Лечение артериальной гипертензии: пожизненный приговор или возможность влиять на прогноз?

30.05.2016

Статья в формате PDF.

Общеизвестно, что артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и одной из наиболее распространенных болезней во всем мире. На сегодняшний день контроль артериального давления (АД) – доступный инструмент профилактики ССЗ и кардиоваскулярных катастроф. Тем не менее каждый врач-интернист в повседневной практике сталкивается с тем, что достижение адекватного контроля АД у ряда пациентов оказывается непростой задачей, несмотря на наличие европейских, американских и украинских рекомендаций по ведению больных с АГ, широкий ассортимент доступных антигипертензивных препаратов (АГП) и многолетний мировой опыт лечения таких пациентов.

DovzhenkoНа вопросы о возможностях влияния на прогноз и путях оптимизации лечения АГ в современных условиях любезно согласилась ответить заведующая кафедрой кардиологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Марина Николаевна Долженко.

– Какие первоочередные задачи должен ставить перед собой врач, назначая терапию пациенту с АГ? Какие проблемы в отношении контроля АД характерны для со­временной Украины?

– Главными целями лечения больного с АГ являются улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Этого можно достичь посредством снижения АД до целевого уровня (<140/90 мм рт. ст. и <140/85 для больных сахарным диабетом – ​СД; ESC, 2013), уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и защиты органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки). К сожалению, реализовать поставленные цели удается далеко не всегда, вследствие чего смертность по причине ССЗ в Украине остается стабильно высокой. Так, по данным за 2012 г., доля ССЗ в структуре причин общей смертности составила 68%, оставив далеко позади даже онкопатологию (13%). Сравнивая отечественные показатели с европейскими, сохранять оптимизм непросто, ведь, по информации ВОЗ, показатель кардиоваскулярной смертности в Украине в 3 раза превышает аналогичный параметр в Германии и в 5,5 раз – ​во Франции, Испании или Нидерландах.
Несмотря на очевидные успехи в этой области медицины в западноевропейских странах, еще рано говорить о взятии ССЗ под полный контроль, поскольку тенденция к росту заболеваемости сохраняется во всем мире. По последним прогнозам, к 2025 г. 30% населения земного шара будет страдать АГ, которая признана ключевым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии.
Говоря об украинском опыте лечения этого заболевания, хочется отметить, что у нас отмечается достаточно низкий уровень комплайенса по сравнению со странами Западной Европы. В Украине, несмотря на схожие показатели охвата больных с АГ антигипертензивной терапией, уровня АД <140/90 мм рт. ст. (по данным исследования EUROASPIRE IV) удается достичь значительно реже, чем в Европе (23 vs 29% соответственно). Это можно объяснить и определенным несоответствием ­назначений отечественных врачей положениям современных рекомендаций, и неэффективным подбором доз ­препаратов, и ­недостаточным применением комбинированной терапии.

– Анализируя актуальные рекомендации Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии (ESC/ESH, 2013), можно заметить, что в ряде случаев (гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), сердечная недостаточность (СН), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), СД, метаболический синдром (МС) и др.) эксперты с целью эффективного снижения АД рекомендуют использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Чем обусловлен такой интерес именно к этой группе АГП? Использование каких представителей ИАПФ является на сегодня оптимальным?

