10 травня, 2016
Развитие традиционной клинической школы Н. Д. Стражеско в современных условиях
3-4 марта в г. Киеве состоялась конференция, посвященная 140-летию со дня рождения всемирно известного врача и талантливого ученого Николая Дмитриевича Стражеско.
Открыл научное мероприятие член-корреспондент НАМН Украины, директор ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко, который обозначил основные моменты профессиональной деятельности и заслуги основателя учреждения.
– Имена Н. Д. Стражеско и В. П. Образцова, впервые связавших патологоанатомические данные с клиническими симптомами инфаркта миокарда (ИМ), золотыми буквами внесены в историю мировой кардиологии за прижизненную диагностику острого ИМ (ОИМ). Важность этого открытия удалось оценить через много лет, после того как в 1909 г. на I Съезде российских терапевтов был представлен доклад «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца», в котором были проанализированы причины и механизмы развития ИМ. С этого момента началось столетие клинического изучения ИМ.
Круг научных интересов Н. Д. Стражеско охватывал и другие важные направления медицины – гастроэнтерологию, гематологию, физиологию системы соединительной ткани и др. Особой научной вехой стало создание концепции возникновения ревматизма и определение этиологической роли β-гемолитического стрептококка.
Немаловажной заслугой Н. Д. Стражеско считаются работы по изучению проблемы недостаточности кровообращения, нарушения метаболических процессов в миокарде и глубинных механизмов декомпенсации сердца. Предложенная Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко классификация недостаточности кровообращения, утвержденная в 1935 г. на ХII Всесоюзном съезде терапевтов, и сегодня не потеряла своего практического значения.
По проекту Н. Д. Стражеско постановлением Совета народных комиссаров УССР от 10 марта 1936 г. в системе здравоохранения был создан Украинский институт клинической медицины, который в 1977 г. был реорганизован в Украинский научно-исследовательский институт кардиологии им. академика Н. Д. Стражеско. Современное название научное учреждение получило в 1999 г. Сотрудники института продолжают дело своего великого учителя, активно разрабатывая новые методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и предоставляя терапевтические решения, достойные внимания мирового медицинского сообщества.
Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай проанализировал эволюцию взглядов на патофизиологию ишемии миокарда и научный вклад академика Н. Д. Стражеско в изучение патогенеза стенокардии.
– Клиническая картина стенокардии (выраженная боль в груди, сопровождающаяся чувством тяжести и тревоги) впервые была описана в 1768 г. У. Геберденом, который назвал заболевание angina pectoris (грудная жаба). Однако ученому не удалось установить связь заболевания с каким-либо поражением сердца. Начиная с конца XVIII ст., когда Дженнер и Перри высказали мысль о связи angina pectoris с патологическими изменениями в структурах сердца, начались дискуссии по поводу патогенеза этого заболевания. Было озвучено множество теорий, многие из которых отвергались сразу, другие – существовали определенное время. Так, Вакез и Вакенбах предлагали аортальную теорию (аорталгия); Лансеро и Петер связывали приступы боли за грудиной с невралгией околосердечных нервных сплетений в результате нефрита. Тем не менее большинство авторов придерживались коронарной теории патогенеза angina pectoris.
В своей работе «Грудная жаба и сердечная астма (их сущность, сходство и различия)», опубликованной в 1925 г., академик Н. Д. Стражеско отмечал, что «…при всевозможных формах angina pectoris сужение коронарных артерий, органическое или функциональное, – обязательный патологический момент». В этой же работе он указывает: «Если имеется сужение или закупорка более или менее крупного ствола венечной артерии при относительно здоровой и не утратившей своей работоспособности мышце сердца, то обязательно должны быть припадки грудной жабы». С момента публикации этой работы прошло более 90 лет. В результате кропотливых исследований природы angina pectoris возник термин «коронарная болезнь сердца», или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС).
Сегодня преходящая ишемия миокарда, возникающая обычно в результате сужения коронарных артерий и повышения потребности в кислороде, рассматривается как основной механизм появления стабильной стенокардии. Современное понимание патогенеза ИБС подразумевает наличие регионарных нарушений перфузии, метаболизма, электрофизиологических свойств и сократительной функции миокарда, обусловленных стенозом коронарных артерий, которые обеспечивают кровообращение соответствующих участков сердца. Дискретность ишемии лежит в основе преходящих сегментарных нарушений сократимости миокарда левого желудочка сердца.
