2 липня, 2016
XV Киевский курс по коронарным реваскуляризациям
20-22 апреля в г. Киеве состоялся XV Киевский курс по коронарным реваскуляризациям, в ходе которого перед врачами выступили зарубежные гости, поделившиеся опытом внедрения системы оказания высокотехнологической помощи при инфаркте миокарда, а также украинские ученые, анализировавшие эффективность хирургических, инвазивных и медикаментозных методов лечения у пациентов с поражениями коронарных сосудов.
Manel Sabatе (руководитель кардиологического отделения клинического госпиталя, г. Барселона, Испания) поделился опытом организации реперфузионной помощи пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в Испании. До начала участия в европейской программе Stent for Life Испания относилась к странам с относительно низкой частотой выполнения первичных коронарных вмешательств (ПКВ) – 169 процедур на 1 млн населения в год. По данным за 2008 г., ПКВ было выполнено у 30% больных, тромболизис – у 35%, а еще 35% пациентов со STEMI вообще не получили реперфузионной терапии. Сетью центров реперфузионной терапии было охвачено всего 12,8% населения страны в 4 провинциях из 17. При этом количество выполнявшихся катетерных процедур не коррелировало с доходом в регионах на душу населения, что свидетельствует о главенствующей роли организационных, а не экономических проблем при построении системы специализированной помощи.
К инициативе Stent for Life Испания присоединилась в 2010 г. Задача построения реперфузионной сети, работающей по общим принципам, в стране, состоящей из 17 провинций с высокой степенью автономности, была непростой. Стратегический план включал три направления: 1) информационную кампанию в СМИ для обеспечения поддержки со стороны региональных научных обществ и политических кругов; 2) оптимизацию существующих сетей интервенционной кардиологии и обучение профессионалов здравоохранения; 3) информационную кампанию для населения о важности раннего обращения за помощью при сердечном приступе.
Уменьшение количества процедур тромболизиса в пользу более частого выполнения ПКВ закономерно привело к удорожанию помощи, поэтому возникла необходимость доказать экономическую эффективность такого подхода. Специальное исследование, выполненное в автономном округе Каталония с населением 7,5 млн жителей, показало, что после внедрения единой реперфузионной сети частота ПКВ при STEMI в регионе выросла с 31 до 88,5%. Только 4,6% больных не получили реперфузионной терапии по сравнению с 21% до внедрения программы. Дополнительные расходы на одну спасенную жизнь составили 4355 €евро, что было признано экономически целесообразным.
В 2014 г. в Испании было выполнено уже 390 процедур ПКВ на 1 млн населения. К концу 2016 г. ожидается, что сетью реперфузионной помощи будет охвачено 95,7% населения страны. Среди факторов успеха докладчик отметил ведение регистров пациентов для контроля и сравнения качества реперфузионной помощи в регионах, а также выполнение исследований экономической эффективности, результаты которых помогают на конкретных данных обосновывать необходимость дальнейшего развития программы.
Профессор Petr Widimsky (университетский госпиталь Kralovske Vinohrady, г. Прага, Чехия) на большом объеме доказательных данных обосновал преимущества стратегии ПКВ перед первичным тромболизисом и рассказал о чешском опыте оптимизации неотложной помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС).
В истории реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда лектор выделил три этапа.
1986-1993 гг. – эра тромболитической терапии (ТЛТ), которую могли получить около 25% пациентов.
1993-2002 гг. – реперфузия + реваскуляризация (ангиопластика после тромболизиса, доступно для 50% больных, проживающих в районах центров интервенционной кардиологии).
После 2002 г. – первичная реваскуляризация (ПКВ) для всех STEMI-пациентов (экстренная доставка в центры интервенционной кардиологии).
Первое ПКВ выполнил в 1982 г. G. Hartzler (США), а в 1993 г. опубликовано первое рандомизированное
исследование, в котором продемонстрированы преимущества ПКВ перед ТЛТ стрептокиназой (F. Zijlstra & Zwolle Group).
На сегодня известно, что успешность ПКВ в открытии инфаркт-зависимой артерии составляет 90%, а тромболизиса – 50%, риск повторной окклюзии – 3 и 7% соответственно. Смертность в контролируемых исследованиях ПКВ составляла 3-7%, по данным регистров – 5-9%; при тромболизисе – 6-9% и 10-17% летальных исходов соответственно.
