2 липня, 2016
Лечение и профилактика тромбозов
Мы продолжаем наш образовательный проект «Лечение и профилактика тромбозов», и в этом выпуске предлагаем вниманию читателей клинические случаи, демонстрирующие последствия несоблюдения врачами разных специальностей рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко:
Не секрет, что врачи сталкиваются со случаями диагностированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных, которые ранее уже лечились в стационаре по поводу другой патологии. Ухудшение состояния зачастую развивается после выписки из стационара, когда не была проведена адекватная тромбопрофилактика и/или не были своевременно диагностированы тромбоэмболические осложнения. В данном разделе мы привлекаем внимание к таким ситуациям, убедительно доказывающим необходимость клинической оценки врачами тромботического риска, назначения антитромботических средств не только в качестве мер предупреждения рецидивов тромбозов и эмболий, но и с целью первичной профилактики указанных состояний.
Старший научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины», кандидат медицинских наук Ярослав Михайлович Лутай:
Клинический случай № 1
В отдел реанимации и интенсивной терапии доставлен пациент А., 42 года, с болью в грудной клетке, умеренной одышкой без видимых причинных факторов для ухудшения самочувствия.
Результаты первичного осмотра:
– артериальное давление (АД) 110/70 мм рт. ст. (привычные цифры 120-130/ 80 мм рт. ст.);
– частота сердечных сокращений (ЧСС) – 66 уд/мин;
– сатурация кислорода 89% (без ингаляции);
– масса тела 75 кг;
– нормальные результаты лабораторных анализов (умеренная гипергликемия 8,5 ммоль/л).
История болезни. Летом 2015 г. перенес удаление двухсторонней паховой грыжи. В связи с операцией находился на постельном режиме в течение 2 дней, после чего появились отечность левой ноги и умеренная одышка. Перечисленные симптомы пациент связал с последствиями оперативного вмешательства и жаркой погодой. За помощью не обращался, симптомы прошли самостоятельно через 2 недели.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный. Глубокие отрицательные зубцы Т в ІІІ, aVF, V1-V4 (рис. 1).
Результаты ЭхоКГ: признаки перегрузки правого желудочка (ПЖ); положительный признак МакКоннелла (нормо-/гиперкинез верхушечного сегмента свободной стенки ПЖ при гипокинезе остальной части свободной стенки); в парастернальной позиции по короткой оси – уплощение межжелудочковой перегородки и смещение ее в сторону левого желудочка (ЛЖ), который приобретает характерную треугольную форму (рис. 2).
Таким образом, при поступлении в наше отделение пациент имел характерные признаки ТЭЛА – одышку и боль в грудной клетке и соответствующие изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Кроме того, было основание подозревать эпизод тромбоза глубоких вен (ТГВ) и малосимптомной недиагностированной ТЭЛА после оперативного вмешательства в 2015 г.
Результаты мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): массивная двусторонняя ТЭЛА с расширением ПЖ. Тромботические массы в правой и левой легочных артериях с распространением на основные разветвления (рис. 3).
По результатам проведенных исследований у пациента был подтвержден диагноз ТЭЛА промежуточно-высокого риска (дисфункция ПЖ на ЭхоКГ и МСКТ и положительный тест на тропонин). На этом основании, а также в связи с отсутствием стабилизации состояния пациента после начала антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином (НМГ) пациенту был назначен системный тромболизис. После проведения тромболитической терапии (ТЛТ) состояние стабилизировалось. Результаты ЭхоКГ после ТЛТ представлены на рисунке 4, который демонстрирует уменьшение размеров ПЖ; ЛЖ – округлой формы в парастернальной позиции.
НМГ (эноксапарин) был отменен на третьи сутки, и назначен новый пероральный антикоагулянт ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в сутки до 21 дня от начала антикоагулянтной терапии, затем – в дозе 20 мг 1 мг/сут. Пациент был выписан на седьмые сутки на фоне антикоагулянтной терапии ривароксабаном.
