30 травня, 2016
Лечение артериальной гипертензии: пожизненный приговор или возможность влиять на прогноз?
Общеизвестно, что артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и одной из наиболее распространенных болезней во всем мире. На сегодняшний день контроль артериального давления (АД) – доступный инструмент профилактики ССЗ и кардиоваскулярных катастроф. Тем не менее каждый врач-интернист в повседневной практике сталкивается с тем, что достижение адекватного контроля АД у ряда пациентов оказывается непростой задачей, несмотря на наличие европейских, американских и украинских рекомендаций по ведению больных с АГ, широкий ассортимент доступных антигипертензивных препаратов (АГП) и многолетний мировой опыт лечения таких пациентов.
На вопросы о возможностях влияния на прогноз и путях оптимизации лечения АГ в современных условиях любезно согласилась ответить заведующая кафедрой кардиологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Марина Николаевна Долженко.
– Какие первоочередные задачи должен ставить перед собой врач, назначая терапию пациенту с АГ? Какие проблемы в отношении контроля АД характерны для современной Украины?
– Главными целями лечения больного с АГ являются улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Этого можно достичь посредством снижения АД до целевого уровня (<140/90 мм рт. ст. и <140/85 для больных сахарным диабетом – СД; ESC, 2013), уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и защиты органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки). К сожалению, реализовать поставленные цели удается далеко не всегда, вследствие чего смертность по причине ССЗ в Украине остается стабильно высокой. Так, по данным за 2012 г., доля ССЗ в структуре причин общей смертности составила 68%, оставив далеко позади даже онкопатологию (13%). Сравнивая отечественные показатели с европейскими, сохранять оптимизм непросто, ведь, по информации ВОЗ, показатель кардиоваскулярной смертности в Украине в 3 раза превышает аналогичный параметр в Германии и в 5,5 раз – во Франции, Испании или Нидерландах.
Несмотря на очевидные успехи в этой области медицины в западноевропейских странах, еще рано говорить о взятии ССЗ под полный контроль, поскольку тенденция к росту заболеваемости сохраняется во всем мире. По последним прогнозам, к 2025 г. 30% населения земного шара будет страдать АГ, которая признана ключевым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии.
Говоря об украинском опыте лечения этого заболевания, хочется отметить, что у нас отмечается достаточно низкий уровень комплайенса по сравнению со странами Западной Европы. В Украине, несмотря на схожие показатели охвата больных с АГ антигипертензивной терапией, уровня АД <140/90 мм рт. ст. (по данным исследования EUROASPIRE IV) удается достичь значительно реже, чем в Европе (23 vs 29% соответственно). Это можно объяснить и определенным несоответствием назначений отечественных врачей положениям современных рекомендаций, и неэффективным подбором доз препаратов, и недостаточным применением комбинированной терапии.
– Анализируя актуальные рекомендации Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии (ESC/ESH, 2013), можно заметить, что в ряде случаев (гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), сердечная недостаточность (СН), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), СД, метаболический синдром (МС) и др.) эксперты с целью эффективного снижения АД рекомендуют использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Чем обусловлен такой интерес именно к этой группе АГП? Использование каких представителей ИАПФ является на сегодня оптимальным?
– Обоснованность использования ИАПФ определяется тем обстоятельством, что их применение не только приводит к снижению АД, но и позволяет достичь других целей терапии, включая регресс гипертрофии ЛЖ. Увеличение массы миокарда ЛЖ считается информативным прогностическим фактором развития неблагоприятных клинических исходов у больных АГ. По данным сравнительного анализа эффективности диуретиков, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов и ИАПФ, именно последние обеспечивают наибольший регресс гипертрофии. Кроме того, ИАПФ оказывают вазо- и нефропротекторное действие, а возможность использовать их в комбинациях незаменима в случае неэффективности монотерапии АГ, что является очень распространенной клинической ситуацией, особенно среди пациентов среднего и высокого кардиоваскулярного риска.