– Обоснованность использования ИАПФ определяется тем обстоятельством, что их применение не только приводит к снижению АД, но и позволяет достичь других целей терапии, включая регресс гипертрофии ЛЖ. Увеличение массы миокарда ЛЖ считается информативным прогностическим фактором развития неблагоприятных клинических исходов у больных АГ. По данным сравнительного анализа эффективности диуретиков, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов и ИАПФ, именно последние обеспечивают наибольший регресс гипертрофии. Кроме того, ИАПФ оказывают вазо- и нефропротекторное действие, а возможность использовать их в комбинациях незаменима в случае неэффективности монотерапии АГ, что является очень распространенной клинической ситуацией, особенно среди пациентов среднего и высокого кардиоваскулярного риска.
Говоря о конкретных препаратах, хочется отметить, что наиболее часто назначаемым ИАПФ в Европе на сегодня является периндоприл. В Украине зарегистрирован периндоприл от компании КРКА под торговым названием Пренесса®. Учитывая тот факт, что почти половина всех инсультов (49%), 40% случаев ИМ и 29% летальных исходов, ассоци­ированных с патологией сердца, приходится на ранние утренние часы, минимизировать риск развития серьезных кардиоваскулярных событий можно с помощью применения препаратов с 24-часовым действием, к которым относится и периндоприл. Он имеет обширную доказательную базу: по данным K. Fox (2008), периндоприл достоверно снижает риск смерти и тяжелых ССО. Так, указанный относительный риск у пациентов с СД 2 типа снижается на 18%, со стабильной ИБС – ​на 20%, с СН – ​на 38%, после перенесенных ИМ и инсульта – ​на 23 и 27% соответственно. Периндоприл является предпочтительным ИАПФ после перенесенного ИМ. Как свидетельствуют результаты исследования PREAMI (2006), данный препарат обеспечил снижение частоты достижения ­первичной конечной точки (смерть, госпитализация с СН и ремоделирование сердца) на 38%. В этой же работе было показано, что периндоприл замедляет ремоделирование сердца, позволяет существенно (на 27%) уменьшить количество госпитализаций по поводу СН. В ряде испытаний отмечены эффективность и безопасность применения периндоприла у пациентов с коморбидными состояниями, в частности с СД 2 типа (PERSUADE, 2004). Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что периндоприл – ​это больше, чем просто лечение АГ. Это хороший способ улучшения контроля АД, а также возможность оказать положительное влияние на прогноз.

– Вы отметили, что монотерапия АГ далеко не всегда является эффективной. С чем же в таком случае ­оптимально комбинировать периндоприл?

– В мировой практике одной из наиболее рациональных комбинаций для лечения АГ является сочетание ИАПФ и диуретика, обеспечивающее воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Важно отметить, что хороший антигипертензивныйэффект достигается при назначении небольших доз современных тиазидных диуретиков, которые крайне редко вызывают гипокалие­мию и нарушают метаболизм глюкозы и липидов. Примером такой удачной комбинации ИАПФ и диуретика может служить препарат Ко-Пренесса®, содержащий периндоприл и индапамид.
Важно отметить, что подобное сочетание является не только научно обоснованным, но и достоверно эффективным при практическом использовании. Так, исследование PROGRESS (2003), проведенное с участием 6105 пациентов (перенесших в течение последних 5 лет транзиторную ишемическую атаку, ишемический или геморрагический инсульт), показало, что по сравнению с участниками контрольной группы у пациентов в группе приема комбинации периндоприл/индапамид риск инсульта оказался ниже на 43%, основных коронарных осложнений (нефатальный ИМ и смерть от ССО) – ​на 35%, а число госпитализаций по поводу декомпенсации СН – ​меньше на 34%.
Целью еще одного масштабного исследования – ​ADVANCE (2008) – ​была оценка влияния терапии периндоприлом в дозе 4-8 мг в комбинации с индапамидом 2,5 мг на риск ССО у пациентов с СД 2 типа. Результаты показали, что, помимо эффективного снижения АД, в группе комбинированной терапии наблюдалось уменьшение на 9% вероятности развития тяжелых макро- и микрососудистых осложнений по сравнению с аналогичным показателем среди пациентов конт­рольной группы. При этом риск смерти от всех причин оказался ниже на 14%, в основном за счет уменьшения (на 18%) риска смерти от ССО.
Кроме того, периндоприл/индапамид (в Украине компания КРКА зарегистрировала фиксированную комбинацию под торговым названием Ко-Пренесса®) – ​это метаболически нейтральная комбинация (2011), показанная прежде всего пациентам:
• с АГ и СД 2 типа;
• с АГ и МС;
• пожилого возраста с АГ.

