9 липня, 2016
Акушерская кардиология: плечом к плечу
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), бесспорно, являются одной из основных проблем современной медицины во всем мире. При этом особо сложную междисциплинарную проблему представляет ведение пациенток с ССЗ во время беременности и родоразрешения. К сожалению, в настоящее время распространенность ССЗ как экстрагенитальной патологии беременных продолжает неуклонно расти, что связано как с увеличением возраста матерей и наличием у них известных факторов риска (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь и т.д.), так и с достижением фертильного возраста женщинами, которые еще в детстве были прооперированы по поводу сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим растет и необходимость в разработке новых подходов и методов оказания специализированной помощи данной категории пациенток с участием врачей разных специальностей.
25 марта 2016 года в г. Киеве состоялась первая в Украине научно-практическая конференция «Акушерская кардиология – вызов ХХI столетия», в которой приняли участие около 200 отечественных специалистов: акушеров-гинекологов, педиатров, кардиологов и кардиохирургов из разных регионов Украины. Основной темой данного форума стало обсуждение последних достижений и разработок мультидисциплинарной команды в организации оказания специализированной помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией.
Напомним, что система мультидисциплинарного подхода была введена в Украине в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов еще в 2013 г. С тех пор ведущие специалисты ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» и Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины продолжают успешно внедрять передовые разработки и совершенствовать подходы к оказанию медицинской помощи беременным с ССЗ, тем самым внося весомый вклад в снижение показателей материнской и фетальной смертности.
Кроме того, в рамках конференции проводилось ультразвуковое обследование беременных с пороками сердца и магистральных сосудов. Желающих пройти такое обследование консультировали научный руководитель отделения лучевой диагностики и пренатальной кардиологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Ирина Сергеевна Лукьянова и заведующий лабораторией ультразвуковой диагностики Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, кандидат медицинских наук Вячеслав Михайлович Бешляга.
В рамках торжественного открытия со вступительным словом выступил новоизбранный президент НАМН Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Виталий Иванович Цимбалюк. В своем обращении к участникам конференции он отметил, что в это непростое для Украины время существует особая необходимость в укреплении и развитии междисциплинарных подходов к оказанию медицинской помощи беременным. Поэтому проведение таких конференций играет очень важную роль для всех отечественных специалистов, которые сталкиваются в своей практике с ведением беременных пациенток с различными видами экстрагенитальной патологии.
Работу конференции открыл директор Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Лазоришинец. В своем выступлении он рассказал об истории формирования, основных целях и перспективах дальнейшего развития акушерской кардиологии.
– Акушерская кардиология (плановая или неотложная) – направление в акушерстве, перинатологии, педиатрии, кардиологии и кардиохирургии, которое охватывает весь спектр оказания квалифицированной помощи беременным и новорожденным с сердечно-сосудистой патологией на этапах планирования беременности, гестации, родов и в послеродовом периоде.
История развития акушерской кардиологии ведет свое начало с 1952 г. (год появления первых публикаций о проведении закрытых комиссуротомий у беременных). В 1958 г. R. Leyse впервые применил аппарат искусственного кровообращения при операции на открытом сердце у женщины с аортальным стенозом, находившейся на 18-й неделе беременности. Но именно операции с применением искусственного кровообращения долгое время представляли собой неразрешимую проблему в связи с высоким показателем летальности и фетальной смертности.
Постепенно, по мере усовершенствования оперативных методик, наркоза, аппаратов и подходов к использованию искусственного кровообращения, расширялся спектр хирургических вмешательств, проводимых у беременных. Со временем стало возможным оперирование открытых артериальных протоков. Соответственно, начали применяться хирургические методы лечения нарушений сердечного ритма, стеноза устья аорты и легочной артерии, недостаточности клапанов, септальных дефектов и аневризмы аорты.
Президиум конференцииВ Украине первые операции на сердце у беременных проводились еще в середине 1980-х. До сегодняшнего дня их делают только в двух областных центрах: в Киеве и во Львове.
ССЗ представляют собой весьма распространенную экстрагенитальную патологию у беременных и являются одной из основных причин материнской смертности. У 1-3% беременных патология сердца диагностируется как на момент наступления беременности, так и во время ее течения. «Старение» беременных (патология коронарных сосудов) повышает актуальность данной проблемы. Несмотря на то что значительное количество женщин, прооперированных по причине кардиальной патологии, достигли фертильного возраста, показатели материнской и фетальной смертности после операций на сердце до сих пор остаются высокими.
