Психоэмоциональные изменения у пациентов с возвратной (послеоперационной) стенокардией, протекающей на фоне хронической сердечной недостаточности

После операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) у части пациентов на фоне улучшения гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке сохраняются нарушения психологического статуса. Тревожно-депрессивные нарушения существенно влияют на состояние больных. Вероятно, поэтому психические расстройства в кардиохирургии приобретают статус одного из факторов, первостепенно значимых для качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации пациентов, прогнозирования выживаемости. Начиная с 1990-х годов психические нарушения (наряду с кардиологическими и другими соматическими показателями) рассматриваются как облигатная составляющая клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств [1-4]. Частота психических нарушений в послеоперационном периоде АКШ оценивается в 13-64%, причем примерно в половине случаев психические расстройства персистируют в течение 6-12 мес после операции [5-7].
В соответствии с накопленными на сегодня данными психические расстройства и в первую очередь тревожные и депрессивные переживания рассматриваются как значимые и независимые прогностические факторы неблагоприятного клинического и социального прогноза в отдаленном послеоперационном периоде. Первые клинические указания на подобные соотношения между психической и соматической патологией были опубликованы в 1960-х годах [8, 9] и в дальнейшем получили подтверждение во многих исследованиях [10-12]. По данным некоторых авторов [13, 14], депрессивные и тревожные переживания могут способствовать развитию кардиоваскулярной патологии посредством тех же патофизиологических механизмов, которые связаны с общепризнанными факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (курение, несоблюдение диеты, адинамичный образ жизни, низкая комплайентность в отношении терапии). В ряду таких механизмов рассматриваются изменения перфузии миокарда и автономной регуляции сердца [14], повышение уровня тромбогенеза [15], активизация гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы [16] и воспалительных процессов [17].
Психовегетативные нарушения значительно отягощают клиническое течение ишемической болезни сердца (ИБС), влияют на прогноз заболевания. Пациенты с ИБС и депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, ограничение физической активности, имеют низкий функциональный статус, более низкое качество жизни. Депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика отрицательно влияет и на приверженность пациентов к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии [18-20]. В то же время неизбежные трудности послеоперационного периода, особенно при наличии любых осложнений, порождают беспокойство относительно состояния здоровья и способствуют усилению депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. Согласно данным некоторых исследователей формирование депрессивных симптомов как в пред-, так и в послеоперационном периоде АКШ связано с достоверным повышением частоты повторных госпитализаций по поводу обострений сердечно-сосудистой патологии в течение первых 3 лет после вмешательства [12, 21].
В послеоперационном периоде АКШ депрессия приводит к нарастанию субъективной тяжести кардиалгий и нарушений сердечного ритма [13], снижению физической активности [22], усугубляет когнитивный дефицит [23]. В частности, приводятся наблюдения парадоксальной обратной динамики болевых ощущений, нормализации сердечного ритма и переносимости нагрузок по мере редукции депрессивной симптоматики после АКШ у пациентов с объективными признаками окклюзии шунтов [24]. Считается, что депрессивные переживания в предоперационном периоде АКШ связаны со статистически достоверным повышением риска смерти после кардиохирургического вмешательства [25, 26]. Несомненный интерес представляет тот факт, что за период от 4 до 38 мес после АКШ среди пациентов с предоперационной депрессией уровень смертности достигает 12,5%, тогда как при равных демографических показателях, кардиологическом риске осложнений, характеристиках оперативного вмешательства и причинах смерти после АКШ при отсутствии депрессии этот показатель составляет 2,2% [25]. Существует также мнение, что уровень смертности (в связи с сердечно-сосудистой патологией) через 2 года после АКШ в группах пациентов с депрессией и без таковой в предоперационном периоде составил 16 и 1,6% соответственно [26]. C. Saur и соавт. (2001) в ходе исследования с участием 416 пациентов, перенесших АКШ, выявили высокую корреляцию между развитием депрессивной симптоматики в послеоперационном периоде АКШ и возобновлением кардиальных расстройств в течение первых 6 мес после кардиохирургического вмешательства [12]. Выраженность депрессивных состояний, по мнению большинства авторов, варьирует от легкой (включая субклинический уровень) до тяжелой степени, нередко обнаруживаются тенденции к длительному, хроническому течению [12, 27].