Важно отметить, что после стабилизации состояния при проведении ультразвукового исследования нижних конечностей у пациента выявлен тромбоз левой подколенной вены с признаками реканализации, в связи с чем была рекомендована консультация сосудистого хирурга и обследование для выявления тромбофилии после выписки из стационара.
Вероятной причиной ТГВ нижних конечностей у данного больного стала иммобилизация после проведения хирургического вмешательства. Отсутствие адекватной терапии привело к организации тромба и стало причиной рецидива заболевания.
В этом случае не был оценен риск развития ВТЭО перед операцией или не проявлена настороженность после нее – пациента не расспрашивали о соответствующих симптомах и не предупредили о необходимости обращения к врачу при их появлении. Хочется обратить внимание специалистов, что даже относительно молодой возраст пациента – 42 года – не может быть поводом для отказа от стратификации риска развития ВТЭО
и проведения тромбопрофилактики: хорошо известно, насколько за последние годы «помолодел» контингент пациентов с различными тромботическими осложнениями, поэтому врач должен ориентироваться не на возраст, а на факторы риска. У пациентов общехирургического профиля в большинстве исследований длительность тромбопрофилактики составляла 5-7 дней. Однако данные ряда исследований свидетельствуют о том, что риск сохраняется по истечении этого срока, а продление профилактики до 1 мес снижает частоту бессимптомного ТГВ на 50-70%.
Клинический случай № 2
Пациентка М., 66 лет, поступила в отделение с жалобами на одышку, слабость, ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца. Перечисленные симптомы беспокоили в течение недели.
История болезни: длительный анамнез ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), постоянную терапию не принимает. Дислипидемия. В анамнезе – острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (явной неврологической симптоматики нет).
За 3 недели до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии пациентка перенесла мастэктомию по поводу Са левой молочной железы (Т4N1M0), до операции прошла курс химиотерапии. Антикоагулянтное лечение до и после операции не получала. На момент поступления в отделение специфической терапии не принимала.
Результаты первичного осмотра
– АД – 128/74 мм рт. ст., ЧСС – 87 уд/мин;
– сатурация кислорода – 95% (без ингаляции);
– дыхание жесткое, хрипов нет;
– шейные вены не набухшие;
– печень +2 см;
– признаков ТГВ нет;
– индекс массы тела = 26 кг/м2;
– в общем анализе крови – гемоглобин 89 г/л.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, частая предсердная экстрасистолия. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Согласно результатам оценки с помощью шкал WELLS и Женевский счет у пациентки со злокачественным новообразованием, недавним хирургическим вмешательством и иммобилизацией – средняя клиническая вероятность развития ТЭЛА (табл. 1, 2).
Результаты ЭхоКГ: признаки острой перегрузки правых отделов сердца – дилатация ПЖ, положительный признак МакКоннелла, признак «60/60» (время ускорения кровотока в стволе легочной артерии <60 мс при наличии градиента трикуспидальной регургитации ≤60 мм рт. ст.).
Результаты теста на D-димер: >1000 нг/мл (при референтном показателе <250 нг/мл).
Результат теста на тропонин: отрицательный.
Результаты МСКТ: по данным МСКТ подтверждена ТЭЛА с наличием тромбов в основных разветвлениях правой и левой ветвей легочной артерии (рис. 5).
У пациентки был подтвержден диагноз ТЭЛА промежуточно-низкого риска и принято решение о назначении нового перорального антикоагулянта с первого дня (с учетом высокого геморрагического риска). Проведение системного тромболизиса у данной категории больных не рекомендовано.
Пациенты с развитием ВТЭО на фоне онкопатологии (рак-ассоциированный тромбоз) требуют длительного (не менее 3 мес) назначения НМГ. Однако пациентка отказалась от введения НМГ, поэтому в качестве антикоагулянтной терапии назначен ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в сутки до 21 дня, затем – 20 мг 1 раз в сутки, минимум на 3 мес с последующей оценкой целесообразности продолжения приема.
Данный случай – еще одно свидетельство того, что большинство врачей разных специальностей не проявляют настороженности
в отношении риска развития ВТЭО даже в ситуациях, когда факторы риска нет необходимости искать – они явны и требуют обязательной тромбопрофилактики.
ВТЭО являются не только частым осложнением злокачественных опухолей, но и одной из основных причин смерти онкологических пациентов. Проведение химиотерапии резко увеличивает риск развития ВТЭО, и до ее назначения у всех пациентов необходимо оценивать этот риск по шкале Khorana. Помимо химиотерапии, на увеличение риска развития ВТЭО у пациентов с раком влияет множество других факторов: тип и стадия опухолевого процесса, пожилой возраст, наличие ВТЭО или наследственных тромбофилий в анамнезе. Кроме того, к группе повышенного риска развития ВТЭО относятся пациенты, получающие гормональную терапию, прошедшие хирургическое лечение (длительность оперативного вмешательства свыше 60 мин), лучевую терапию, а также лица, страдающие ожирением и/или сопутствующими заболеваниями.
Необходимость тромбопрофилактики у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству по поводу злокачественного новообразования, в связи с высоким риском развития ВТЭО бесспорна. При этом начало химиотерапии не является противопоказанием для продленной тромбопрофилактики, назначенной в связи с проведением оперативного лечения. В рекомендациях субкомитета по гемостазу и опухолям Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH, 2014) указывается, что профилактика ВТЭО на протяжении всего курса химиотерапии может быть рекомендована пациентам c высоким риском (≥3 баллов по шкале Khorana). Профилактику ВТЭО в послеоперационном периоде необходимо продолжать до 28 дней и не прекращать ее в случае назначения химиотерапии; пациентам с факторами риска, госпитализированным для консервативного лечения, профилактику ВТЭО следует проводить в течение 6-14 дней во время лечения; пациентам с высоким риском развития ВТЭО необходимо проводить профилактику в течение амбулаторного курса химиотерапии.
Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (АССР, 2012) у пациентов с раком следует проводить тромбопрофилактику на протяжении 4 нед (для сравнения: у пациентов высокого риска без рака – 1 нед), что, к сожалению, практически нигде не применяется в Украине. В соответствии с современными зарубежными рекомендациями таким больным следует назначать нефракционированный гепарин или НМГ, имеющие высокий уровень доказательств.
Таким образом, у пациентки М. были явные показания для проведения тромбопрофилактики, и ее отсутствие могло стоить жизни больной, несмотря на успешную операцию по удалению опухоли.
Комментарий модератора рубрики
Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко:
Представленные клинические случаи объединяет один общий фактор – наличие у пациентов высокого риска развития ВТЭО, который мог быть успешно скорректирован при условии его своевременной стратификации и назначения адекватной тромбопрофилактики. Приходится констатировать, что, несмотря на повышение уровня знаний врачей в области лечения и профилактики ВТЭО, эти знания не применяются в клинической практике.
К сожалению, хирурги, онкологи, терапевты, пульмонологи, гинекологи, пренебрегая оценкой риска развития и профилактикой ВТЭО, практически никогда не имеют возможности видеть последствия столь легкомысленного отношения к реальной угрозе. При развитии ТЭЛА у этих больных их спасением часто занимаются специалисты не хирургического профиля, а кардиологи, работающие в отделениях кардиореанимации (в связи с частой необходимостью дифференциальной диагностики с ОКС), и нам очень хорошо известно, что это тяжелое осложнение развивается, как правило, у пациентов, у которых ранее были явные показания для проведения тромбопрофилактики. При удачном стечении обстоятельств, т.е. если пациента своевременно госпитализируют в отделение с хорошими диагностическими возможностями, ему будет выставлен правильный диагноз, проведено адекватное лечение. Но, очевидно, не стоит напоминать, насколько непрофессионально полагаться на «везение» там, где можно предусмотреть и предотвратить опасность. Тем более, что согласно мировой статистике «везет» очень и очень немногим, а в Украине, по данным той же статистики, в 2016 году ожидается около 120 тысяч новых случаев развития ТЭЛА и ТГВ, а также около 41 тысячи смертей от этого осложнения. Вдумайтесь, какая ответственность лежит на врачах и сколько можно спасти пациентов, которые выжили после тяжелых операций, травм, борются с раком! Недопустимо, чтобы в наше время – время высоких и дорогостоящих медицинских технологий – результаты сложнейших операций оказывались бесполезными, а ожидания пациентов и их близких – напрасными. Объединение усилий врачей разных специальностей для спасения жизни пациента и сохранения ее качества возможно только при соблюдении настороженности в отношении развития ВТЭО, проведении адекватной профилактической антитромботической терапии.
