18 травня, 2016
Раптова смерть у спорті
Раптова смерть (РС) під час занять фізичними вправами як медична проблема існує щонайменше 2500 років.
Ще в стародавніх Афінах у 490 р. до н.е. було зареєстровано випадок РС молодого солдата після марафонського забігу. Незважаючи на великий досвід, встановлення низки причин і механізмів настання РС у спортсменів, ця проблема залишається актуальною. Щороку у світі реєструють 2 тис. випадків РС під час занять фізичною культурою і спортом. Частота РС під час занять спортом, за даними різних авторів, коливається від 2,3 до 6,5 випадку на 100 тис. активних фізкультурників та спортсменів, що у 2,4 раза вище, ніж у загальній популяції.
Не оминула ця проблема й Україну. За даними Міністерства освіти і науки, за останні сім років в Україні на уроках фізичної культури померло сімнадцять школярів. Низка смертельних випадків під час занять фізичною культурою і спортом викликає стурбованість не тільки серед спеціалістів у сфері медицини та фізичного виховання, а й у суспільстві загалом.
Офіційне визначення терміна «раптова смерть у спорті» передбачає випадки смерті, що настали безпосередньо під час фізичних навантажень, а також упродовж перших 24 год з моменту появи симптомів, які змусили спортсмена змінити чи припинити свою діяльність.
Ризик РС збільшується відповідно до інтенсивності та тривалості фізичних навантажень. Так, під час фізичних навантажень великої інтенсивності і протягом наступних 30 хв ризик РС збільшується в 16,9 раза порівняно зі станом спокою. При цьому серед чоловіків РС зустрічається частіше (2,2-2,6 на 100 тис. випадків на рік), ніж у жінок (0,9-1,1 на 100 тис. випадків на рік). Аналіз 1866 випадків РС в США у юних спортсменів, здійснений з 1980 по 2006 р., показав, що щорічно кількість випадків РС у спорті збільшується на 6%. Згідно з національним реєстром РС молодих спортсменів США зафіксовано 115 подібних випадків на рік. На сьогодні Національні реєстри РС спортсменів існують у більшості країн Європи.
Перше місце за частотою виникнення РС серед видів спорту посідає футбол (у США – 30,0% усіх випадків РС, в Іспанії – 33,3%, а в Італії – близько 40,0%), наступними в «рейтингу» є баскетбол, велогонки, контактні види спорту.
Раптова смерть у спортсменів у 74-80% випадків пов’язана із серцевими причинами, тобто переважно спостерігається раптова серцева смерть (РСС) у спорті. З-поміж несерцевих причин РС можна виділити бронхіальну астму – 2,0%, тепловий удар – 1,5%, травми – 1,0%, передозування препаратів – 1,0%, інші причини – 1,5%. Розподіл причин РС у молодих спортсменів згідно з даними Національного інституту серця м. Міннеаполіс (Minneapolis Heart Institute Foundation) наведено в таблиці 1.
Раптова серцева смерть – це несподіване ненасильницьке припинення серцевої діяльності внаслідок кардіальних причин, яке розвивається протягом 1 год від моменту маніфестації гострих симптомів (згідно з Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо профілактики 2006 р.). Смерть, пов’язану з раптовою зупинкою кровообігу внаслідок порушення ритму або провідності протягом декількох хвилин, називають аритмічною.
Причини РСС у спортсменів
1. Нерозпізнані вроджені хвороби серця: гіпертрофічна кардіоміопатія, дилатаційна кардіоміопатія; розриви аневризм серця і великих судин (аорти – при синдромах Марфана, Лоез-Діаса, Тернера, судин мозку та ін.); вроджені вади серця (аортальний стеноз, пролапс мітрального клапана, двостулковий аортальний клапан та ін.); вроджені аномалії розвитку серця, великих судин та коронарних артерій; порушення проведення нервового імпульсу в серці: WPW-синдром, каналопатії (синдром Бругада, вроджені форми синдрому подовженого QT (синдром Романо-Уорда; синдром Джервелла-Ланге-Нільсена в поєднанні з нейросенсорною туговухістю; синдром подовженого QT із синдактилією), синдром укороченого інтервалу QT, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія; аритмогенна дисплазія правого шлуночка тощо.