Тревожные переживания также оцениваются как серьезный фактор ухудшения клинического прогноза ИБС в целом и после АКШ в частности, и доказательства подобной связи считаются не менее убедительными, чем в отношении депрессивных переживаний [28, 29].
Заслуживает внимания также негативное влияние тревожно-депрессивных переживаний на качество жизни пациентов после операции АКШ. Несмотря на объективное улучшение клинического состояния у большинства больных после АКШ, качество жизни и показатели трудоспособности ухудшаются. В частности, по данным некоторых авторов, значительное улучшение соматического состояния после АКШ отмечается в среднем у 82-83% пациентов, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня квалификации и трудоспособности возвращаются чуть более половины [6, 30].
Как свидетельствуют результаты исследований, при нормализации психологического состояния происходит улучшение соматического статуса пациентов. Поэтому очевидна необходимость оценки психологического состояния больных, перенесших операцию на сердце, как в раннем, так и в отдаленном периоде после вмешательства. В связи с вышеизложенным представляется интересным и актуальным проведение исследований в данном направлении.
Цель исследования: оценка состояния психоэмоциональных нарушений у пациентов с возвратной (послеоперационной) стенокардией в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования.

Материал и методы

Обследовано 100 пациентов с возвратной (послеоперационной) стенокардией II и III функционального класса, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II и III функционального класса, в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 58,1±6,13 года), среди них 80 мужчин (80%) и 20 (20%) женщин. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 79 больных (79%). Время, прошедшее после операции коронарного шунтирования, в среднем составило 18,8±4,11 мес, симптомы стенокардии возникли в среднем спустя 9,58±3,03 мес после оперативного вмешательства. Среднее количество госпитализаций после операции составило 1,49±0,48. Группу инвалидности имели 82 пациента (82%). Всем больным проводились общеклинические исследования. Медикаментозное лечение представлено стандартной антиангинальной терапией в сочетании с приемом ацетилсалициловой кислоты и статинов. Все исследования выполнялись после получения информированного согласия пациентов.
Оценка уровня клинической депрессии проводилась с помощью шкалы депрессии А. Бека (Beck Depression Inventory-BDI), которая предназначена для определения тяжести депрессивной симптоматики. Общий результат 0-9 баллов свидетельствовал об отсутствии депрессивных симптомов, результат 10-19 баллов оценивался как легкая депрессия (субдепрессия) и умеренная депрессия, более 19 баллов – клинически значимая депрессия. Оценка уровня ситуативной и личностной тревожности осуществлялась с помощью теста, разработанного Ч. Спилбергером и Л. Ханиным; этот тест позволяет выявить уровень тревожности у пациента на момент проведения исследования и тревожность как личностную черту. Уровень тревожности менее 30 баллов оценивался как низкий, 31-44 балла – умеренный, 45 и более баллов – высокий. С помощью личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) оценивали тип отношения к самой болезни и ее лечению, к медперсоналу, к родным и близким, окружающим, работе, одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит).
У всех пациентов изучалось качество жизни, определяемое в баллах с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии. Все исследования проводились амбулаторно на базе РНПЦ «Кардиология».
Статистический анализ выполнен с применением общепринятых методов математической статистики с помощью статистического пакета программ STATSOFT STATISTICA 6.0 for Windows (USA), MS EXCEL XP. Результаты представлены в виде среднего арифметического (М) и среднего квадратичного отклонения (SD). Для сравнения количественных показателей двух независимых групп при нормальном распределении признака применяли критерий Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05. Для выявления силы и направления связей между исследуемыми переменными использовался корреляционный анализ с расчетом параметрического коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

Данные, полученные с помощью шкалы депрессии Бека, демонстрируют, что 65% пациентов имеют показатели ниже 10 баллов (средний балл 4,8±2,7), что свидетельствует об отсутствии депрессии у этих больных. Однако 26% пациентов имеют показатель от 10 до 19 баллов (средний балл 14,1±3,7), что не превышает нормальные значения, однако вызывает опасение в отношении перспективы развития депрессии. У 9% больных выявлены признаки клинически выраженной депрессии с баллом более 20 (средний балл 27,4±5,8), что свидетельствует о необходимости коррекции проводимого лечения. В результате корреляционного анализа выявлены положительные взаимосвязи между качеством жизни и уровнем депрессии (r=0,51, р<0,001). Качество жизни у пациентов с сопутствующей депрессией в 1,5 раза хуже, чем у лиц с нормальным психоэмоциональным статусом.