В 1977 г. A. Mаseri выделил 2 типа патогенетических механизмов ишемии миокарда: первичный – преходящие нарушения перфузии вследствие изменения тонуса коронарных артерий, агрегации тромбоцитов и тромбообразования (вазоспастическая стенокардия, острый коронарный синдром – ОКС); вторичный – увеличение потребления кислорода миокардом при ограничении его доставки вследствие коронарного атеросклероза (стенокардия напряжения).
В результате изучения механизмов адаптации миокарда к условиям длительной гипоперфузии в 1980-е годы сформировались концепции гибернированного и т. н. оглушенного миокарда, что привело к развитию целого направления в патофизиологии, молекулярной биологии и клинической кардиологии (Braunwald Е., 1982; Rahimtoola S., 1989). Концепция т. н. оглушенного миокарда предполагает наличие систолической или диастолической дисфункции миокарда, которая возникает после окклюзии коронарной артерии при условии последующего восстановления перфузии и отсутствия необратимого повреждения сердечной мышцы.
По определению S. H. Rahimtoola, гибернированным является миокард с нарушенной сократимостью в состоянии покоя вследствие ограничения коронарного кровотока, способный к частичному или полному восстановлению сократительной функции при увеличении кровотока или доставки кислорода. К оглушению миокарда приводят нестабильная и вазоспастическая стенокардия, «немая» ишемия, ранняя реперфузия при ОИМ, выполнение интервенционных хирургических вмешательств. Гибернация миокарда наблюдается при стабильной и нестабильной стенокардии, перенесенном ИМ, «немой» ишемии.
Оглушенный и гибернированный миокард принято считать жизнеспособным. Методы выявления жизнеспособного миокарда можно разделить на две группы: основанные на определении перфузии миокарда и уровня его метаболизма (позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия миокарда, контрастная эхокардиография), а также оценка инотропного резерва миокарда (стресс-эхокардиография с добутамином, магнитно-резонансная томография с добутамином или дипиридамолом). Практическое значение концепции жизнеспособного миокарда состоит в том, что выявление этого феномена позволяет оценить риск предстоящей реваскуляризации и ее эффективность.
До настоящего времени сохраняет актуальность высказывание Н. Д. Стражеско о периодах angina pectoris: «По мере развития слабости миокарда и явлений застоя уменьшается наклонность к ангинозным припадкам…». Действительно, в патогенезе ИБС в настоящее время выделяют 2 основных периода: коронарной и миокардиальной недостаточности. Первый период клинически проявляется симптомами стабильной стенокардии (при обострении развивается ОКС), а второй – признаками хронической сердечной недостаточности.
Уместно привести еще одну цитату из научного труда Н. Д. Стражеско: «…обязательным условием для проявления припадка грудной жабы является сужение коронарной артерии, чаще органическое, но также и функциональное; спазм, несомненно, также может вызывать припадок…» и обратиться к современной классификации стенокардии, которая включает вазоспастическую стенокардию.
Коронарный вазоспазм сегодня определяется как транзиторное уменьшение просвета эпикардиальных артерий, достигающее степени, достаточной для возникновения ишемии миокарда при отсутствии повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления (Conti C. R., 1988). Установлено, что в патогенезе коронарного вазоспазма значительную роль играют эндотелиальная дисфункция и гиперреактивность коронарных гладкомышечных клеток к сосудосуживающим стимулам (катехоламинам, ацетилхолину, гистамину). Недавно для диагностики и оценки активности вазоспастической стенокардии стали использовать определение Rho-киназной активности в циркулирующих лейкоцитах, которая снижается после лечения фасудилом (селективный блокатор Rho-киназ) и блокаторами кальциевых каналов, но не ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – АПФ (Kikuchi Y. et al., 2011).
Еще одна форма стенокардии, которой сегодня уделяется большое внимание, – микроваскулярная стенокардия (синдром Х), развивающаяся при неизмененных коронарных артериях. Как указывал в своих работах академик Н. Д. Стражеско, «иногда самое тщательное исследование аорты и коронарных сосудов не дает никаких указаний на их заболевание».