Метаболические эффекты комбинации периндоприл/индапамид были изучены в исследовании PICASSO (2014), проведенном в условиях реальной клинической практики. 9257 пациентов с АГ, ранее получавших различные АГП без должного эффекта, перевели на прием высокодозовый комбинации периндоприл/индапамид. Данная стратегия оказалась эффективной и хорошо переносилась больными. Кроме того, препарат не влиял на метаболизм липидов и углеводов, что позволяет применять фиксированную комбинацию периндоприл/индапамид (Ко-Пренесса®) у широкого круга пациентов, не опасаясь риска развития метаболических нежелательных эффектов.
Еще в одном исследовании (PREMIER, 2003) у пациентов с СД 2 типа проводилась сравнительная оценка влияния периндоприла в дозе 2-8 мг в комбинации с индапамидом в дозе 0,625-2,5 мг и эналаприла в дозе 10-40 мг/сут на уровень экскреции альбумина, степень альбуминурии и АД. По окончании лечения оказалось, что у пациентов данной группы комбинированная терапия сопровождалась достоверно большим снижением микроальбуминурии, не зависящим от степени антигипертензивного эффекта (последний был достоверно выше в группе комбинированной терапии).
Интересны также результаты исследования PROGRESS, в ходе которого изучалось применение указанной комбинации у пациентов, перенесших серьезные кардиоваскулярные события. Известно, например, что в группе больных, имеющих в анамнезе инсульт, приблизительно в 80% случаев отмечается стойкая утрата трудоспособности, в 40% – ​инвалидизация, что требует постоянного наблюдения и постороннего ухода. Доказано, что антигипертензивная терапия периндоприлом и индапамидом позволяет значительно снизить уровни смертности и инвалидизации по причине ССО у пациентов, ранее перенесших инсульт. Так, на фоне приема периндоприла и индапамида риск развития повторного фатального или инвалидизирующего инсульта снижается почти на 40%, повторного геморрагического инсульта – ​на 50%, ишемического инсульта – ​на 24%.
Таким образом, врач, назначая постоянное лечение АГ фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид 14 пациентам, одному из них сохраняет здоровье и жизнь, предотвращая инсульт; применение такого лекарственного сочетания у 11 пациентов обеспечивает профилактику одного серьезного ССО.

– Общеизвестно, что одним из камней преткновения в терапии АГ является низкая приверженность пациентов к лечению. Какие способы повышения комплайенса Вы могли бы порекомендовать?

– Действительно, на современном этапе теория и практика лечения АГ свидетельствуют о том, что наиболее перспективным путем повышения эффективности контроля АД является сочетанное применение двух и более АГП, что, мягко говоря, не вызывает восторга у большинства пациентов. Выходом из данной ситуации является назначение фиксированных комбинаций АГП. К преимуществам данной стратегии относят:
• простой и удобный режим приема;
• упрощение рецептурной прописи;
• высокую приверженность пациентов к лечению;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций;
• уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме;
• уменьшение затрат, связанных с терапией.
Принципиально важны возможность влияния на различные патогенетические механизмы и синергизм действия компонентов лекарственных комбинаций. Таким образом, комбинируя по законам фармакодинамики два действующих вещества, удается потенцировать их влияние на уровень АД и минимизировать риск развития побочных эффектов.
В числе недостатков фиксированных комбинаций часто называют неизменя­емость доз компонентов, однако это с успехом можно нивелировать, назначая препараты с широкой линейкой доз. Следует отметить, что ассортимент форм выпуска Ко-Пренессы достаточно обширен. Препараты Пренесса®, Ко-Пренесса® выпуска­ются в блистерной упаковке. Это еще один шаг к увеличению приверженности к терапии. Форма выпуска очень важна: блистерная упаковка позволяет пациенту ежедневно контролировать прием препарата и планировать приобретение следующей упаковки. В исследованиях было доказано, что контроль над приемом и мониторинг АД со стороны пациента приводят к лучшим результатам лечения. Препарат Ко-Пренесса® выпускается в трех дозировках: 2 мг + 0,625 мг; 4 мг + 1,25 мг; 8 мг + 2,5 мг периндоприла и индапамида соответственно, что позволяет подобрать оптимальную дозу в каждом конкретном случае.
Сложным моментом в лечении АГ традиционно является его стоимость, в условиях отечественных реалий этот вопрос особенно актуален. Поэтому вдвойне приятно, что благодаря демократичной ценовой политике терапия качественным европейским препаратом Ко-Пренесса® в настоящее время доступна прак­тически всем категориям украинских пациентов.