Результаты использования шкалы определения тревожности Спилбергера-Ханина показали, что уровень ситуативной тревожности у пациентов значительно ниже, чем уровень личностной тревожности. Так, низкий уровень ситуативной тревожности отмечен у 9% больных (средний балл 29,3±3,7), низкий уровень личностной тревожности не был зафиксирован ни у одного из обследованных пациентов. Средний уровень выраженности ситуативной тревожности наблюдался у 69% больных (средний балл 40,4±3,2), а личностной тревожности – у 50% (средний балл 40,8±5,4). Высокий уровень ситуативной тревожности был выявлен у 22% пациентов (средний балл 53,6±8,0), личностной тревожности – у 50% (средний балл 53,8±8,1). Обнаружены корреляционные взаимосвязи между качеством жизни и уровнем ситуативной тревожности (r=0,46, р<0,001), а также между качеством жизни и уровнем личностной тревожности (r=0,59, р<0,001). Качество жизни у пациентов с сопутствующим высоким уровнем личностной тревожности в 1,6 раза хуже, чем у лиц с нормальным психоэмоциональным статусом.
Оптимальным является такой уровень тревожности, который сопоставим с объективными условиями, ее вызвавшими, и который достаточен для мобилизации сил на преодоление возникающих препятствий. Равнодушие к трудностям и безответственное отношение к поставленным целям при полном отсутствии ситуативной тревожности снижает эффективность деятельности и не позволяет достичь наилучших результатов. Однако и повышенная ситуативная тревожность, при которой возбуждение и беспокойство значительно превышают уровень возможных затруднений, снижает результативность деятельности. Таким образом, повышенная ситуативная тревожность имеет дезадаптивный характер. Высокий уровень личностной тревожности требует помощи специалистов и длительной психотерапии, поскольку соматические проявления тревожности (учащенное сердцебиение и пульс, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения дыхания) могут вызвать развитие различных заболеваний или усугубить течение уже существующих.
Согласно данным, полученным с помощью опросника ЛОБИ, наиболее часто встречающимся у обследованных пациентов типом отношения к болезни является неврастенический (18,2%). Для таких пациентов характерно поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования, а также непереносимость болевых ощущений, в последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Для пациентов с сенситивным типом (17%) была характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о заболевании, боязнь стать обузой для близких. При гармоничном типе (17%) пациенты трезво оценивали свое состояние без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремились во всем активно содействовать успеху лечения, не желали обременять других тяготами ухода за собой. Эйфорический (15,9%) тип проявлялся необоснованно повышенным настроением, легкомысленным отношением к болезни и лечению, эти пациенты не всегда выполняли рекомендации врача. Пациенты с эргопатическим типом отношения к болезни (12,5%) хотели во что бы то ни стало продолжать работать, старались лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения профессиональной деятельности, большинство из них не имели группу инвалидности. С меньшей частотой встречались тревожный (10,2%), паранойяльный (10,2%), обсессивно-фобический (8,6%), ипохондрический (8%) типы. С небольшой частотой (4,5%) отмечались эгоцентрический и анозогнозический типы, а также апатический (5,7%).
Заключение. Согласно результатам проведенного исследования даже в отдаленном периоде после проведенной операции АКШ у пациентов с ХСН сохраняются признаки психоэмоциональной нестабильности, качество жизни больных значительно ухудшается при наличии тревоги или депрессии.
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о необходимости коррекции психоэмоциональных нарушений в комплексном лечении большинства пациентов с возвратной (послеоперационной) стенокардией, протекающей на фоне ХСН II-III функционального класса, с целью улучшения клинического состояния и повышения качества жизни этих больных, на что и было направлено кардиохирургическое вмешательство.

Литература

1. Замотаев Ю.Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2000.
2. Сологуб К.Н. Особенности психологического статуса и его коррекция у больных с постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, 2001.
3. Gundle M.J., Reeves B.R., Tate S. et al. Psychosocial outcome after coronary artery surgery // Am. J. Psychiatry. – 1980. – Vol. 137 (12). – Р. 1591-1594.
4. Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D. et al. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients: a clinical severity score // J. Am. Assoc. Med. – 1992. – Vol. 267. – P. 2344-2348.