При микроваскулярной стенокардии основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне сравнительно мелких коронарных артерий, в связи с чем эти нарушения не выявляются при ангиографии. Возникновению дисфункции микроциркуляторного русла способствуют повышение агрегации тромбоцитов и ухудшение реологических свойств крови. Снижение перфузии у таких больных может происходить на уровне артериол и капилляров – как вследствие ухудшения реологических свойств крови и блокады системы микроциркуляции, так и по причине изменения тонуса коронарных артерий, которое может иметь не только локальный, но и генерализованный характер.
Диагностические критерии кардиального синдрома Х:
• типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
• преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥1,5 мм продолжительностью >1 мин при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
• положительная дипиридамоловая проба;
• положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
• отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
• ишемические нарушения при сцинтиграфии миокарда с фармакологической нагрузочной пробой.
Основная жалоба при микроваскулярной стенокардии – боль за грудиной стенокардитического характера, возникающая во время физической нагрузки или спровоцированная холодом, эмоциональным напряжением; в ряде случаев боль более продолжительная, чем при ИБС, и не всегда купируется приемом нитроглицерина. Менее чем у 50% больных с микроваскулярной стенокардией наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части болевой синдром в груди атипичен. Среди пациентов с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины.
Этиология микроваскулярной стенокардии сегодня до конца не изучена, как не определены и эффективные методы лечения этого заболевания.
Изучение ИБС имеет почти двухсотлетнюю историю. Чем больше информации мы получаем с помощью новейших диагностических визуализирующих методик, тем более широкий спектр вопросов в отношении механизмов развития этого заболевания возникает перед клиницистами. При этом мы вновь и вновь убеждаемся в том, что работы академика Н. Д. Стражеско сохраняют актуальность даже спустя десятилетия и, без преувеличения, являются национальным достоянием.
Значительное внимание в ходе конференции было уделено организации процессов диагностики и лечения ОКС в Украине.
Профессор В. Н. Коваленко во втором докладе отметил, что в нашей стране, несмотря на внедрение в клиническую практику методов интервенционной кардиологии, уровень смертности по причине ОКС достаточно высокий. Прежде всего это связано с невозможностью проведения реперфузии миокарда в рамках терапевтического окна в большинстве случаев, поскольку многие больные обращаются за медицинской помощью на поздних сроках развития ОКС.
По данным Реестра перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ), реперфузионная терапия при ОКС с элевацией сегмента ST в 2015 г. была проведена в 42,7% случаев (для сравнения: в 2013 г. – лишь в 23,4% случаев). Если проанализировать показатели госпитальной летальности при ОИМ в отдельных регионах нашей страны, то очевидны значительные отличия, обусловленные разницей в работе региональных систем оказания помощи при ОКС. Так, госпитальная летальность у пациентов с ОКС почти на 40% ниже там, где активно внедряют ПКВ (Одесская, Черкасская и Закарпатская области).
Следует отметить, что факторами, ухудшающими течение ОИМ и увеличивающими риск смерти, являются возникновение феномена no-reflow (микроваскулярная обструкция), позднее (>12 ч после развития симптомов) начало лечения и др.
Снижения уровня смертности при ОКС можно достичь только в условиях преемственности и последовательности оказания медицинской помощи таким больным. Действия специалистов на всех этапах терапии ОКС – от первичного звена до центров реабилитации – должны быть согласованными и направленными на обеспечение непрерывности лечения.
Заместитель министра здравоохранения Украины Виктор Викторович Шафранский посвятил выступление вопросам организации специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС.
– Актуальность создания системы «Региональные реперфузионные сети» (РРС) связана прежде всего с высоким уровнем летальности по причине ССЗ в Украине (67% в общей структуре смертности), особенно вследствие ИМ с элевацией сегмента ST (STEMI). Создание и расширение РРС стали одними из ключевых мероприятий, направленных на улучшение ситуации в данной области. С момента появления РРС количество регионов, в которых стало доступным ПКВ, увеличилось с 3 (в 2012 г.) до 14 (в 2015 г.). Во всех этих областях созданы центры, в которых ПКВ проводится систематически в режиме 24/7/365. Лидирующие позиции занимает г. Киев, Киевская, Ривненская, Закарпатская, Винницкая, Одесская, Волынская, Тернопольская и Черкасская области. За последние 2 года количество ПКВ на 1 млн населения в Украине увеличилось в среднем с 75 до 146 (в странах Европейского союза – 373 на 1 млн населения).
