10 червня, 2016
Скринінг підвищеного артеріального тиску у дорослих: рекомендації Робочої групи Сполучених Штатів Америки з превентивної медичної допомоги
Робоча група Сполучених Штатів Америки з превентивної медичної допомоги (USPSTF) є незалежною групою експертів у сфері первинної медичної допомоги та профілактики захворювань, яка систематично переглядає докази ефективності та розробляє рекомендації стосовно превентивних заходів.
Резюме рекомендацій
У осіб у віці ≥18 років рекомендований cкринінг високого артеріального тиску (табл.). Для підтвердження діагнозу артеріальної гіпертензії (АГ) рекомендовано здійснювати вимірювання артеріального тиску (АТ) поза межами медичного закладу до початку лікування.
Важливість
Підвищений АТ – розповсюджений патологічний стан, що виявляється приблизно у 30% дорослого населення планети. АГ виступає основним фактором ризику розвитку серцевої недостатності, інфаркту міокарда, інсульту та хронічного захворювання нирок. У 2010 р. АГ стала прямою чи опосередкованою причиною смерті більш ніж 362 000 американців.
Виявлення АГ
Докази користі скринінгу АГ отримані у численних дослідженнях. У 2007 р. USPSTF підтвердила свою рекомендацію 2003 р. з приводу користі скринінгу АГ у осіб віком ≥18 років (рекомендація класу А). Попередні огляди, виконані за дорученням USPSTF, виявили достовірні докази того, що скринінг АГ, хоч і має деякі недоліки, забезпечує істотні переваги (Sheridan S. et al., 2003; Wollf T. et al., 2007). Однак ці огляди не торкалися діагностичної точності різних протоколів вимірювання АТ та не визначали еталонного стандарту для підтвердження результатів вимірювання. Для поточної рекомендації було вивчено діагностичну цінність офісного вимірювання АТ, амбулаторного моніторування АТ (АМАТ) та домашнього моніторування АТ (ДМАТ). Також оцінювалась точність цих методів визначення АТ для підтвердження діагнозу АГ, були розглянуті дані щодо оптимальної частоти скринінгу АГ у дорослих.
Переваги раннього виявлення та лікування
Було знайдено переконливі докази, що скринінг і лікування АГ у дорослих істотно знижують частоту розвитку серцево-судинних подій. Незважаючи на деякі недоліки проведення процедури, було зроблено висновок, що переваги скринінгу підвищеного АТ є суттєвими. Ця рекомендація стосується осіб віком ≥18 років без попередньо виявленої АГ.
Скринінгові методи
Офісне вимірювання АТ. Офісне вимірювання АТ зазвичай проводиться за допомогою ручного або автоматичного сфігмоманометра. Кількість досліджень стосовно найкращого підходу до вимірювання АТ в умовах медичного закладу обмежена. У більшості клінічних випробувань, які стосувались АГ, використовувалось середнє арифметичне значення 2 вимірювань, проведених під час перебування пацієнта у сидячому положенні (деякі автори використовували середнє арифметичне 2-го та 3-го вимірювань). Між прибуттям до кабінету та вимірюванням АТ повинно пройти щонайменше 5 хв. Слід використовувати манжету відповідного розміру та розташовувати руку пацієнта на рівні правого передсердя. Доведено, що кілька послідовних вимірювань мають більшу прогностичну цінність щодо АГ, ніж одне. Можна застосовувати також автоматизоване офісне вимірювання АТ, яке являє собою середнє арифметичне з декількох таких вимірювань, проведених у той час як пацієнт знаходиться один у кімнаті, і може дати результати, аналогічні результатам денного АМАТ (Myers M. G., 2009, 2014).
На АТ впливають різні короткострокові фактори (емоції, стрес, біль, фізична активність та вживання наркотичних речовин, у т. ч. кофеїну та нікотину), тому перед діагностичним вимірюванням АТ слід максимально зменшити/виключити вплив цих чинників. На додачу до варіабельності показників, пов’язаних зі станом пацієнта, доведено існування ізольованої АГ, що виникає в медичній установі та/або в присутності медичного персоналу, відомої як «гіпертензія білого халата». Епідеміологічні дані свідчать про те, що у 15-30% осіб, які, на думку лікарів, мають АГ, показники АТ поза лікувальним закладом нижчі (Piper M. A., 2014). Недоліками діагностики АГ виключно в умовах медичного закладу є помилки вимірювання, обмежене число визначень (у т. ч. якісно проведених), а також супутній ризик ізольованої «гіпертензії білого халата».
Амбулаторний та домашній моніторинг АТ. У якості доповнення до офісного вимірювання АТ для підтвердження діагнозу АГ після первинного скринінгу можуть бути використані АМАТ та ДМАТ. Пристрої для вимірювання тиску в амбулаторних умовах представляють собою невеликі портативні апарати, які здійснюють вимірювання АТ через регулярні проміжки часу протягом 12-24 годин; при цьому пацієнти дотримуються звичного ритму життя, працюють, сплять і т. п. Вимірювання зазвичай відбуваються через 20-30-хвилинні інтервали. Пристрої для оцінки АТ в домашніх умовах – повністю автоматизовані осцилометричні апарати, які фіксують дані вимірювань, проведених на плечовій артерії пацієнта. Ці пристрої широко доступні для купівлі у роздрібних мережах, але тільки деякі з них пройшли технічну перевірку відповідно до рекомендованих протоколів.