Благодаря тесному сотрудничеству Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины и ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» в 2012-2013 гг. в соответствии с рекомендациями ESG были разработаны протоколы оказания кардиохирургической и перинатальной помощи беременным, транспортировки беременных, рожениц и новорожденных, а также создана отечественная мультидисциплинарная команда. Дальнейшее развитие акушерской кардиологии имеет ряд перспектив.
1. Активное сотрудничество с региональными специалистами – акушерами-гинекологами, семейными врачами, неонатологами, педиатрами – с целью создания мультидисциплинарной команды акушерской кардиологии.
2. Организация ведения родов у беременных с пренатально-диагностированными критическими врожденными пороками сердца плода непосредственно в Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины с последующим неотложным оперативным вмешательством.
3. Дальнейшая разработка методик кардиоинтервенционных вмешательств во время беременности.
4. Фетальная кардиохирургия.
5. Сопровождение реестров «Врожденные пороки сердца» и «Перипартальная кардиомиопатия».
Темой следующего доклада, который, безусловно, представляет значительный интерес для практикующих акушеров-гинекологов, стали современные аспекты перинатального ведения беременных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. В своем выступлении руководитель отделения акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юлия Владимировна Давыдова не только расставила основные акценты в вопросе оказания качественной медицинской помощи беременным, но и помогла аудитории разобраться в структуре ее организации.
– Актуальность проблемы сердечно-сосудистой патологии определяется множеством факторов. К наиболее значимым для современной акушерской кардиологии можно отнести следующие из них:
• высокие показатели смертности: в то время как от рака молочной железы в мире в год умирает в среднем 42 тыс. женщин, от сердечно-сосудистой патологии – 366 тыс. (одна из трех женщин, умерших в возрасте старше 25 лет);
• высокая популяризация применения репродуктивных технологий у категории пациенток в перименопаузальном и менопаузальном периодах: согласно последним данным, за 2012-2013 гг. число родов в возрасте 45-49 лет во всем мире увеличилось на 14%, а в возрасте более 50 лет – на 40%.
На сегодняшний день, несмотря на наличие клинических протоколов по антенатальному наблюдению (приказ Министерства здравоохранения Украины от 15.07.2011 № 417) и дополнений к ним (приказ Министерства здравоохранения Украины от 28.01.2011 № 42), а также протоколов по регионализации перинатальной помощи (приказ Министерства здравоохранения Украины от 31.10.2011 № 726), в Украине отмечается значительный дефицит нормативной базы по оказанию перинатальной и кардиохирургической помощи в кардиоторакальном отделении и регистров женщин репродуктивного возраста с врожденной патологией сердца и кардиомиопатией. При этом 1-е место в структуре материнской смертности занимает экстрагенитальная патология, а 2-е – тромбоэмболические осложнения.
Создание междисциплинарной команды акушерской кардиологии позволило нам за 3 года значительно изменить подход к организации оказания квалифицированной помощи беременным с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Строгое соблюдение последовательности разработанных этапов дает возможность снизить частоту материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смертности.
1. Преконцепционная профилактика основана на правильно подобранных методах диагностики и тщательном сборе анамнеза. Фактически любая патология может быть выявлена и устранена на этапе планирования беременности, что позволяет значительно снизить риск развития тяжелых осложнений и материнской смертности как во время самой беременности, так и при родоразрешении.
к. мед. н. В.М. Бешляга проводит УЗИ2. Стратификация риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в 1-м триместре беременности предназначена для проведения полноценной диагностики и мониторинга, а также выбора учреждения, в котором будет осуществляться дальнейшее наблюдение, родоразрешение и лечение. На данном этапе для стандартизации оказания помощи (обследование, лечение, родоразрешение) крайне необходим мультидисциплинарный подход. Нормативная документация, способствующая слаженному взаимодействию всех инстанций акушерской кардиологии, представлена в Международных рекомендациях (ESCardio, 2011), Национальном (2011) и локальном протоколах (2014).
Профессор И.С. Лукъянова проводит УЗИ3. Оценка предикторов развития акушерской патологии (кровотечение, преэклампсия, преждевременные роды, тромбоэмболические осложнения) – внедрение в практику последних научных разработок по определению основных маркеров и методов диагностики: растворимые рецепторы трансферрина, насыщение сыворотки трансферрином, фактор роста эндотелия сосудов, плацентарный фактор роста, растворимая fms-подобная тирозинкиназа, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, динамическая цервикометрия, оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале Schoenbeck.