2. Гостре перенапруження здорового серця: гостра серцева недостатність; крововиливи в серцевий м’яз та інфаркт міокарда при інтактних коронарних судинах; тромбоз і тромбоемболія вінцевих судин серця, а також вазорегуляторні порушення коронарного кровотоку, що призводять до спазму вінцевих артерій; розриви міокарда; гострі деструктивно-дегенеративні зміни міокарда, некоронарогенні (метаболічні) некрози міокарда, некроз міокарда внаслідок накопичення в ньому речовин на зразок норадреналіну (при надмірному збудженні симпатичної нервової системи) тощо.
3. Недооцінена набута патологія серцево-судинної системи: ішемічна хвороба серця, латентні форми гіпертонічної хвороби, ранній атеросклероз коронарних судин і судин головного мозку та їх ускладнення (тяжкі порушення ритму серця, інфаркт міокарда, крововилив у головний мозок та ін.); міокардитичний, міодистрофічний або післяінфарктний кардіосклероз, міокардити, ревматичні ураження перикарда, пролапс мітрального клапана.
4. Рефлекторна зупинка серця після удару в груди (область серця, «сommotio сordis»), живіт (сонячне сплетіння), область шиї (каротидного синусу).
5. Серцеві ускладнення, що виникають у результаті використання допінгу.
Існує вікова розбіжність щодо структури РСС у спорті. За даними B.J. Maron і співавт. (2007), найбільш частими кардіологічними причинами смерті молодих спортсменів у віці до 35 років є гіпертрофічна кардіоміопатія – 36,0% випадків, патологічна звивистість коронарних артерій – 17,0%, міокардит – 6,0% та аритмогенна дисплазія правого шлуночка – 4,0% (табл. 2).
Однією з досить частих причин (20,0% випадків) РСС під час фізичних навантажень вважають раптове виникнення фібриляції шлуночків після тупої травми прекардіальної ділянки, так зване «сommotio сordis». Ця причина смерті переважно пов’язана зі спортивними травмами, і можливості її профілактики значно обмежені. Однак інші причини можливо діагностувати заздалегідь, що дає змогу своєчасно попереджати розвиток ознак фізичного перенапруження та істотно знижувати ризик РС під час фізичних навантажень.
Дослідження померлих під час тренувань осіб у віці понад 35 років свідчить, що основними причинами були ішемічна хвороба серця, яку виявляли у 80,0% випадків, гіпертрофічна кардіоміопатія – у 7,0-8,0%, набуті вади серця – у 5,0-8,0%, пролапс мітрального клапана – у 5,0-6,0%.
Крім того, за даними аутопсії, у 0,16-0,43/100 тис. випадків на рік, тобто у третині випадків РСС, структурних змін в організмі, зокрема в серці, не виявлено. Основними механізмами РСС у цих випадках є розвиток фатальних аритмій, які є наслідками електричної нестабільності серця: фібриляції шлуночків (88,0% випадків) та асистолії. Більшість сучасних дослідників пов’язують ці випадки з виникненням фатальних порушень ритму внаслідок наявності первинних електричних захворювань серця (каналопатій), найбільш поширеними серед яких є синдроми подовженого та вкороченого інтервалу QT, синдром Бругада, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія.
Особливу групу ризику при вирішенні питань щодо допуску до тренувально-змагальних навантажень становлять особи з ознаками дисплазії сполучної тканини (ДСТ), зокрема з малими аномаліями розвитку серця. Більше того, для деяких видів спорту цілеспрямовано відбирають осіб, які мають різні фенотипові прояви синдрому дисплазії (високий зріст і збільшення розмаху рук – для греблі, волейболу й баскетболу; астенічну конституцію та гіпермобільність суглобів – для художньої гімнастики й синхронного плавання). Малі аномалії розвитку серця – це спадкові чи вроджені відхилення органа від нормальної анатомічної будови, що не супроводжуються клінічно значущими порушеннями функцій. До них належать: пролапс мітрального клапана, пролапси трикуспідального й аортального клапанів, мала аневризма міжпередсердної перегородки, асиметрія тристулкового аортального клапана, діагональні, поперекові й множинні аномально розташовані хорди та аномальні трабекули, двостулковий аортальний клапан та ін.