Отримано переконливі докази того, що АМАТ є найкращим методом діагностики АГ. Хоча критерії встановлення діагнозу АГ у різних дослідженнях відрізнялись, були відзначені суттєві розбіжності між рівнем АТ, зафіксованим у межах медичного закладу, та середнім АТ за 12 та 24 години, визначеним за допомогою АМАТ. За умов постановки діагнозу, що базувалась на результатах АМАТ, лікування потребувала значно менша кількість пацієнтів (Karlo, 2014; Pessanha et al., 2013). Подібні результати були виявлені при порівнянні результатів офісних вимірювань тиску з результатами ДМАТ (Nasothimiou et al., 2012; Tanabe et al., 2008).
Підвищений рівень систолічного АТ при амбулаторному моніторингу незалежно від офісного АТ значно асоціюється з підвищеним ризиком розвитку фатальних і нефатальних серцево-судинних подій включно з інсультами (Dolan et al., 2005; Hermida et al., 2011; Mesquita-Bastos et al., 2010). З цих причин у ролі еталону для підтвердження діагнозу АГ рекомендується АМАТ.
Докази високої якості свідчать про те, що верифікація АГ за допомогою ДМАТ також може бути прийнятною. Декілька досліджень показали, що підвищений домашній АТ незалежно від офісного АТ корелював з підвищенням ризику розвитку серцево-судинних подій, інсульту та рівня смертності від усіх причин (Fagard et al., 2005; Asayama et al., 2006; Niiranen et al., 2010). Слід враховувати, що кількість робіт, у яких порівнювали ДМАТ з офісним вимірюванням АТ, є обмеженою, так що отримані докази не є настільки суттєвими, як для АМАТ (Piper M. A., 2014). З цієї причини еталонним стандартом для підтвердження діагнозу АГ визнано саме АМАТ.
Експерти зазначають, що використання АМАТ може бути проблематичним у деяких ситуаціях. У випадку недоступності АМАТ альтернативним методом підтвердження АГ є ДМАТ із використанням відповідних протоколів. І офісні вимірювання, і ДМАТ, і АМАТ повинні уважно інтерпретуватися в контексті кожного окремо взятого пацієнта. Пацієнти з дуже високим АТ або ознаками ушкодження органів-мішеней можуть потребувати негайного лікування.
Частота скринінгу
Для осіб віком ≥40 років, а також для представників групи ризику щодо підвищеного АТ рекомендовано щорічний скринінг. До цього контингенту відносять пацієнтів з високим нормальним АТ (130-139/85-89 мм рт. ст.), людей з надмірною масою тіла/ожирінням та представників негроїдної раси. Дорослі віком 18-39 років із нормальним АТ (<130/85 мм рт. ст.), які не мають інших факторів ризику, повинні пройти повторне обстеження через 3-5 років. USPSTF рекомендує повторний скринінг з офісним вимірюванням АТ належної якості, а за умов підвищеного АТ – підтвердження діагнозу АГ із допомогою АМАТ.
Лікування
Задокументовані численні переваги лікування АГ щодо попередження несприятливих наслідків для здоров’я. Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) помірно високої та високої якості демонструють важливу роль зниження АТ у осіб віком ≥60 років до цільового рівня 150/90 мм рт. ст. у зменшенні частоти інсульту, серцевої недостатності та подій, пов’язаних з ішемічною хворобою серця. У молодших за віком людей нормалізація показника діастолічного АТ до цільового рівня (<90 мм рт. ст.) сприяє зниженню частоти цереброваскулярних подій, серцевої недостатності та рівня загальної смертності (James P. A. et al., 2014). За відсутності достатніх даних РКД експертами у якості цільового рівня систолічного тиску для осіб віком <60 років встановлено показник <140 мм рт. ст. (James P. A. et al., 2014). Деякі фахівці вважають, що цей рівень також слід підтримувати у пацієнтів віком ≥60 років (Wright J. T. et al., 2014).
Нещодавно завершилося масштабне РКД SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), яке має дати відповідь на питання стосовно цільового рівня систолічного АТ у осіб різних вікових груп, але отримані дані поки що не доступні для широкого загалу. При формуванні поточних цілей терапії клініцисти повинні орієнтуватися на існуючі рекомендації стосовно лікування АТ, а після публікації результатів SPRINT – використовувати нову інформацію у клінічній практиці.
Для пацієнтів європеоїдної та монголоїдної рас в якості початкового лікування рекомендовано застосовувати один препарат із таких груп: тіазидні діуретики, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину. Для пацієнтів негроїдної раси з метою стартової терапії рекомендуються тіазидний діуретик або блокатор кальцієвих каналів.
Початкове чи додаткове лікування пацієнтів із хронічним захворюванням нирок має включати інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатор рецепторів ангіотензину (але не обидва відразу).
Інші міркування, обговорення, оновлення та рекомендації експертів можна переглянути за адресою:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/high-blood-pressure-in-adults-screening.
American Family Physician. 2016 Feb 15; 93(4): 300-302.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук