30 травня, 2016

Эффективность фиксированной комбинации каптоприла и гидрохлортиазида в купировании гипертонического криза

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых социально-экономических и медицинских проблем, одновременно являясь ведущим фактором риска сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и нефрологических патологий. В настоящее время во всем мире наблюдается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости АГ. Так, в европейских странах, по разным данным, АГ выявляется у 30-45% жителей, среди которых немалую долю составляют лица трудоспособного возраста.

Согласно информации ВОЗ уровень контроля артериального давления (АД) у пациентов с АГ в странах Восточной Европы недостаточный, о чем свидетельствует рост смертности от цереброваскулярных инсультов. При этом показатель АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит как от уровня АД, так и от наличия/отсутствия факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и нефрологических заболеваний. Повышенный уровень АД и факторы риска взаимно усиливают негативное влияние друг друга – возникает своеобразный порочный круг.
Одной из немаловажных проблем в терапии АГ является внезапное повышение АД, которое рассматривают как гипертонический криз (ГК). Несмотря на значительные достижения медицины, ГК остается одной из основных причин возникновения сердечно-сосудистых осложнений и стойкого снижения работоспособности пациента. Для практического врача важно понимать, что не любое повышение АД является ГК.
ГК – это внезапное повышение систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) у больных, страдающих эссенциальной или симптоматической АГ, которое сопровождается нарушением вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями (JNC VII, 2003). К факторам, создающим предпосылки к развитию ГК, относятся: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, недостаточность функционирования α- и β-рецепторов, высокое содержание в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, кининов или простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих веществ, стрессы, избыточная инсоляция, изменение метеоусловий, погрешности в диете с увеличением потребления соли и жидкости, интеркуррентные заболевания, внезапная отмена антигипертензивных препаратов и др. Чаще ГК возникает у пациентов в возрасте старше 50 лет, с сопутствующей ИБС, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, инсульта, с почечной недостаточностью, со стенозом мозговых и почечных артерий, на фоне резистентности к антигипертензивной терапии.

Вопреки распространенному мнению прямой зависимости между уровнем повышения АД и тяжестью ГК не выявлено. На выраженность клинической симптоматики влияет внезапность перепадов АД, которые приводят к сбою ауторегуляции кровотока жизненно важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Большой вклад в изучение проблемы ГК внесли А. Л. Мясников (1961), Н. А. Ратнер (1971), А. П. Голиков (1976), М. С. Кушаковский (1982) и др. Согласно классификации А. Л. Мясникова (предложенной еще в 1950-е гг., но актуальной и сегодня) выделяют 2 типа ГК:
• 1 тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма;
• 2 тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).
ГК 1 типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (САД до 180-190 мм рт. ст., ДАД до 100-105 мм рт. ст.), увеличением пульсового давления. Больные жалуются на головную боль, головокружение, обильное мочеиспускание, тошноту. Такой ГК часто сопровождается тахикардией, возбуждением, появлением красных пятен на лице и теле (т. н. вегетативная буря). В это время возможны повышение уровня глюкозы в сыворотке крови (после купирования ГК уровень глюкозы нормализуется), увеличение свертываемости крови (сохраняется в течение 2-3 дней), лейкоцитоз. В клиническом анализе мочи после ГК выявляются умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные ГК (от нескольких минут до 2-3 ч) обычно не вызывают осложнений.
ГК 2 типа развивается постепенно, протекает длительно (от 3-4 ч до 4-5 дней) и характеризуется выраженной симптоматикой. ГК этого типа обычно наблюдается при АГ III ст.; характеризуется повышением как САД, так и ДАД (при этом пульсовое давление снижено). Преобладают головная боль, головокружение, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность в пространстве, рвота, снижение диуреза, вялость, сонливость. Могут отмечаться сжимающая боль в области сердца, одышка, удушье. У таких больных отмечаются одутловатость лица и отечность пальцев рук. Отмечается резкое повышение уровня норадреналина и свертываемости крови, содержание глюкозы крови остается в пределах нормы, вероятен лейкоцитоз. На ЭКГ могут регистрироваться расширение комплекса QRS, снижение сегмента ST.
ГК 2 типа представляет большую опасность для пациента из-за частого развития осложнений, из них к наиболее распространенным относятся:
• острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
• острый коронарный синдром;
• инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• расслаивающая аневризма грудного отдела аорты;
• энцефалопатия;
• тромбоз, инфаркт, фибриноидный некроз стенок почечных сосудов;
• острая почечная недостаточность.
Для сохранения ауторегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании ГК необходимо постепенное снижение АД: САД – примерно на 25% от исходного, ДАД – на 10% в течение не менее чем 1 ч. Резкое падение АД опасно нарастанием неврологической или кардиальной симптоматики.
К антигипертензивным средствам, применяемым при ГК, предъявляются особые требования. Так, назначаемые препараты должны обеспечивать органосохраняющее действие (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга), не вызывать тахикардию, плавно снижать и стабилизировать АД (САД – в течение 2-4 ч на 25%).