В заключение хотелось бы уделить внимание некоторым вопросам, связанным с назначением продленной антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА, и продемонстрировать алгоритм выбора антикоагулянта на клинических случаях.
Клинический случай № 3
Пациентка А., 72 года. В анамнезе – АГ и сахарный диабет (СД) 2 типа около 15 лет, диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность 2 стадии. ИБС, острых нарушений кровообращения, хронической сердечной недостаточности (ХСН)
в анамнезе нет. Регулярно получает антигипертензивную терапию
и сахароснижающие препараты. Госпитализирована в связи с болью в груди, одышкой, потерей сознания. ЧСС – 140 уд/мин, АД – 105/60 мм рт. ст., частота дыхания – 26/мин. В ходе обследования впервые выявлена фибрилляция предсердий (ФП).
Результаты лабораторных исследований: общий холестерин (ОХС) крови – 5,0 ммоль/л, глюкоза крови – 9,8 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 68 мл/мин/1,72 м2.
В ходе обследования был установлен диагноз ТЭЛА. Количество баллов по шкале sPESI – 1, что соответствует как минимум промежуточному риску ранней смерти и означает необходимость назначения антикоагулянтной терапии антагонистом витамина К (АВК) варфарином или инновационным не-АВК пероральным антикоагулянтом (общепринятая аббревиатура – НОАК). Назначение антикоагулянтов было продиктовано также необходимостью профилактики ишемического инсульта: у пациентки были установлены ФП и 4 фактора риска (женский пол, пожилой возраст, АГ, СД), которые в сумме означали наличие 4 баллов (т.е. высокий риск развития инсульта) по шкале CHA2DS2-VASc.
Для проведения антикоагулянтной терапии был выбран препарат из группы НОАК – ингибитор фактора Ха ривароксабан. Использование НОАК является наиболее удобным при необходимости обеспечения быстрой и выраженной антикоагуляции, а развитие ТЭЛА относится именно к таким ситуациям. Менее предпочтительно применение АВК варфарина, эффект которого проявляется через 24 ч, а пик действия наступает только через 96 ч после начала терапии. Для адекватной и быстрой антикоагуляции варфарин необходимо применять в сочетании с быстродействующими агентами, такими как НМГ, которые назначаются до того момента, когда МНО достигнет значений ≥2, но как минимум на 5 дней. Для лечения ТЭЛА был сделан выбор в пользу ривароксабана, опираясь на данные клинического исследования (EINSTEIN-PE), в котором на большой популяции пациентов (n=4832) доказана его эффективность в лечении ТЭЛА при обеспечении ранней регрессии тромба – на 21-й день. Эффективность ривароксабана не уступала таковой стандартного подхода – эноксапарин + АВК. При этом ривароксабан продемонстрировал большую безопасность, снизив риск развития больших кровотечений, в том числе у пациентов с нарушенной функцией почек. Эффективность
в лечении ТЭЛА других доступных в нашей стране НОАК – апиксабана и дабигатрана – анализировали только в рамках субанализов исследований. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению ТЭЛА ривароксабан может быть назначен пациентам промежуточно-высокого риска после стабилизации гемодинамики и пациентам низкого и промежуточно-низкого риска как с первого дня (кроме случаев ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой и необходимости проведения тромболизиса или легочной эмболэктомии), так и после курса НМГ.