Успех лечения АГ – ​результат совместного труда врача и пациента. Обязанность специалиста – ​своевременно диагностировать патологию и назначить адекватную терапию, задача больного – ​придерживаться назначенного режима терапии. Важно, чтобы пациент не воспринимал необходимость пожизненного приема лекарств как приговор, а осознавал важность и ответственно относился к соблюдению рекомендаций, что позволяет значительно повысить результативность терапии и улучшить прогноз.
Терапия АГ может и должна быть эффективной для всех без исключения больных. Патогенетический подход к назначению терапии, выбор продуманных сочетаний АГП, а также использование фиксированных комбинаций препаратов с широкой палитрой возможных дозировок – ​путь к адекватному контролю АД и профилактике сердечно-сосудистых и церебральных осложнений АГ.

Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

22.05.2024 Кардіологія АСК для первинної профілактики серцево-судинних подій: що нового?

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) – доступний і загальновизнаний засіб вторинної профілактики серцево-судинних подій. За оцінками метааналізу 16 досліджень за участю 17 тис. осіб, АСК знижує відносний щорічний ризик серйозних судинних подій на 25% [1]. Водночас призначення АСК для первинної профілактики особам із факторами ризику, але без діагностованих серцево-судинних захворювань (ССЗ) спричиняє дискусії через суперечливі результати останніх досліджень....

22.05.2024 Кардіологія Комбінована ліпідознижувальна терапія – раціональний вибір для профілактики кардіоваскулярних захворювань

Серцево­-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті у всьому світі. Призначення статинів для первинної та вторинної профілактики ССЗ зменшує ризики несприятливих серцево­-судинних подій завдяки зниженню холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Однак у деяких клінічних випадках, попри застосування високодозової терапії статинами, у пацієнтів зберігаються залишкові серцево-судинні ризики, зокрема через недостатню ефективність монотерапії. Альтернативою для такої когорти пацієнтів може бути комбінація статинів з езетимібом....

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сірководень – ​важлива сигнальна молекула в патогенезі серцево-судинних захворювань. Можливості терапевтичного впливу

Серцево-судинні захворювання (CCЗ) не випадково вже багато десятиліть займають першу сходинку серед причин смертності населення не лише в Україні, а й у світі. Попри прискіпливу увагу медичної науки до винайдення нових методів лікування та профілактики, все ще залишається багато запитань, як-от: чому саме ССЗ мають таку поширеність? На думку деяких дослідників, необхідно ретельніше вивчати саме різні ланки патогенезу захворювань серця та судин, адже патогенетичне лікування є найефективнішим. Саме тому нещодавно було виділено серед усіх інших новий регуляторний фактор серцево-судинної діяльності – ​сірководень (Н2S). Знання про його роль у виникненні патологічних станів дозволяє відкрити нові шляхи боротьби з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця (ІХС) тощо. ...

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Атиповий біль при інфаркті міокарда

19-20 березня відбувся онлайн-семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», присвячений міждисциплінарній проблемі, яка є актуальною як для сімейних лікарів, так і для фахівців інших спеціальностей. Спікери – провідні українські спеціалісти-практики; доповіді стосувалися поширених захворювань як у дорослих, так і в дітей, а саме йшлося про гострий коронарний синдром (ГКС), порушення серцевого ритму, плеврит. Було розглянуто та обговорено цікаві випадки із практики, акцент зроблено на диференційній діагностиці. Під час сателітних сесій висвітлено такі теми, як когнітивні порушення під час війни, роль вітаміну D, раціональна антибіотикотерапія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів за остеоартриту, хронічного простатиту, залізодефіциту....