Вопрос, можно ли транспортировать пациента в острой фазе STEMI в отдаленный специализированный центр, выполняющий ПКВ, которым задавались эксперты в начале 2000-х годов, сегодня уже решен окончательно и положительно. Чешские специалисты были в числе первых, доказавших преимущества стратегии первичной ангиопластики в шестичасовом окне перед стратегиями тромболизиса и тромболизиса с последующим коронарным вмешательством. Исследования PRAGUE-1 (1999) и PRAGUE-2 (2004) подтвердили лучшую выживаемость, меньшую частоту повторных инфарктов, возможность и безопасность доставки STEMI-пациентов непосредственно в центры, выполняющие ПКВ, минуя этапы ТЛТ и лечения в районных больницах. Позже в международном исследовании ASSENT-4 PCI было доказано, что введение болюса тенектеплазы в течение 6 ч перед выполнением катетерной ангиопластики не улучшает результаты лечения пациентов со STEMI и вызывает большее количество осложнений, чем при ПКВ.
С 1995 г. в университетском госпитале Kralovske Vinohrady (г. Прага, Чехия) полностью отказались от ТЛТ при остром инфаркте миокарда в пользу ПКВ, что способствовало существенному снижению летальности. Руководство по ведению пациентов со STEMI, изданное в 2002 г. Чешским обществом кардиологов, было первым в мире, в котором ПКВ получило статус метода первого выбора. В 2003 г. это было признано в рекомендациях Европейского кардиологического общества, а в 2004 г. – Американской коллегией кардиологов.
С 1999 по 2005 г. имплементация результатов серии исследований PRAGUE в Чехии привела к полному уравниванию показателей смертности от STEMI между клиниками третичного уровня и районными больницами без катетеризационных лабораторий за счет экстренной доставки пациентов сразу в специализированные центры сети реперфузионной терапии.
С 2009 г. успехи в развитии реперфузионной сети связаны с участием в европейской инициативе Stent for Life. Профессор P. Widimsky является одним из идейных лидеров программы. Сегодня Чехия относится к немногим европейским странам с показателем частоты выполнения ПКВ >600 на 1 млн населения в год.
Справка ЗУ
Stent for Life – европейская программа развития сетей реперфузионной терапии, объединяющая интервенционных кардиологов, правительственных представителей, партнеров индустрии медицинского оборудования, пациентские организации. Цель программы – повысить охват населения европейских стран современной терапией ОКС (первичная коронарная ангиопластика и стентирование) для улучшения показателей выживаемости. Основные задачи программы:
– повысить частоту применения ПКВ до ≥70% у пациентов с инфарктом миокарда;
– достичь показателя проведения ПКВ >600 на 1 млн жителей страны в год;
– обеспечить работу службы интервенционной кардиологии в режиме 24 ч/сут 7 дней в неделю.
Инициаторами программы Stent for Life выступили Европейская ассоциация перкутанных кардиоваскулярных вмешательств (EAPCI, ответвление Европейского общества кардиологов) и EuroPCR – курс интервенционной кардиологии EAPCI.
Программа действует с 2009 г. На сегодняшний день ее участниками являются 21 национальное кардиологическое общество, включая Украинскую ассоциацию кардиологов и Украинскую ассоциацию интервенционной кардиологии (локальный координатор – профессор М.Ю. Соколов).
Значительная часть выступлений была посвящена анализу работы по усовершенствованию системы оказания помощи пациентам со STEMI в Украине и результатам внедрения проекта «Региональные реперфузионные сети».
Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиология», ведущий научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Максим Юрьевич Соколов в одном из своих докладов отметил, что в Украине прослеживается четкая тенденция к увеличению частоты реперфузионных вмешательств при STEMI и, что наиболее важно, – в структуре этих вмешательств увеличивается доля высокотехнологических методов, то есть первичных стентирований коронарных артерий. Так, если в 2014 г. реперфузионные вмешательства были проведены 43,1% пациентов со STEMI, то в 2015 г. – 47,8% пациентов, и рост данного показателя произошел за счет увеличения количества ПКВ, что соответствует общемировым тенденциям. Большую роль в изменении ситуации в области оказания высокотехнологической помощи пациентам со STEMI в Украине играет участие нашей страны в общественной Европейской инициативе Stent for Life, целью которой является повышение доступности ПКВ для данного контингента больных. Начиная с 2011 г. в Украине проводится работа по реализации проекта «Региональные реперфузионные сети», и за это время удалось увеличить количество клиник, в которых выполняются вмешательства на коронарных сосудах, до 30. Ургентную помощь пациентам с ОКС в настоящее время оказывают в 25 центрах, 12 из них обеспечивают эту помощь круглосуточно с использованием метода ПКВ. За годы работы проекта созданы региональные реперфузионные сети в 8 областях страны, и в некоторых из них мы наблюдаем отчетливую тенденцию к снижению летальности при STEMI.
