуночкової тахікардії застосовують соталол.
• Для зупинення пароксизму надшлуночкової тахікардії внутрішньовенно вводять верапаміл.
• У разі неефективності інших препаратів перед призначенням аміодарону для тривалої профілактики надшлуночкової тахікардії можна застосувати пропафенон або прокаїнамід.
• Для контролю частоти шлуночкового ритму за неефективності інших препаратів, що уповільнюють атріовентрикулярне проведення, при надшлуночковій тахікардії використовують верапаміл.
• Атенолол не застосовують для лікування будь-яких аритмій!
Лікування шлуночкової тахікардії
• Імплантацію кардіовертер-дефібрилятора за наявності показань рекомендується виконати до вагітності, проте її проведення можливе й під час вагітності.
• Для тривалого лікування вродженого синдрому подовженого інтервалу QT як під час вагітності, так і після пологів рекомендується використання бета-адреноблокаторів за умови, що вони мають виражений ефект.
• Для тривалого лікування ідіопатичної стійкої шлуночкової тахікардії рекомендується пероральне застосування метопрололу, пропранололу або верапамілу.
• Пацієнткам зі стійкою, нестабільною і стабільною шлуночковою тахікардією показана невідкладна електрична кардіоверсія.
• Для купірування стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії зі стабільною гемодинамікою внутрішньовенно вводять соталол або прокаїнамід.
• Імплантація постійного водія ритму або кардіовертер-дефібрилятора (переважно однокамерного) можлива під контролем ехокардіографії, особливо після 8-го тижня гестації.
• За неефективності електричної кардіоверсії або антиаритмічних препаратів для купіруваня стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії з нестабільною гемодинамікою внутрішньовенно вводять аміодарон.
• За неефективності інших препаратів для тривалого лікування ідіопатичної стійкої шлуночкової тахікардії можуть бути використані соталол або пропафенон перорально.
• За тахікардій, що погано переносяться або рефрактерні до антиаритмічних препаратів, може бути показана катетерна абляція.
• Препарати, що уповільнюють атріовентрикулярне проведення, не слід призначати пацієнтам із синдромом передчасного збудження, який визначається на ЕКГ у стані спокою.