Перебіг малих аномалій розвитку може бути безсимптомним, вони можуть зникати з віком (наприклад, функціонування у немовлят відкритого овального вікна), або, за умов збігу впливу несприятливих факторів, можуть набувати самостійного клінічного значення, маніфестувати та призводити до порушень функції органів і систем. Такий фатальний збіг впливу провокуючих факторів може виникати у разі поєднання дії фізичного навантаження та психологічного стресу. При цьому інтенсивна м’язова діяльність виступає тільки в ролі чинника, що провокує, посилює або ускладнює наявну патологію. На думку багатьох авторів, саме ці приховані відхилення в стані здоров’я, які часто не діагностуються під час звичайних диспансерних оглядів або яким не приділяється відповідна увага при оцінці їх ризику, є причинами РС під час занять фізичними вправами. Незважаючи на наявність великої кількості досліджень у цьому напрямі, уніфікованих рекомендацій щодо допуску таких осіб до занять спортом та лікарського контролю під час спортивного вдосконалення не розроблено.
На сьогодні немає чіткого алгоритму дій щодо профілактики РСС при фізичних навантаженнях у осіб з малими аномаліями розвитку. Загалом за відсутності гемодинамічних відхилень, порушень електричної функції серця, сімейних випадків РС від серцевих причин та при добрій толерантності до фізичних навантажень цей контингент допускається до занять спортом. У випадках виявлення ознак декомпенсації кровообігу уніфікований підхід до ведення спортсменів відсутній. Існуючі рекомендації щодо допуску осіб з ознаками ДСТ до фізичних навантажень переважно стосуються окремих нозологій, зокрема при пролапсі мітрального клапана допуск до занять спортом є обмеженим у разі документально підтвердженого факту наявності синкопе аритмогенного ґенезу, випадків РС, пов’язаної з пролапсом мітрального клапана серед родичів, випадків пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій, пов’язаних із фізичними навантаженнями, вираженої мітральної регургітації, систолічної дисфункції лівого шлуночка (фракція викиду <50%), тромбоемболічних захворювань різної локалізації в анамнезі. Для осіб із двостулковим клапаном аорти заняття спортом обмежені при дилатації кореня аорти понад 45 мм, вираженій регургітації на аортальному клапані та збільшенні кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка >65 мм. Особи із синдромом Марфана не допускаються до занять спортом при обтяженому сімейному анамнезі, наявності FBN-мутації, позитивних Гентських критеріях. Спортсмени із судинним типом синдрому Еларса-Данлоса мають бути відсторонені від занять спортом.
Однак наведені рекомендації за рівнем доказовості належать до групи «С», що базується на висновках окремих спеціалістів, та мають найнижчу прогностичну значущість. Крім того, в них немає цілісного уявлення щодо планування, обмеження та дозування фізичних навантажень під час проведення спортивних та оздоровчих тренувань у осіб з ознаками ДСТ, що потребує доопрацювання.
Основою попередження випадків РСС у спорті та під час оздоровчих фізичних тренувань є профілактичне обстеження і своєчасне виявлення ранніх ознак фізичного перенапруження, небезпечних граничних станів, спадкової та прихованої патології. Основною групою для скринінгу є початківці, які вперше приступають до фізичних тренувань, та спортсмени, які повертаються до занять після тривалої перерви. Також відповідна увага приділяється поточному контролю стану здоров’я осіб усіх вікових груп, які вже займаються спортом та оздоровчою фізичною культурою.
На сьогодні запропоновано декілька протоколів для профілактики РСС у спорті (американський та європейський). Рекомендації групи експертів Американської асоціації серця «12 кроків» для попередження РСС у спорті (2007 р.) передбачають збір анамнезу, сімейного анамнезу й даних фізикальних досліджень. Європейський та Італійський протоколи додатково рекомендують проведення електрокардіографії (ЕКГ) з наступним обстеженням у разі виявлення патології. Введення цього протоколу в 1980 р. сприяло різкому зниженню частоти РСС в Італії з 3,5-4,0 випадку на 100 тис. у 1980-1982 рр. до практично популяційного рівня – 0,8-1,0 випадку у 2003-2004 рр. Але деякі фахівці наголошують на незначній інформативності й низькій чутливості стандартних методів діагностики, а також недоступності низки методик, зокрема імунологічних та генетичних, для скринінгового обстеження спортсменів, а тим більше для осіб, які займаються оздоровчими формами фізичної культури. За даними B.J. Maron і співавт. (2007), тільки 18% померлих під час тренувань та змагань спортсменів мали скарги впродовж 36 міс до смерті. Усім проводилося стандартне медичне дослідження перед початком занять, лише у 3,0% було виявлено незначні відхилення від нормативних значень. Такої ж думки дотримуються й інші дослідники, вказуючи на дорожнечу та неефективність рутинних досліджень щодо профілактики РСС у спорті. Експерти Міжнародного олімпійського комітету, наголошуючи на необхідності лікарського обстеження при вирішенні питань стосовно допуску до занять і змагань, говорять про важливість вкрай обережного ставлення до попереджувальних дискваліфікацій спортсменів.
