30 червня, 2016
Эффективность статинотерапии: доказательная медицина и реальная клиническая практика
По материалам научно-практической конференции «Николай Дмитриевич Стражеско: ценность идей
и клинических взглядов» (3-4 марта, г. Киев)
Снижение кардиоваскулярного риска сегодня является главной задачей при ведении многих кардиологических пациентов, которые начинают серьезно относиться к собственному здоровью только после клинической манифестации атеросклероза в виде стабильной стенокардии, острого коронарного синдрома и других сердечно-сосудистых (СС) заболеваний. На данном этапе развития СС-континуума изменение образа жизни не может кардинально повлиять на риск возникновения кардиоваскулярных осложнений и продолжительность жизни, поэтому пациенты высокого риска нуждаются в назначении медикаментозной терапии, направленной на коррекцию факторов, играющих важную роль в прогрессировании атеросклероза.
Обязательным компонентом такой терапии сегодня являются статины, которые влияют не только на главные липидные цели – уровень общего холестерина (ОХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), но и на другие важные факторы: состояние сосудистой стенки, реологические свойства крови, воспаление. О том, кому и как назначать статины в реальной клинической практике, рассказал в ходе своего доклада руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.
В клинической практике перед врачом, который планирует назначить статины, всегда стоит несколько важных вопросов, и первый из них:
Кому показано назначение статинов?
Главным критерием при решении этого вопроса является уровень СС-риска, который определяется по шкале SCORE. Методика определения СС-риска с использованием этой модели проста и доступна практически любому кардиологу или врачу общей практики. Точность определения суммарного СС-риска зависит от того, насколько учтены основные анамнестические данные и факторы риска. При этом следует принимать во внимание, что реальный общий СС-риск может быть несколько выше, чем тот, который был определен с помощью шкал. Это относится, например, к пациентам с низким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), гипертриглицеридемией, нарушенной толерантностью к глюкозе, повышенным уровнем С-реактивного белка, фибриногена и другими факторами, которым сегодня уделяется большое внимание. Таким образом, главным принципом применения статинов в реальной практике является их назначение на основании результатов оценки СС-риска. Согласно современным международным рекомендациям статины следует назначать всем пациентам высокого и очень высокого СС-риска независимо от уровня липидных показателей, однако врачи часто стремятся ответить на вопрос:
У каких пациентов польза от назначения статинов однозначно превышает возможные риски?
Группы пациентов, у которых лечение статинами несомненно будет иметь преимущества, определены в последней версии рекомендаций по гиполипидемической терапии Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2013). Согласно этому руководству у четырех групп пациентов целесообразно проведение терапии статинами высокой
и средней интенсивности (табл.).
Статинотерапия и связанное с ней снижение уровня ХС ЛПНП до целевых цифр у пациентов высокого и очень высокого риска (<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л соответственно) оказались настолько эффективными в улучшении выживаемости больных, что была поставлена еще более амбициозная задача – выяснить, сопряжено ли дальнейшее снижение уровня ХС ЛПНП с дополнительным уменьшением СС-риска.
Оправдано ли выражение «чем ниже, тем лучше» по отношению к уровню ХС ЛПНП, и безопасна ли данная тактика? – этот вопрос был поставлен в статье Е.А. Stein и соавт., опубликованной в 2014 году. Авторы работы проанализировали клинические исходы в ряде рандомизированных клинических исследований с использованием статинов и пришли к выводу, что снижение ХС ЛПНП на каждый 1 ммоль/л сопряжено с уменьшением риска развития СС-заболеваний на 20% в течение 2 лет. В анализ включали также исследования, в которых уровень ХС ЛПНП снижали до 1,3 ммоль/л, и согласно полученным данным не существует такого уровня ХС ЛПНП, при котором польза от дальнейшего снижения отсутствует. В то же время отмечено, что снижение ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л требует точности измерения этого показателя в связи с тем, что расчет по формуле Фридвальда недостаточно надежен. Е.А. Stein и соавт. акцентируют также внимание на том, что уменьшение СС-риска зависит не только от степени снижения уровня ХС ЛПНП, но и от длительности терапии статинами. Что касается возможных рисков, сопряженных со статинотерапией, то на сегодня отсутствуют доказательства того, что достижение низких уровней ХС ЛПНП при лечении статинами ассоциируется с риском развития рака, а риск развития сахарного диабета у пациентов, принимающих статины, не связан со снижением уровня ХС ЛПНП и с достигнутыми значениями этого показателя.
Следует отметить, что статины характеризуются очень хорошей переносимостью и благоприятным профилем безопасности. Согласно данным американских исследователей статины отсутствуют в перечне препаратов, на фоне применения которых чаще всего развиваются побочные эффекты, приводящие к госпитализации пожилых больных. Между тем, в ТОП-10 таких препаратов входят широко используемые антибиотики, антитромботические, гипогликемические, онкологические препараты и даже ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (D. Budnitz et al., 2011).
Как часто развиваются побочные эффекты статинов?
Данный вопрос волнует каждого врача, назначающего статины, особенно – пожилым больным, и наиболее часто высказываются опасения по поводу развития миопатий и повышения уровня печеночных ферментов.