Лидерами по частоте проведения ПКВ у пациентов со STEMI на сегодня остаются Одесская, Закарпатская, Ивано-Франковская, Черкасская, Винницкая, Тернопольская, Ровенская и Киевская области – их показатели наиболее приближены к европейскому (373 ПКВ на 1 млн населения), но пока что не достигли его. Так, в Киевской области в 2015 году количество ПКВ на 1 млн населения составило 284, в Одесской – 235, в Черкасской – 231, в Закарпатской – 223 процедуры. В среднем по Украине этот показатель в настоящее время не превышает 146 ПКВ на 1 млн населения. Следует отметить, что количество ПКВ на 1 млн населения является лучшим индикатором эффективности системы оказания помощи пациентам с ОКС, который более предпочтителен для детального анализа работы системы, чем показатель госпитальной летальности, не всегда демонстрирующий реальную картину в области лечения пациентов со STEMI.
Среди проблем, которые не теряют актуальности для нашей страны, остаются недостаточный уровень своевременной диагностики STEMI и низкие показатели своевременной обращаемости пациентов с ОКС за медицинской помощью. Эти факторы существенно уменьшают возможности эффективного лечения и снижения риска смертности у больных со STEMI. Кроме того, организаторам в системе здравоохранения в регионах следует направить усилия на обеспечение максимальной доступности ПКВ для пациентов со STEMI в тех городах, где есть возможность осуществления этих процедур, а возможности ТЛТ использовать в районах с ограниченной транспортной доступностью.
В рамках конференции прозвучали также доклады, посвященные международным и национальным стандартам лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). М.Ю. Соколов в одном из докладов рассмотрел международные и национальные стандарты ведения больных с перкутанными вмешательствами, отметив, что основным принципом лечения STEMI-пациентов является
обеспечение как можно более ранней (0-12 ч от появления симптомов) реперфузии миокарда, и при возможности проведения ПКВ этот метод рассматривается как предпочтительный.
В Украине в 2014-2015 гг. приказами МЗ Украины утверждены унифицированные клинические протоколы экстренной, первичной, вторичной и третичной медицинской помощи пациентам со STEMI и с ОКС без подъема сегмента ST. В 2016 г. утвержден унифицированный протокол по оказанию первичной, вторичной и третичной медицинской помощи пациентам со стабильной ИБС. В рамках конференции состоялась дискуссия с участием известных украинских ученых-кардиологов – профессоров Ю.М. Соколова, М.И. Лутая, Е.А. Коваль, М.Ю. Соколова, Е.Н. Амосовой – по ряду важных вопросов, один из которых:
Изменят ли новые клинические протоколы по лечению различных форм ИБС клиническую практику?
Участники дискуссии отметили, что клинические протоколы – это один из обязательных шагов к созданию эффективной системы страховой медицины, которые помогают не только повысить ответственность врача за соблюдение стандартов диагностики и лечения, но и оценить стоимость медицинских манипуляций. Жесткие стандарты лечения помогают исключать из схем лечения препараты, эффективность которых не доказана. Кроме того, клинические протоколы упорядочивают понимание диагностического и лечебного процессов и направлены на спасение жизни пациентов, поскольку разработаны на основании данных доказательной медицины, оценивающих влияние различных методов лечения на выживаемость пациентов. Последнее утверждение в полной мере относится к протоколам по ведению пациентов с различными формами ИБС, поскольку осложнения этого заболевания занимают ведущие позиции в структуре причин сердечно-сосудистой смертности населения.
Ученые сделали акцент на необходимости направить все усилия для обеспечения своевременной диагностики инфаркта миокарда и усовершенствования системы оказания помощи этим больным в каждом регионе и городе. Без преувеличения можно сказать, что это дело государственной важности, и, несмотря на трудности, мы не должны сегодня останавливаться, напротив – следует стремиться пройти каждый следующий этап максимально быстро, ориентируясь на самые высокие стандарты.