Говоря о конкретных препаратах, хочется отметить, что наиболее часто назначаемым ИАПФ в Европе на сегодня является периндоприл. В Украине зарегистрирован периндоприл от компании КРКА под торговым названием Пренесса®. Учитывая тот факт, что почти половина всех инсультов (49%), 40% случаев ИМ и 29% летальных исходов, ассоциированных с патологией сердца, приходится на ранние утренние часы, минимизировать риск развития серьезных кардиоваскулярных событий можно с помощью применения препаратов с 24-часовым действием, к которым относится и периндоприл. Он имеет обширную доказательную базу: по данным K. Fox (2008), периндоприл достоверно снижает риск смерти и тяжелых ССО. Так, указанный относительный риск у пациентов с СД 2 типа снижается на 18%, со стабильной ИБС – на 20%, с СН – на 38%, после перенесенных ИМ и инсульта – на 23 и 27% соответственно. Периндоприл является предпочтительным ИАПФ после перенесенного ИМ. Как свидетельствуют результаты исследования PREAMI (2006), данный препарат обеспечил снижение частоты достижения первичной конечной точки (смерть, госпитализация с СН и ремоделирование сердца) на 38%. В этой же работе было показано, что периндоприл замедляет ремоделирование сердца, позволяет существенно (на 27%) уменьшить количество госпитализаций по поводу СН. В ряде испытаний отмечены эффективность и безопасность применения периндоприла у пациентов с коморбидными состояниями, в частности с СД 2 типа (PERSUADE, 2004). Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что периндоприл – это больше, чем просто лечение АГ. Это хороший способ улучшения контроля АД, а также возможность оказать положительное влияние на прогноз.
– Вы отметили, что монотерапия АГ далеко не всегда является эффективной. С чем же в таком случае оптимально комбинировать периндоприл?
– В мировой практике одной из наиболее рациональных комбинаций для лечения АГ является сочетание ИАПФ и диуретика, обеспечивающее воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Важно отметить, что хороший антигипертензивныйэффект достигается при назначении небольших доз современных тиазидных диуретиков, которые крайне редко вызывают гипокалиемию и нарушают метаболизм глюкозы и липидов. Примером такой удачной комбинации ИАПФ и диуретика может служить препарат Ко-Пренесса®, содержащий периндоприл и индапамид.
Важно отметить, что подобное сочетание является не только научно обоснованным, но и достоверно эффективным при практическом использовании. Так, исследование PROGRESS (2003), проведенное с участием 6105 пациентов (перенесших в течение последних 5 лет транзиторную ишемическую атаку, ишемический или геморрагический инсульт), показало, что по сравнению с участниками контрольной группы у пациентов в группе приема комбинации периндоприл/индапамид риск инсульта оказался ниже на 43%, основных коронарных осложнений (нефатальный ИМ и смерть от ССО) – на 35%, а число госпитализаций по поводу декомпенсации СН – меньше на 34%.
Целью еще одного масштабного исследования – ADVANCE (2008) – была оценка влияния терапии периндоприлом в дозе 4-8 мг в комбинации с индапамидом 2,5 мг на риск ССО у пациентов с СД 2 типа. Результаты показали, что, помимо эффективного снижения АД, в группе комбинированной терапии наблюдалось уменьшение на 9% вероятности развития тяжелых макро- и микрососудистых осложнений по сравнению с аналогичным показателем среди пациентов контрольной группы. При этом риск смерти от всех причин оказался ниже на 14%, в основном за счет уменьшения (на 18%) риска смерти от ССО.
Кроме того, периндоприл/индапамид (в Украине компания КРКА зарегистрировала фиксированную комбинацию под торговым названием Ко-Пренесса®) – это метаболически нейтральная комбинация (2011), показанная прежде всего пациентам:
• с АГ и СД 2 типа;
• с АГ и МС;
• пожилого возраста с АГ.
Метаболические эффекты комбинации периндоприл/индапамид были изучены в исследовании PICASSO (2014), проведенном в условиях реальной клинической практики. 9257 пациентов с АГ, ранее получавших различные АГП без должного эффекта, перевели на прием высокодозовый комбинации периндоприл/индапамид. Данная стратегия оказалась эффективной и хорошо переносилась больными. Кроме того, препарат не влиял на метаболизм липидов и углеводов, что позволяет применять фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид (Ко-Пренесса®) у широкого круга пациентов, не опасаясь риска развития метаболических нежелательных эффектов.
Еще в одном исследовании (PREMIER, 2003) у пациентов с СД 2 типа проводилась сравнительная оценка влияния периндоприла в дозе 2-8 мг в комбинации с индапамидом в дозе 0,625-2,5 мг и эналаприла в дозе 10-40 мг/сут на уровень экскреции альбумина, степень альбуминурии и АД. По окончании лечения оказалось, что у пациентов данной группы комбинированная терапия сопровождалась достоверно большим снижением микроальбуминурии, не зависящим от степени антигипертензивного эффекта (последний был достоверно выше в группе комбинированной терапии).