4. Модификация терапии, пренатальная диагностика, оценка результатов инструментальных методов диагностики, биомаркеров подразумевает смену антигипертензивной терапии. Как известно, при применении β-блокаторов существует риск задержки внутриутробного развития плода, поэтому требуется проведение динамического контроля показателей фетометрии и доплер-УЗИ. Отдельно стоит выделить целесообразность контроля концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его прогормона (proBNP) у беременных женщин. Так, при уровне BNP >100 пг/мл в первой половине беременности повышен риск досрочного родоразрешения, при BNP5 >130 пг/мл существует риск усугубления сердечной недостаточности.
5. Определение места, срока и способа родоразрешения. На сегодняшний день существует возможность оперативного вмешательства во время беременности у женщин с патологией аорты и есть все основания рассчитывать на благоприятный перинатальный исход. Для этого следует выделить группу беременных со специальными потребностями, у которых отмечается высокая вероятность экстренного кардиохирургического вмешательства во время беременности, родов и перинатального периода. Кроме того, у данной группы пациенток существует высокая вероятность протезирования/репротезирования, установки имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, применения интервенционных технологий и крайняя необходимость в интенсивной терапии в условиях кардиохирургического стационара, в ряде случаев – использование технологии экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Таким образом, результаты работы междисциплинарной команды могут рассматриваться как резерв снижения материнской и перинатальной смертности. Кроме того, на сегодняшний день уже разработаны и активно применяются в клинической практике принципы кардиохирургических вмешательств во время беременности, особенно проводимых в условиях искусственного кровообращения, а также внедрены локальные протоколы оказания экстренной кардиохирургической и перинатальной помощи беременным с особыми потребностями и новорожденным с тяжелыми врожденными пороками сердца.
Об экстренной кардиохирургической и акушерской тактике ведения беременных группы высокого кардиального риска рассказал член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, главный врач Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, кандидат медицинских наук Сергей Олегович Сиромаха.
– Высокие и стабильные показатели качества плановой кардиохирургической помощи основываются на своевременности оказания высококвалифицированной неотложной и экстренной, а также мультидисциплинарной кардиохирургической помощи, в том числе и симультанной хирургии.
Выдающийся отечественный кардиохирург, академик Г.В. Кнышов утверждал, что несвоевременность оказания медицинской помощи с большой долей вероятности может стать причиной фатального нарушения кровообращения и смерти пациента. Поэтому следует четко понимать разницу между экстренной и неотложной кардиохирургией.
• Экстренная кардиохирургия – вид высокоспециализированной хирургической помощи, которую следует оказывать сразу после постановки окончательного диагноза.
• Неотложная кардиохирургия заключается в оказании хирургической помощи на протяжении 24 ч после возникновения (или выявления) угрожающего жизни состояния.
Кроме того, следует понимать, что во время беременности такие заболевания, как врожденные или приобретенные аномалии сердечно-сосудистой системы или нарушения ритма сердца, требуют экстренного хирургического вмешательства. Из этого следует, что для оказания квалифицированной экстренной помощи специализированной мультидисциплинарной командой «акушерская кардиология» на ранних этапах наиболее рациональным подходом является стратификация риска посредством определения групп беременных женщин с особыми потребностями.
Согласно модифицированной классификации риска при беременности у пациенток с ССЗ (ВОЗ, 2014) следует рассматривать следующие классы риска, возникающего при вынашивании беременности, в зависимости от состояния здоровья женщины.
I. Отсутствие увеличения риска материнской смертности и отсутствие (или незначительная вероятность) увеличения риска заболеваемости.
II. Незначительное увеличение риска материнской смертности или умеренное увеличение риска заболеваемости.
III. Значительное увеличение риска материнской смертности или высокая заболеваемость. Необходима консультация эксперта. Если принято решение о вынашивании беременности, пациентка должна находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога и кардиолога во время беременности, родов и послеродового периода.
IV. Крайне высокий риск материнской смертности или заболеваемости. Беременность противопоказана. Если беременность наступила, возможность ее прерывания следует считать оправданной. Если все же принято решение о вынашивании беременности, ведение пациентки соответствует ІІІ классу.
Таким образом, в зависимости от класса риска и тяжести сердечно-сосудистой патологии беременным женщинам следует оказывать соответствующую квалифицированную медицинскую помощь.
• Консервативное лечение – пациенткам с патологией сердечно-сосудистой системы, которым не требуется кардиохирургическое вмешательство во время беременности, но которые должны находиться под мультидисциплинарным наблюдением.