Медичне забезпечення спортсменів та осіб, які займаються оздоровчими формами фізичної культури, в Україні згідно з наказом МОЗ «Про систему надання лікарсько-фізкультурної допомоги в Україні» від 17.06.2014 р. № 401 здійснюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах лікарями спортивної медицини. З метою попередження виникнення випадків РСС у дітей та підлітків під час занять фізичним вихованням в Україні відповідно до наказу МОЗ «Про забезпечення медико-педагогічного контролю за фізичним вихованням учнів у загальноосвітніх навчальних закладах» від 20.07.2009 р. № 518/674, а також доповідної записки Міністерства освіти і науки, Міністерства охорони здоров’я і Міністерства України у справах сім’ї, молоді та спорту «Про реформування фізичного виховання учнівської та студентської молоді у навчальних закладах України» 2008 р. впроваджено низку заходів щодо обстеження, медико-педагогічного контролю стану організму дітей, стану їх серцево-судинної системи. Особливу увагу приділяють визначенню функціонально-резервних можливостей серцево-судинної системи за допомогою проби Руф’є. Проте деякі автори вважають недоцільним використання останньої для вирішення питань про допуск до фізичних навантажень, що підтверджується практичними даними та потребує пошуку альтернативного скринінгового тесту.
Таким чином, надзвичайно актуальною проблемою сьогодення є розробка алгоритму клінічного обстеження, встановлення медичних критеріїв допуску до оздоровчих та, особливо, спортивних тренувань, діагностики ранніх ознак перенапруження серцево-судинної системи й особливостей побудови тренувально-змагальних навантажень, зокрема для осіб з ознаками ДСТ.
Нами запропоновано для впровадження в практику роботи фахівців зі спортивної медицини лікарсько-фізкультурних диспансерів, кабінетів лікарського контролю, сімейних лікарів алгоритм медичного спостереження за спортсменами для профілактики серцево-судинних ускладнень під час тренувань та змагань з формуванням груп ризику щодо можливого розвитку серцево-судинних ускладнень (рис.).
1. Цілеспрямоване опитування. Ретельне вивчення анамнезу з уточненням будь-якої нез’ясованої глибокої непритомності, запаморочень, головного болю, нападів тахікардії, болю у грудній клітці, задишки, швидкої втомлюваності, шумів у серці, що спостерігалися раніше, особливо під час фізичних навантажень. Необхідно також з’ясувати особливості сімейного анамнезу: чи є у пацієнта родичі надто високого зросту, чи були випадки РС у молодому віці серед близьких родичів. Крім того, мають бути виключені такі захворювання, як синдром Марфана, гіпермобільність суглобів, цукровий діабет, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, сімейний спонтанний пневмоторакс. Особлива увага приділяється питанням онтогенезу: перебігу вагітності та пологів, особливостям розвитку в дитячому віці, перенесеним інфекційним захворюванням з підрахуванням інфекційного індексу. Для детального збору спортивного та загального анамнезу в аспекті профілактики РС у спорті запропоновано анкету, розроблену співробітниками кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини та валеології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» (табл. 3). Наявність позитивних відповідей на запитання анкети є підставою для більш ретельного та поглибленого вивчення стану здоров’я обстежуваного.