При выборе антигипертензивного средства для купирования ГК важно определить тип криза, оценить тяжесть клинической картины (наличие или отсутствие осложнений), установить причины повышения АД, длительность и результативность предшествующей базисной терапии, а также обозначить скорость ожидаемого снижения АД.

В многочисленных длительных экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что высокую антигипертензивную эффективность при ГК обеспечивает комбинация диуретика (чаще гидрохлортиазида) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), первым среди которых был синтезирован каптоприл. Механизм фармакологического действия комбинации каптоприл/гидрохлортиазид представлен на рисунке.

В ходе множества исследований было установлено, что антиоксидантные свойства препарата обусловлены наличием в молекуле каптоприла SH-группы, связывающей свободные радикалы. Показаниями к применению каптоприла 50 мг /гидрохлортиазида 25 мг являются как купирование ГК в качестве неотложной помощи, так и базисное лечение АГ. При лечении неосложненного ГК препарат назначают по 1 таблетке сублингвально. Уровень снижения АД оценивают в течение 20-30 мин. Если на догоспитальном этапе не удается купировать ГК, пациента необходимо госпитализировать в стационар, такая же тактика применяется и при наличии осложнений ГК.
При положительном ответе на терапию каптоприлом/гидрохлортиазидом (при постепенном снижении АД) можно продолжить лечение АГ основным (базисным) препаратом, который принимает пациент, или же продлить прием указанной фиксированной комбинации.
Терапию АГ можно начинать с назначения препарата в дозе 1/2 таблетки в сутки. Препарат можно применять в комплексе с блокаторами β₂-адренорецепторов и антагонистами кальция. Среди последних предпочтение отдают средствам с пролонгированным действием.
Если на фоне применения каптоприла/гидрохлортиазида не удается достичь достаточного антигипертензивного эффекта, возможна и другая схема приема препарата: 1 таблетка утром, а вечером (перед сном) – каптоприл в дозе до 100-150 мг/сут. Антигипертензивное и профилактическое действие препарата усиливается при его сочетанном применении с антагонистами кальция.
На отечественном фармацевтическом рынке представлен комбинированный гипотензивный препарат, содержащий каптоприл 50 мг и тиазидный диуретик гидрохлортиазид 25 мг – Каптопрес-Дарница. Входящий в состав препарата каптоприл блокирует преобразование ангиотензина I в ангиотензин II, вследствие чего ослабляется влияние последнего на резистивные сосуды, уменьшается их общее периферическое сопротивление и, как следствие, АД. Каптоприл снижает уровень эндотелина‑1, норадреналина и повышает концентрацию сосудорасширяющих веществ (оксида азота, простациклина). В то же время он способствует уменьшению секреции альдостерона, вследствие чего усиливается вывод воды и натрия с мочой. Препарат также повышает концентрацию калия в крови. Каптоприл достаточно быстро всасывается в желудке и кишечнике; максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 ч после приема препарата.
Гидрохлортиазид дополняет фармакодинамические эффекты ИАПФ (фармакологическая суммация), чем обеспечивается более продолжительное антигипертензивное действие.
Немаловажным преимуществом препарата является приемлемая цена, что делает его доступным в первую очередь для пациентов пожилого возраста.

Благодаря наличию выраженного антигипертензивного эффекта, хорошей переносимости и доступности отечественный препарат Каптопрес-Дарница занял достойное место среди комбинированных средств для лечения АГ.

Подготовила Юлия Чумак

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (381), квітень 2016 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (381), квітень 2016 р.