По мнению профессора М.Ю. Соколова, ответ на вопрос о том, необходимы ли постоянные обновления протоколов и приведение их в соответствие с международными стандартами, – однозначно положительный, несмотря на то что на данном этапе для нашей страны трудно обеспечить всех пациентов высокотехнологической помощью. Тем не менее сегодня мы наблюдаем положительные изменения в системе оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда, на которые не могли надеяться еще несколько лет назад. В связи с растущей потребностью и появлением новых производителей устройств для проведения ПКВ наблюдается снижение стоимости этой процедуры, следовательно, организаторы здравоохранения имеют возможность увеличить объемы закупок расходных материалов для ПКВ, и большее количество больных получают шанс выжить.
Второй вопрос, который обсудили участники дискуссии:
Использование брендов и генериков в условиях украинской клинической практики
Среди положительных моментов, связанных с большим выбором на украинском рынке генерических препаратов, кардиологи отметили их более низкую стоимость и, следовательно, – большую доступность для украинских пациентов. Однако в лучшем случае (но далеко не в каждом) подтверждается биоэквивалентность генериков оригинальным препаратам. Доказательства терапевтической эквивалентности генерических средств стремятся получить лишь немногие производители, поскольку для этого необходимо оценить эффекты препаратов в специально спланированных клинических исследованиях. Сегодня на рынке Украины большой выбор генерических средств – как для лечения стабильных пациентов, так и для больных с жизнеугрожающими состояниями, и свой выбор врач должен делать, сопоставив многие факты – индивидуальные риски пациента, авторитет производителя, цель и длительность применения препарата и др. Очень важно, чтобы врачи своевременно направляли рапорты о недостаточной эффективности препаратов или выраженных побочных эффектах, не указанных в инструкции, – это поможет отказаться от закупок некачественных лекарственных средств за бюджетные средства.
После завершения дискуссии мы попросили ее участников дать небольшие комментарии, адресовав первый вопрос главному внештатному кардиологу МЗ Украины, профессору М.Ю. Соколову.
– Максим Юрьевич, в нынешних условиях врачам все чаще приходится соглашаться со стремлением чиновников закупать препараты и устройства по принципу «чем дешевле – тем лучше». Каково Ваше мнение по данному вопросу?
– Сегодня на рынке отмечается большой выбор не только препаратов, но и расходных материалов для ангиопластики, и, действительно, есть возможность выбрать более дешевые, обеспечив, таким образом, стентами большее количество пациентов с инфарктом миокарда, то есть фактически подарить им возможность жить. Но, с другой стороны, у более дешевых стентов есть существенные недостатки, которые затрудняют их установку. В результате применение таких стентов требует дополнительных расходов для решения различных проблем, что существенно повышает стоимость ПКВ. Безусловно, мы должны использовать возможности удешевить процедуру реваскуляризации миокарда, но следует делать взвешенный выбор, соблюдая оптимальное соотношение цена-качество.
Что касается медикаментозной терапии и дискуссии о брендах и генериках, то современные условия диктуют нам необходимость уметь разбираться в вопросах фармакоэкономики, которые взаимосвязаны со стандартами лечения. Для меня как интервенционного кардиолога, назначающего препараты пациентам очень высокого риска, у которых в любой момент может произойти ретромбоз стента или рецидив инфаркта миокарда, принципиально важно назначать антитромботические препараты, доказавшие свою эффективность и безопасность в рандомизированных клинических исследованиях. Стремление интервенционистов свести к минимуму любые нежелательные эффекты вполне обоснованно – слишком большое количество факторов влияет на исходы вмешательства, и те, которые можно исключить, мы должны исключить. Поэтому в наиболее опасный период – перед вмешательством и в ближайшие сроки после него – предпочтение отдается оригинальным лекарственным средствам. У нас нет времени и возможности экспериментировать с пациентами, которые находятся между жизнью и смертью, тем более что относительно небольшая экономия на препаратах может привести к гораздо большим расходам на лечение осложнений.
Если говорить о выборе среди препаратов разных групп, включенных в протоколы, то и здесь влияние оказывает фармакоэкономическая составляющая. Например, в рекомендациях по лечению пациентов со STEMI, подвергающихся ПКВ, указаны прямой бивалирудин, эноксапарин, нефракционированный гепарин (НФГ) и фондапаринукс. По совокупности показателей оптимальным выбором среди этих препаратов является эноксапарин, чьи ценовые характеристики более привлекательны по сравнению с бивалирудином.
Эноксапарин доказал свои преимущества перед НФГ у пациентов со STEMI и ПКВ в исследовании ATOLL, в котором обеспечил снижение смертности, риска развития осложнений инфаркта миокарда, неудачного проведения вмешательства или массивного кровотечения в первые 30 дней после процедуры по сравнению с НФГ. Включение эноксапарина в схемы лечения пациентов со STEMI, подвергающихся ПКВ, в свое время абсолютно изменило результаты их лечения.