2. Ретельне фізикальне та інструментальне обстеження у стані спокою, а також під час і після виконання навантаження. Під час огляду звертають увагу на особливості фізичного розвитку (високий зріст, астенічна тілобудова), стан опорно-рухового апарату (підвищена рухливість або гіпермобільність суглобів, деформації хребта, черепа, грудної клітки та кінцівок). Особливу увагу приділяють аускультації серця, вимірюванню тиску на верхніх і нижніх кінцівках, 12-канальній ЕКГ у спокої (зміни зубців Р, Т, комплексу QRS, сегмента ST, інтервалу QТ; наявність симптомів, які асоційовані з РСС (зміни реполяризації міокарда; збільшення чи вкорочення інтервалу та дисперсія сегмента QТ; синдром WPW; екстрасистолія; поліморфні шлуночкові тахікардії тощо). ЕхоКГ надає інформацію про можливе збільшення розмірів серця, тип його гіпертрофії чи аномалії будови (аномальний розвиток коронарних артерій, дефекти перетинок серця, дисплазія одного або декількох клапанів, розширення кореня аорти, міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана та ін.).
Допплер-ЕхоКГ надає дані щодо потоку крові у серці та магістральних судинах. Виконання стрес-тестів із дозованим фізичним навантаженням допомагає діагностувати ішемічні зміни, порушення ритму серця, що є беззаперечним показанням для подальшого обстеження та, у разі необхідності, відсторонення спортсменів від навчально-тренувального процесу.
3. Функціональні, додаткові інструментальні та генетичні дослідження. На заключному, третьому етапі обстеження доцільним є оцінювання динаміки показників систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка серця під час виконання фізичних навантажень, рівня TGF-β1 і поліморфізму гена COL1A1 (rs1800012TT).
За результатами лікарського обстеження формуються групи ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.
Для осіб із низьким ризиком виникнення серцево-судинних ускладнень надається допуск до тренувально-змагальних навантажень за всіма видами спорту. Регламент обстеження залежить від виду спорту, але не рідше 1 разу на 6 міс.
Особи із середнім ризиком допущені до всіх видів спорту. Регламент обстеження залежить від виду спорту, але не рідше 1 разу на 3 міс.
Особи з високим ризиком обмежуються у спортивних навантаженнях, зокрема, їм надається допуск до фізичних навантажень з низьким рівнем динамічних та статичних навантажень (ІА). Вони направляються для надання лікувально-консультативної допомоги та встановлюються на диспансерний облік у кардіолога. Таким особам показане повторне обстеження через 3 міс після проходження лікування.
Особам із дуже високим ризиком спортивні навантаження протипоказані. Вони направляються для надання лікувально-консультативної допомоги та встановлюються на диспансерний облік у кардіолога.
Крім регламентованого проведення скринінгових лікарських оглядів спортсменів та осіб, які займаються оздоровчими формами фізичної культури, для попередження випадків РС під час фізичних навантажень велике значення має максимальне виключення додаткових факторів ризику, а саме:
- своєчасна санація осередків хронічної інфекції;
- заборона прийому неапробованих фармакологічних препаратів або засобів, що належать до групи допінгових, вживання алкогольних напоїв і куріння;
- повна компенсація втрати рідини та електролітів після значних фізичних навантажень;
- адекватне розігрівання й охолоджування та суворе дотримання рекомендацій щодо температурних умов при проведенні змагань на довгі й наддовгі дистанції;
- своєчасна дефібриляція. Оскільки ймовірність виживання при застосуванні дефібриляції після зупинки серця менше 1 хв становить 90%, 5 хв – 50%; 7 хв – 30%; 9-11 хв – 10%; понад 12 хв – 2-5%, місця змагань та тренувань мають бути оснащені автоматичними електричними дефібриляторами, а медичний персонал, тренери і спортсмени повинні володіти навичками надання першої невідкладної допомоги та проведення електричної дефібриляції.
Таким чином, проблема раптової кардіальної смерті у спорті та підходи до її вирішення суттєво залежать від розвитку профілактичного напряму у спортивній і клінічній медицині. Гостро стоїть питання щодо організації профілактичних скринінгових обстежень, які передбачають застосування навантажувальних тестів з використанням ЕКГ та ехокардіографічною візуалізацією серця. Особливого значення набуває необхідність забезпечення закладів освіти, охорони здоров’я, місць проведень тренувань та змагань необхідним обладнанням (насамперед дефібриляторами) для надання невідкладної допомоги, а також навчання навичкам серцево-легеневої реанімації не тільки медичного, а й іншого персоналу зазначених закладів.