• Условно-плановая кардиохирургия – беременным с патологией сердечно-сосудистой системы, которым необходимо проведение кардиохирургического вмешательства в условно-плановом порядке на сроках беременности 13-28 недель с последующим вынашиванием и родоразрешением. К данным заболеваниям относятся:
– синдром Марфана (аневризма аорты более 50 мм в диаметре);
– нескорригированный порок сердца с выраженной обструкцией левых отделов (коарктация аорты, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия);
– медикаментозно-резистентные нарушения ритма сердца, которые могут представлять угрозу для жизни во время родов и в раннем послеродовом периоде;
– критические приобретенные пороки сердца.
• Экстренная и неотложная кардиохирургия – беременным с патологией сердечно-сосудистой системы, которым крайне необходимо экстренное или неотложное кардиохирургическое вмешательство на любом сроке беременности (с последующим вынашиванием и родоразрешением) или в перинатальном периоде. К данным заболеваниям относятся:
– тромбоз искусственного клапана сердца;
– высокий риск тромбоэмболии легочной артерии;
– острый коронарный синдром;
– острое расслоение аорты;
– нарушения ритма сердца, угрожающие жизни;
– критические приобретенные пороки сердца с клиническими проявлениями и выраженной сердечной недостаточностью;
– острый инфекционный эндокардит при наличии массивных подвижных вегетаций;
– наличие миксомы с выраженной клинической симптоматикой.
Мультидисциплинарная помощь беременным с особыми потребностями позволяет значительно снизить риск смертности и инвалидизации матери и ребенка. Необходимым условием ведения беременных с кардиальной патологией является межсекторальное взаимодействие акушеров-гинекологов и кардиологов. В мультидисциплинарную команду для ведения пациенток с кардиальной патологией, угрожающей их жизни, должен быть включен кардиохирург. Проведение кардиохирургических вмешательств у беременных с кардиальной патологией высокого риска является безопасным для матери и плода при условии соблюдения определенных параметров искусственного кровообращения и методов анестезии.
В своем выступлении ведущий научный сотрудник отделения акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», кандидат медицинских наук Алиса Юрьевна Лиманская рассказала об ассоциированной с беременностью сердечно-сосудистой патологии у женщин с гипертензивными гестационными осложнениями в анамнезе, в частности с преэклампсией.
– ССЗ занимают 1-е место в структуре причин смерти женщин в возрасте старше 25 лет. При этом около 56% госпитализаций осуществляются по причине неспецифической боли в грудной клетке, а 62,6% смертей женщин происходят из-за сердечной недостаточности. Следует отметить, что при лечении ССЗ имеют место гендерные различия. Так, несмотря на то что женщины чаще умирают от ССЗ, они в меньшей мере получают имеющиеся в арсенале врачей средства высокотехнологического лечения. Пациенткам женского пола проводится:
• 33% от общего числа выполняемых ангиопластик, стентирования и операций с применением аппарата искусственного кровообращения;
• 28% операций по имплантации дефибрилляторов;
• 36% операций на открытом сердце.
Кроме того, женщины составляют только 25% от общего числа участников клинических исследований, проводимых с целью изучения тех или иных аспектов диагностики и лечения ССЗ.
Только в 2011 г. классификация факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин была дополнена преэклампсией (de novo, сочетанная) и гипертензией (гестационная, хроническая) в анамнезе. По данным исследования L. Mosca и соавт. (2011), частота всех видов гестационных гипертензивных осложнений в период 1998-2006 гг. значительно увеличилась и составляет 6-8% от числа всех беременностей. Беременность в некотором роде является стресс-тестом для выявления «слабых звеньев метаболизма». При этом преэклампсия представляет собой фактор риска развития не только метаболического синдрома, но и ССЗ в более позднем возрасте.
Исходя из того что основной патогенетический механизм преэклампсии – эндотелиальная дисфункция, ее профилактика должна проводиться в период возможного достижения максимальной эффективности (преконцепционный период, I триместр беременности).