Интересны также результаты исследования PROGRESS, в ходе которого изучалось применение указанной комбинации у пациентов, перенесших серьезные кардиоваскулярные события. Известно, например, что в группе больных, имеющих в анамнезе инсульт, приблизительно в 80% случаев отмечается стойкая утрата трудоспособности, в 40% – инвалидизация, что требует постоянного наблюдения и постороннего ухода. Доказано, что антигипертензивная терапия периндоприлом и индапамидом позволяет значительно снизить уровни смертности и инвалидизации по причине ССО у пациентов, ранее перенесших инсульт. Так, на фоне приема периндоприла и индапамида риск развития повторного фатального или инвалидизирующего инсульта снижается почти на 40%, повторного геморрагического инсульта – на 50%, ишемического инсульта – на 24%.
Таким образом, врач, назначая постоянное лечение АГ фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид 14 пациентам, одному из них сохраняет здоровье и жизнь, предотвращая инсульт; применение такого лекарственного сочетания у 11 пациентов обеспечивает профилактику одного серьезного ССО.
– Общеизвестно, что одним из камней преткновения в терапии АГ является низкая приверженность пациентов к лечению. Какие способы повышения комплайенса Вы могли бы порекомендовать?
– Действительно, на современном этапе теория и практика лечения АГ свидетельствуют о том, что наиболее перспективным путем повышения эффективности контроля АД является сочетанное применение двух и более АГП, что, мягко говоря, не вызывает восторга у большинства пациентов. Выходом из данной ситуации является назначение фиксированных комбинаций АГП. К преимуществам данной стратегии относят:
• простой и удобный режим приема;
• упрощение рецептурной прописи;
• высокую приверженность пациентов к лечению;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций;
• уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме;
• уменьшение затрат, связанных с терапией.
Принципиально важны возможность влияния на различные патогенетические механизмы и синергизм действия компонентов лекарственных комбинаций. Таким образом, комбинируя по законам фармакодинамики два действующих вещества, удается потенцировать их влияние на уровень АД и минимизировать риск развития побочных эффектов.
В числе недостатков фиксированных комбинаций часто называют неизменяемость доз компонентов, однако это с успехом можно нивелировать, назначая препараты с широкой линейкой доз. Следует отметить, что ассортимент форм выпуска Ко-Пренессы достаточно обширен. Препараты Пренесса®, Ко-Пренесса® выпускаются в блистерной упаковке. Это еще один шаг к увеличению приверженности к терапии. Форма выпуска очень важна: блистерная упаковка позволяет пациенту ежедневно контролировать прием препарата и планировать приобретение следующей упаковки. В исследованиях было доказано, что контроль над приемом и мониторинг АД со стороны пациента приводят к лучшим результатам лечения. Препарат Ко-Пренесса® выпускается в трех дозировках: 2 мг + 0,625 мг; 4 мг + 1,25 мг; 8 мг + 2,5 мг периндоприла и индапамида соответственно, что позволяет подобрать оптимальную дозу в каждом конкретном случае.
Сложным моментом в лечении АГ традиционно является его стоимость, в условиях отечественных реалий этот вопрос особенно актуален. Поэтому вдвойне приятно, что благодаря демократичной ценовой политике терапия качественным европейским препаратом Ко-Пренесса® в настоящее время доступна практически всем категориям украинских пациентов.
Успех лечения АГ – результат совместного труда врача и пациента. Обязанность специалиста – своевременно диагностировать патологию и назначить адекватную терапию, задача больного – придерживаться назначенного режима терапии. Важно, чтобы пациент не воспринимал необходимость пожизненного приема лекарств как приговор, а осознавал важность и ответственно относился к соблюдению рекомендаций, что позволяет значительно повысить результативность терапии и улучшить прогноз.
Терапия АГ может и должна быть эффективной для всех без исключения больных. Патогенетический подход к назначению терапии, выбор продуманных сочетаний АГП, а также использование фиксированных комбинаций препаратов с широкой палитрой возможных дозировок – путь к адекватному контролю АД и профилактике сердечно-сосудистых и церебральных осложнений АГ.
Подготовила Александра Меркулова