Кроме того, ривароксабан – единственный НОАК, ассоциирующийся со значительным снижением риска развития системных эмболий вне центральной нервной системы у пациентов с ФП (снижение относительного риска на 77% в исследовании ROCKET-AF). Таким образом, ривароксабан был адекватным выбором для лечения данной больной. Препарат назначили в дозе 15 мг 2 раза в сутки на 21 день. Интенсивность антикоагулянтной терапии в первые три недели после развития ТЭЛА обусловлена высоким риском рецидивов в первые 3-4 недели после первичного эпизода ТЭЛА и ТГВ (B.L. Limone et al., 2013). Пациентка находилась под наблюдением в течение 10 дней, затем выписана с рекомендацией о консультации через 10 дней.
Клинический случай № 4
Пациент К., 64 года. Анамнез: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II функционального класса. СН 0. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, хроническая болезнь почек 3Б.
Результаты лабораторных исследований: ОХС – 5,6 ммоль/л, глюкоза крови – 4,8 моль/л, СКФ – 40 мл/мин/1,72 м2.
В ходе обследования был установлен диагноз ТЭЛА и принято решение о проведении антикоагулянтной терапии с использованием ривароксабана в дозе 15 мг 2 раза в сутки на протяжении 21 дня без начальной терапии гепарином. Фармакокинетический профиль ривароксабана обеспечивает скорость развития антикоагулянтного эффекта, сопоставимую с таковой при использовании подкожных инъекций эноксапарина.
Следует отметить, что в данной ситуации отсутствовала необходимость в коррекции начальной дозы ривароксабана: схема 15 мг 2 раза в сутки может применяться у пациентов с легкой и средней степенью почечной дисфункции. В исследованиях EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-PE данный режим приема ривароксабана ассоциировался со значительным снижением риска кровотечений у таких больных. Противопоказанием для назначения ривароксабана может служить только тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <15 мл/мин).
Через 21 день пациентке А. и пациенту К. было рекомендовано продление антикоагулянтной профилактики с переходом на дозу ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки. Доза ривароксабана 20 мг 2 раза в сутки может применяться у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин с обычной частотой врачебного контроля – 1 раз в 6 мес. Продолжение приема перорального антикоагулянта показано в связи с сохранением риска рецидива ВТЭО после ТЭЛА в течение длительного периода – как свидетельствуют данные зарубежных исследований, этот риск не исчезает полностью даже через 10 лет после развития первого события (Konstantinides et al., 2014; Prandoni et al., 2007).
Важно, что, назначая ривароксабан, мы обеспечиваем не только эффективную антикоагуляцию на длительный срок у пациентов с высоким риском развития ВТЭО, но и приемлемую безопасность терапии, что подтверждают данные исследования EINSTEIN-EXT (продленная терапия ривароксабаном до 6-12 мес) и реальной клинической практики (проспективное исследование XALIA). На сегодня НОАК признаны оптимальной альтернативой АВК для обеспечения длительной антикоагулянтной защиты, что связано в первую очередь с трудностями в соблюдении правил проведения терапии варфарином в реальной практике. В свою очередь, нарушение этих правил ассоциируется с высоким риском развития как ВТЭО, так и кровотечений во время лечения варфарином.
Эксперты Американского общества торакальных врачей (The American College of Chest Physicians – СHEST) в обновленном руководстве по антитромботической терапии при венозном тромбоэмболизме (2016) указывают, что для длительного лечения – в первые 3 месяца – ТГВ или ТЭЛА без злокачественного новообразования НОАК предпочтительнее АВК. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2014 года по выбору антикоагулянта у пациентов с ФП у всех новых больных следует отдавать предпочтение НОАК. Решение относительно длительности терапии принимается с учетом индивидуального тромбоэмболического и геморрагического риска.
В заключение следует отметить, что успех длительной антикоагулянтной терапии во многом зависит от знаний клинициста, образованности пациента и обоюдного стремления к сотрудничеству.
В случае использования АВК к этим факторам следует добавить еще один – наличие доступной и надежной лаборатории, что не всегда можно обеспечить в наших реалиях. При несоблюдении этих условий антикоагулянтная терапия окажется не только бесполезной, но и опасной для жизни пациента.
Подготовила Наталья Очеретяная