Эффективность фиксированной комбинации каптоприла и гидрохлортиазида в купировании гипертонического криза

30.05.2016

Статья в формате PDF.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых социально-экономических и медицинских проблем, одновременно являясь ведущим фактором риска сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и нефрологических патологий. В настоящее время во всем мире наблюдается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости АГ. Так, в европейских странах, по разным данным, АГ выявляется у 30-45% жителей, среди которых немалую долю составляют лица трудоспособного возраста.

Согласно информации ВОЗ уровень контроля артериального давления (АД) у пациентов с АГ в странах Восточной Европы недостаточный, о чем свидетельствует рост смертности от цереброваскулярных инсультов. При этом показатель АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит как от уровня АД, так и от наличия/отсутствия факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и нефрологических заболеваний. Повышенный уровень АД и факторы риска взаимно усиливают негативное влияние друг друга – ​возникает своеобразный порочный круг.
Одной из немаловажных проблем в терапии АГ является внезапное повышение АД, которое рассматривают как гипертонический криз (ГК). Несмотря на значительные достижения медицины, ГК остается одной из основных причин возникновения сердечно-сосудистых осложнений и стойкого снижения работоспособности пациента. Для практического врача важно понимать, что не любое повышение АД является ГК.
ГК – ​это внезапное повышение систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) у больных, страдающих эссенциальной или симптоматической АГ, которое сопровождается нарушением вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями (JNC VII, 2003). К факторам, создающим предпосылки к развитию ГК, относятся: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, недостаточность функционирования α- и β-рецепторов, высокое содержание в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, кининов или простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих веществ, стрессы, избыточная инсоляция, изменение метеоусловий, погрешности в диете с увеличением потреб­ления соли и жидкости, интеркуррентные заболевания, внезапная отмена антигипертензивных препаратов и др. Чаще ГК возникает у пациентов в возрасте старше 50 лет, с сопутствующей ИБС, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, инсульта, с почечной недостаточностью, со стенозом мозговых и почечных артерий, на фоне резистентности к антигипертензивной терапии.

Вопреки распространенному мнению прямой зависимости между уровнем повышения АД и тяжестью ГК не выявлено. На выраженность клинической симптоматики влияет внезапность перепадов АД, которые приводят к сбою ауторегуляции кровотока жизненно важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Большой вклад в изучение проблемы ГК внесли А. Л. Мясников (1961), Н. А. Ратнер (1971), А. П. Голиков (1976), М. С. Кушаковский (1982) и др. Согласно классификации А. Л. Мясникова (предложенной еще в 1950-е гг., но актуальной и сегодня) выделяют 2 типа ГК:
• 1 тип (адреналовый) – ​гиперкинетическая, нейровегетативная форма;
• 2 тип (норадреналовый) – ​гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).
ГК 1 типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (САД до 180-190 мм рт. ст., ДАД до 100-105 мм рт. ст.), увеличением пульсового давления. Больные жалуются на головную боль, головокружение, обильное мочеиспускание, тошноту. Такой ГК часто сопровождается тахикардией, возбуждением, появлением красных пятен на лице и теле (т. н. вегетативная буря). В это время возможны повышение уровня глюкозы в сыворотке крови (после купирования ГК уровень глюкозы нормализуется), увеличение свертываемости крови (сохраняется в течение 2-3 дней), лейкоцитоз. В клиническом анализе мочи после ГК выявляются умеренная протеинурия, гиа­линовые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные ГК (от нескольких минут до 2-3 ч) обычно не вызывают осложнений.
ГК 2 типа развивается постепенно, протекает длительно (от 3-4 ч до 4-5 дней) и характеризуется выраженной симптоматикой. ГК этого типа обычно наблюдается при АГ III ст.; характеризуется повышением как САД, так и ДАД (при этом пульсовое давление снижено). Преобладают головная боль, головокружение, преходящие нарушения зрения, парестезии, дез­ориентированность в пространстве, рвота, снижение диуреза, вялость, сонливость. Могут отмечаться сжимающая боль в области сердца, одышка, удушье. У таких больных отмечаются одутловатость лица и отечность пальцев рук. Отмечается резкое повышение уровня нор­адреналина и свертываемости крови, содержание глюкозы крови остается в пределах нормы, вероятен лейкоцитоз. На ЭКГ могут регистрироваться расширение комплекса QRS, снижение сегмента ST.
ГК 2 типа представляет большую опасность для пациента из-за частого развития осложнений, из них к наиболее распространенным относятся:
• острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
• острый коронарный синдром;
• инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• расслаивающая аневризма грудного отдела аорты;
• энцефалопатия;
• тромбоз, инфаркт, фибриноидный нек­роз стенок почечных сосудов;
• острая почечная недостаточность.
Для сохранения ауторегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании ГК необходимо постепенное снижение АД: САД – ​примерно на 25% от исходного, ДАД – ​на 10% в течение не менее чем 1 ч. Резкое падение АД опасно нарастанием неврологической или кардиальной симптоматики.
К антигипертензивным средствам, применяемым при ГК, предъявляются особые требования. Так, назначаемые препараты должны обеспечивать органосохраняющее действие (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга), не вызывать тахикардию, плавно снижать и стабилизировать АД (САД – ​в течение 2-4 ч на 25%).