Между тем, эти побочные эффекты обычно носят транзиторный характер и, как правило, не требуют отмены лечения. Повышение уровня трансаминаз (более чем в 3 раза от верхней границы нормы) встречается лишь в 0,5-2% случаев и легко устраняется снижением дозы статина или его отменой (СТТ, lancet, 2010). Даже применение статинов в максимальных дозах не приводит к существенному повышению уровня печеночных ферментов: в исследовании TNT, в котором сравнивали эффекты применения низких (10 мг/сут) и высоких (80 мг/сут) доз аторвастатина, частота повышения уровней трансаминаз не превысила 1,2% на фоне терапии максимальной дозой аторвастатина 80 мг. Миопатии, маркером которых служит увеличение уровня креатинфосфокиназы более чем в 5 раз при двукратном измерении, встречаются менее чем в одном случае из тысячи на фоне статинотерапии, и наиболее безопасным в этом отношении является розувастатин (G. Fernandez et al., 2011).
Помимо результатов рандомизированных исследований, продемонстрировавших влияние статинов на частоту СС-событий и выживаемость пациентов высокого риска, убедительным аргументом в пользу широкого назначения этих препаратов стали результаты их применения в клинической практике. Сегодня врачи все чаще делают выбор в пользу статинов, а не сомнительных биодобавок – об этом свидетельствуют и результаты украинских исследований. Например, в 2011 году частота назначения статинов пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) в Украине не превышала 2%. Результаты проведенного в 2011 году исследования ПРЕСТИЖ свидетельствуют о том, что статины назначаются больным ИБС в 65% случаев.
Низкий уровень потребления статинов во многом также связан с недостаточным выполнением пациентами врачебных рекомендаций (т.е. с плохой приверженностью к лечению). Хотелось бы обратить внимание врачей на то, что назначение статинов требует контроля эффективности терапии в достижении целевых цифр ХС ЛПНП и периодической оценки этого показателя.
Разъяснение пациентам важности такого контроля повысит их приверженность к лечению и степень ответственности за выполнение врачебных рекомендаций. В исследовании ПРЕСТИЖ даже при столь высокой частоте назначения статинов целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП достигались только в 18,6 и 23% случаев соответственно, что свидетельствует об использовании неадекватных доз статинов/недостаточной длительности приема или низкой приверженности пациентов к терапии.
Как повысить мотивацию пациентов к приему статинов?
Безусловно, главным механизмом мотивации пациентов к лечению является разъяснение им рисков, которым они подвергают себя, отказываясь от приема жизнеспасающих препаратов. Крайне желательно демонстрировать больным возможности снижения СС-риска по шкале SCORE при устранении каких-либо факторов риска, например, показать, что из зоны высокого риска можно «переместиться» в зону умеренного риска при отказе от курения и коррекции
дислипидемии. Еще одним шагом является назначение препаратов с оптимальным соотношением эффективность/безопасность/стоимость, поэтому возможность использования качественных генерических лекарственных средств имеет большое значение. Если говорить о европейских генериках современных статинов, то нельзя не вспомнить о генерическом розувастатине (Роксера), который производится известной фармацевтической компанией KRKA в соответствии с европейскими стандартами, обладает приемлемым соотношением цена/качество и выпускается в широком спектре дозировок, которые помогают сделать гиполипидемическую терапию более гибкой. Например, сегодня в Украине наряду со стандартными дозировками 10, 20 и 40 мг доступны дозировки Роксеры 15 и 30 мг. Эти дозировки позволяют использовать альтернативную схему титрования розувастатина с назначением начальной дозы препарата 15 мг и последующим повышением до 30 и 40 мг. Данная схема испытана в исследовании ROSU-PATH, в котором принимают участие пациенты различных групп: с АГ, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, курящие, с ИБС и др. Результаты исследования показали, что применение альтернативной схемы лечения с использованием Роксеры в дозировках 15 и 30 мг, по сравнению со стандартной схемой (10 – 20 – 40 мг) позволяет более эффективно влиять на липидный профиль и, в частности, снижать уровень ХС ЛПНП (рис.). Авторы исследования указывают, что при альтернативной схеме терапии, включающей назначение Роксеры 15 и 30 мг, количество пациентов, достигших целевых уровней липидов, было большим, а безопасность обеих схем лечения была одинаковой. При этом использование Роксеры в дозе15 г позволило эффективнее достигать целевых уровней липидов уже на старте лечения, что особеннно актуально для пациентов высокого и очень высокого риска, нуждающихся в более интенсивном лечении. Также для многих врачей будет актуальной субмаксимальная доза Роксеры 30 мг, особенно в случаях субъективных опасений в использовании максимальной дозировки розувастатина 40 мг.
Таким образом, наличие качественного генерического розувастатина (Роксера) с самым широким диапазоном доз, включая дозы 15 и 30 мг, позволяет оптимизировать лечение согласно индивидуальным потребностям каждого больного, а цена препарата обеспечивает доступность жизнеспасающей терапии для многих украинских пациентов.
Подготовила Наталья Очеретяная