Поэтому, несмотря на то что НФГ дешевле эноксапарина, при инвазивных вмешательствах препаратом выбора является эноксапарин. В отличие от фондапаринукса эноксапарин может применяться у пациентов, получивших ТЛТ, независимо от того, какой препарат был использован. Фондапаринукс у пациентов с STEMІ и предварительной ТЛТ может применяться только в случае введения стрептокиназы. Поскольку часть пациентов с инфарктом миокарда получают тромболизис тенектеплазой на догоспитальном этапе, то в центре с возможностью проведения ПКВ предпочтительнее иметь эноксапарин, который можно использовать у всех больных.
Следующий вопрос был задан доктору медицинских наук, профессору Елене Акиндиновне Коваль (Днепропетровская государственная медицинская академия).
– Елена Акиндиновна, помимо генерических лекарственных средств, сегодня на рынке появились биосимиляры. Означает ли это возможность удешевления терапии в реальной практике при сохранении приемлемой безопасности?
– Проблема в том, что в нашей стране еще и сегодня многие врачи не совсем понимают разницу между биосимилярами и генериками, в связи с чем формируется мнение, что биосимиляры абсолютно идентичны референтным препаратам, но более доступны. Между тем, биосимиляры не могут быть идентичными референтным препаратам из-за особенностей их разработки и производства. Основной особенностью биосимиляров является достаточно большая молекулярная масса и связанные с этим особенности их синтеза. В отличие от химически синтезированных лекарственных средств, которые могут быть легко охарактеризованы и воспроизведены разными производителями, биосимиляры являются сложными молекулами с большой массой, а процесс их синтеза имеет много особенностей и достаточно сложен. Поэтому процесс регистрации, используемый для генерических малых молекул, не подходит для биосимиляров – для них должны использоваться специфические регуляторные требования, и главным является научное подтверждение их «подобности» референтному лекарственному средству на основе доказательных данных. Сложный процесс синтеза и получения убедительных доказательств о «подобности» референтному препарату обусловливают увеличение стоимости биосимиляров по сравнению с генериками, таким образом, при соблюдении всех стандартов производства и регистрации, цена биосимиляров не может быть намного меньшей по сравнению с таковой референтных препаратов.
Кроме того, ВОЗ и другие заинтересованные организации выявили в некоторых странах случаи, когда биологические лекарственные средства были зарегистрированы с использованием данных, не отвечающих действующим международным регуляторным нормам. В частности, биосимиляры были зарегистрированы как генерики или препараты малых молекул. В связи с этим в 2015 г. экспертами ВОЗ были разработаны рекомендации по повторной оценке регуляторными органами биологических лекарственных средств, которые уже присутствуют на рынке. На основе этих рекомендаций все биологические лекарственные препараты, которые уже зарегистрированы ранее, должны быть оценены повторно с целью обеспечения их соответствия международным стандартам и требованиям. ВОЗ рекомендует национальным регуляторным органам провести пошаговый надзор для всех биологических лекарственных препаратов, которые уже зарегистрированы, с целью выявления лекарственных средств, регистрация которых была проведена с использованием данных, не отвечающих действующим нормативным стандартам ВОЗ. Выявленные лекарственные средства должны быть оценены с точки зрения нормативных стандартов ВОЗ и соотношения польза/риск для каждой конкретной ситуации. В качестве следующих шагов предлагается разработка производителями планов действий по борьбе с дефектами данных, которые будут оцениваться национальными регуляторными органами, принимающими решения по проведению соответствующих регуляторных мер.
Эти требования ВОЗ свидетельствуют о том, что на рынке биологических препаратов сложилась действительно серьезная ситуация.
Не исключено, что процедура регистрации ряда биосимиляров не соответствовала действующим международным стандартам, и в этих случаях нельзя рассчитывать на такие же эффекты, которые наблюдались в рандомизированных исследованиях с оригинальными препаратами. Думаю, что нам сегодня следует быть осторожными в этих вопросах, особенно когда речь идет о лечении тяжелых больных. Очевидно, в таких ситуациях разумнее применять проверенные многолетней клинической практикой и обладающие убедительной доказательной базой оригинальные препараты.
При стабилизации состояния пациента врач всегда может рассмотреть вопрос о назначении генерических средств, если стоимость терапии будет иметь решающее значение в конкретном случае.
Подготовили Наталья Очеретяная и Дмитрий Молчанов