5. Mollera J.Т., Cluitmans P.N., Rasmussena L.S. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 857-861.
6. Самушия М.А., Вечеринина К.О. Патохарактерологические нарушения в отдаленном послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (клиника и терапия) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 14-18.
7. Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце// Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. –Т. 7, № 3. – С. 4-8.
8. Blachly P., Blachly B. Vocational and emotional status of 263 patients after heart surgery// Circulation. – 1968. – Vol. 38. – P. 524-532.
9. Kimball C.P. Psychological responses to the experience of open heart surgery // Amer. J. Psychiat. – 1969. – Vol. 126 (3). – P. 348-359.
10. Cohen F., Lazarus R. Active coping processes, coping dispositions and recovery from surgery // Psychosom. Med. – 1993. – Vol. 35. – P. 375-389.
11. Baker R.A., Andrew M.J., Schrader G., Knight J.L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: Preliminary findings // Austral. New. Zealand. J. Surgery. – 2001. – Vol. 71 (3). – P. 139-142.
12. Saur C.D., Granger B.B., Muhlbaier L.H. Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting // Am. J. Crit. Care. – 2001. – Vol. 10. – P. 4-10.
13. Ziegelstein R.C.. Depression after myocardial infarction // Cardiol. Rev. – 2001. – Vol. 9 (1). – P. 45-51.
14. Carney R.M., Blumenthal J.A., Stein P.K. et al. Depression, heart rate variability and acute myocardial infarction // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 2024-2028.
15. Musselman D.L., Tomer A., Manatunga A.K. Exegerated platelet reactivity in major depression // Am. J. Psych. – 1996. – Vol. 153. – P. 1313-1317.
16. Troxler R.G., Sprague E.A., Albannese R.A. et al. The assotiation of elevated plasma cortizol and early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography // Atherosclerosis. – 1977. – Vol. 26. – P. 151-162.
17. Musselmann D.L., Evans D.L., Nemeroff C.B. The relationship of depression to cardiovascular disease // Arch. Gen. Psych. – 1998. – Vol. 55. – P. 580-592.
18. Katona С. Livingston G. Comorbid depression in older people. (Lundbeck, DepRelief(tm) – Relieve Depression through Education). – Martin Dunitz Ltd. – London, 1997. – Р. 81.
19. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S. et al. Decreased heart rate variability in men with phobic anxiety (data from the normative aging study) // Am. J. Cardiol. – 1995. – № 75. – Р. 882-885.
20. Buselli F.F., Stuart E.M. Influence of psychosocial factors and biopsychosocial interaction on outcomes after myocardial infarction // J. Cardiovase. Nurs. – 1999. – № 13. – Р. 60-72.
21. Perski A., Feleke E., Anderson G. Emotional distress before coronary bypass grafting limits the benefits of surgery // Am. Heart. J. – 1998. – Vol. 136. – P. 510-517.
22. Jenkins C.D., Jono R.T., Stanton B.A. Predicting completeness of symptom relief after major heart surgery // Behav.Med. – 1996. – Vol. 22 (2). – P. 45-57.
23. Andrew M.J., Baker R.A., Kneebone A.C., Knight J.L. Mood state as a predictor of neuropsychological deficits following cardiac surgery // J.Psychosom. Res. – 2000. – Vol. 48 (6). – P. 537-546.
24. Sotaniemi K.A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59 (15). – P. 1336-1339.
25. Baker R.A., Andrew M.J., Schrader G., Knight J.L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: Preliminary findings // Austral. New. Zealand. J. Surgery. – 2001. – Vol. 71 (3). – P. 139-142.
26. Burg M.M., Benedetto C.M., Rosenberg R., Soufer R. Presurgical depression predicts medical morbidity 6-months after coronary artery bypass graft (CABG) surgery // Psychosom. Med. – 2003. – Vol. 65 (1). – P. 111-118.
27. Зайцев В.П., Храмелишвили В.В., Николаева Л.Ф. Влияние некоторых соматических факторов на психическое состояние больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Кардиология. – 1983. – Vol. 23 (1). – P. 86-89.
28. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the normative aging study // Circulation. – 1994. – Vol. 90. – P. 2225-2229.
29. Pignay-Demaria V., Lesperance F., Demaria R.G. et al. Depression and Anxiety and Outcomes of Coronary Artery Bypass Surgery // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 314-321.
30. Иванов С.В., Сыркин Л.А., Самушия М.А. Расстройства личности в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – № 12. – С. 12-16.