В операционной член-корреспондент НАМН Украины В.В. ЛазоришинецКонтроль преэклампсии следует осуществлять в соответствии с современным подходом к лечению и диагностике данной патологии:
• родоразрешение должно проводиться на любом сроке беременности при установлении диагноза тяжелой преэклампсии;
• основными целями лечения являются стабилизация состояния беременной, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода и контроль гипертензии;
• обязательным условием является оценка состояния сердечно-сосудистой системы, выяснение возможных причин эндотелиальной дисфункции;
• при последующих беременностях необходимо проводить оценку риска и профилактику повторной преэклампсии;
• в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах также требуется проводить оценку риска и профилактику возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
У женщин, перенесших преэклампсию (или другой материнский плацентарный синдром), значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца, ишемического инсульта, тромбоэмболических осложнений в долгосрочной перспективе, однако абсолютный риск достаточно низок и проявляется не сразу. Наиболее высокий долгосрочный риск развития ССЗ отмечается у женщин с преэклампсией, задержкой внутриутробного развития, проявлениями аномальной плацентации или преждевременными родами в анамнезе.
Об особенностях состояния сердечно-сосудистой системы у беременных женщин с перипартальной кардиомиопатией рассказал главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Хирургия сердца и магистральных сосудов у взрослых», заведующий отделением хирургического лечения сердечной недостаточности и механической поддержки сердца и легких, заместитель главного врача Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, доктор медицинских наук Константин Владимирович Руденко.
– Тема кардиомиопатий является одной из самых важных и приоритетных для деятельности Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины. Перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия – это форма дилатационной кардиомиопатии, для которой характерно развитие признаков сердечной недостаточности вследствие систолической дисфункции левого желудочка. На сегодняшний день достаточно сложно дифференцировать дилатационную кардиомиопатию, миокардит (острый или хронический) и перипартальную кардиомиопатию. Согласно последним представлениям о данной группе кардиологических заболеваний диагноз перипартальной кардиомиопатии следует верифицировать при наличии соответствующей симптоматики у женщин в период от последнего месяца беременности до 5 месяцев после родов. На более ранних сроках беременности принято рассматривать кардиомиопатию как связанную с беременностью.
Распространенность перипартальной кардиомиопатии среди населения большинства стран относительно низкая – 1 случай на 1300-15 000 рожениц. Однако в некоторых странах (Республика Гаити) этот показатель составляет около 1 случая на 300 женщин, родивших живых детей. Тем не менее причины такого демографического различия до сих пор остаются невыясненными.
Этиология перипартальной кардиомиопатии имеет множество спорных моментов, однако доподлинно неизвестна. Так, с одной стороны, причинами развития данной патологии могут являться перенесенные ранее инфекционные, вирусные или аутоиммунные заболевания, а с другой – патологические реакции женского организма на гемодинамические изменения во время беременности и генетическая предрасположенность. В этом контексте отдельно следует рассматривать нарушения метаболизма пролактина, а именно пролактина 16. Как известно, данная фракция пролактина относится к ингибиторам ангиогенеза и оказывает негативное влияние на ткани сердца.
Данная теория на сегодняшний день является наиболее актуальной, поэтому при выборе метода лечения перипартальной кардиомиопатии следует учитывать необходимость назначения препаратов, действие которых направлено на угнетение трансформации пролактина 23 в пролактин 16 под действием стрессовых факторов во время беременности.
Диагностика заболевания помимо стандартных методик (электрокардиография, эхокардиография) должна включать анализ крови на TORCH-инфекцию, уровней BNP и тропонина Т. Кроме того, для дифференциальной диагностики перипартальной кардиомиопатии с миокардитом рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадолинием.
На сегодняшний день в Украине применяются следующие методы лечения перипартальной кардиомиопатии:
• медикаментозная терапия (β-адреноблокаторы, нитраты, гидралазин, дигоксин, тиазидные или петлевые диуретики);
• электрофизиологические методы (каскадный плазмаферез, кардиоресинхронизирующая терапия);
• хирургические методы (операции на клапанах, имплантация искусственных желудочков или трансплантация сердца).
Женщинам с тяжелыми формами недостаточности митрального или трехстворчатого клапана и дилатацией левого желудочка рекомендуется проведение хирургического лечения.
Следует отметить, что 5-летняя выживаемость пациенток с перипартальной кардиомиопатией составляет 94%, однако значительно снижается у женщин со стойкими симптомами сердечной недостаточности на протяжении от 6 мес до 1 года после родоразрешения.
Безусловно, пациентки с любой сердечно-сосудистой патологией требуют наблюдения не только врача-кардиолога или акушера-гинеколога. Именно благодаря тесному взаимодействию специалистов из ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» и Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины и постоянному усовершенствованию работы мультидисциплинарной команды результаты лечения такой тяжелой патологии, как перипартальная кардиомиопатия, удалось значительно улучшить.
Подготовил Антон Вовчек