При выборе антигипертензивного средства для купирования ГК важно определить тип криза, оценить тяжесть клинической картины (наличие или отсутствие осложнений), установить причины повышения АД, длительность и результативность предшествующей базисной терапии, а также обозначить скорость ожидаемого снижения АД.

В многочисленных длительных экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что высокую антигипертензивную эффективность при ГК обеспечивает комбинация диуретика (чаще гидрохлортиазида) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), первым среди которых был синтезирован каптоприл. Механизм фармакологического действия комбинации каптоприл/гидрохлортиазид представлен на рисунке.

ris-mehan

В ходе множества исследований было установлено, что антиоксидантные свойства препарата обусловлены наличием в молекуле каптоприла SH-группы, связывающей свободные радикалы. Показаниями к применению каптоприла 50 мг /гидрохлортиазида 25 мг являются как купирование ГК в качестве неотложной помощи, так и базисное лечение АГ. При лечении неосложненного ГК препарат назначают по 1 таблетке сублингвально. Уровень снижения АД оценивают в течение 20-30 мин. Если на догоспитальном этапе не удается купировать ГК, пациента необходимо госпитализировать в стационар, такая же тактика применяется и при наличии осложнений ГК.
При положительном ответе на терапию каптоприлом/гидрохлортиазидом (при постепенном снижении АД) можно продолжить лечение АГ основным (базисным) препаратом, который принимает пациент, или же продлить прием указанной фиксированной комбинации.
Терапию АГ можно начинать с назначения препарата в дозе 1/2 таблетки в сутки. Препарат можно применять в комплексе с блокаторами β2-адренорецепторов и антагонистами кальция. Среди последних предпочтение отдают средствам с пролонгированным действием.
Если на фоне применения каптоприла/гидрохлортиазида не удается достичь достаточного антигипертензивного эффекта, возможна и другая схема приема препарата: 1 таблетка утром, а вечером (перед сном) – ​каптоприл в дозе до 100-150 мг/сут. Антигипертензивное и профилактическое действие препарата усиливается при его сочетанном применении с антагонистами кальция.
На отечественном фармацевтическом рынке представлен комбинированный гипотензивный препарат, содержащий каптоприл 50 мг и тиазидный диуретик гидрохлортиазид 25 мг – ​Каптопрес-Дарница. Входящий в состав препарата каптоприл блокирует преобразование ангиотензина I в ангиотензин II, вследствие чего ослабляется влияние последнего на резистивные сосуды, уменьшается их общее периферическое сопротивление и, как следствие, АД. Каптоприл снижает уровень эндотелина‑1, норадреналина и повышает концентрацию сосудорасширяющих веществ (оксида азота, простациклина). В то же время он способствует уменьшению секреции альдостерона, вследствие чего усиливается вывод воды и нат­рия с мочой. Препарат также повышает концентрацию калия в крови. Каптоприл достаточно быстро всасывается в желудке и кишечнике; максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 ч после приема препарата.
Гидрохлортиазид дополняет фармакодинамические эффекты ИАПФ (фармакологическая суммация), чем обеспечивается более продолжительное антигипертензивное действие.
Немаловажным преимуществом препарата является приемлемая цена, что делает его доступным в первую очередь для пациентов пожилого возраста.

Благодаря наличию выраженного антигипертензивного эффекта, хорошей переносимости и доступности отечественный препарат ­Каптопрес-Дарница занял достойное место среди комбинированных средств для лечения АГ.

Подготовила Юлия Чумак

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (381), квітень 2016 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...