В. В. Шафранский ознакомил слушателей с проектом развития системы РРС, разработанным МЗ Украины.
Первый этап проекта стартовал в ноябре 2015 г.; в нем участвуют Одесская, Закарпатская, Львовская, Хмельницкая, Полтавская, Черкасская, Винницкая, Ивано-Франковская области. На втором этапе, начало которого запланировано весной текущего года, будут охвачены Киевская, Тернопольская, Волынская, Ривненская и Харьковская области. На третьем этапе в проект будут включены Днепропетровская, Житомирская, Кировоградская, Запорожская, Николаевская, Сумская, Черниговская и Черновицкая области, в которых создана инфраструктура для оказания помощи пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST. Цели проекта – открытие во всех областях реперфузионных центров с режимом работы 24/7/365, усовершенствование диагностики ОКС и увеличение количества пациентов, которым оказывается помощь в пределах терапевтического окна, обеспечение преемственности в лечении пациентов с ОКС между службами экстренной медицинской помощи и кардиологическими/кардиохирургическими бригадами.
Организация лечения пациентов со STEMI – крайне важная проблема, которая существует во всех
странах, в том числе в Украине.
Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиология», ведущий научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Максим Юрьевич Соколов озвучил результаты анализа оказания высокотехнологичной помощи пациентам со STEMI в нашей стране.
– Согласно данным, полученным на протяжении 2014-2015 гг., в Украине наблюдалась тенденция к повышению частоты ИМ (включая STEMI), а также его распространенности на 1 млн населения, что свидетельствует в том числе об улучшении обнаружения данного заболевания. Однако проблема гиподиагностики сохраняется, на что указывают результаты сравнения распространенности ОИМ в нашей стране и Европе. В 2015 г. распространенность ОИМ в Украине составила 1113 случаев на 1 млн населения, из них STEMI – 668. В европейских странах эти показатели составляют 1716 и 841 на 1 млн населения соответственно.
К положительным тенденциям относится и повышение частоты реперфузионной терапии у пациентов со STEMI (47,8 vs 43%; 2014 г.), причем увеличение количества реперфузий произошло за счет ПКВ, что, однако, не повлияло на показатель смертности. Следует отметить, что данный показатель изменяется крайне медленно и не всегда отражает реальную ситуацию в области оказания квалифицированной помощи пациентам с ОИМ, особенно в наших реалиях. В связи с этим оправданным является использование европейских индикаторов, например соотношения количества всех госпитализированных пациентов с ОИМ к количеству больных со STEMI (на 1 млн населения).
Профессор М. Ю. Соколов сделал вывод, что на сегодня дальнейшие перспективы развития реперфузионных процедур при ОИМ определяет не тромболитическая терапия, а внедрение новых технологий и более широкое применение интервенционных вмешательств. Также является оправданным ограничение использования тромболизиса в крупных городах, где существует возможность проведения ПКВ. Одновременно необходимо улучшать доступность инвазивных вмешательств в районных центрах всех областей нашей страны, что позволит оказывать своевременную и качественную медицинскую помощь пациентам со STEMI.
Руководитель отдела симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко обозначил возможные пути снижения смертности от ССЗ в Украине.
– В нашей стране наблюдается значительная гипердиагностика хронических форм ИБС (согласно официальным данным, данное заболевание установлено у 25% взрослого населения). В то же время не диагностируется более половины случаев острых форм ИБС, в том числе ИМ. Стандартизованный показатель смертности от ОИМ в Украине находится на уровне 27,5%, тогда как во Франции – 64,1%, в Италии – 46,9%, в Великобритании – 51,4%, в Польше – 41,8%. Частота случаев смерти от ОИМ на 100 тыс. населения составляет 19,3, а от хронической ИБС – 571. В развитых странах соотношение этих показателей совершенно иное (например, в Великобритании – 127 и 347 на 100 тыс., в США – 77 и 97 на 100 тыс. населения соответственно).
Следует отметить, что в Украине возможности, связанные с проведением первичной сердечно-
сосудистой профилактики, не используются в полной мере. Это является одной из причин того, что уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности в нашей стране, несмотря на серьезные усилия по развитию и внедрению в клиническую практику методов интервенционного и хирургического лечения, на протяжении многих лет остается стабильно высоким. Между тем в США и странах Западной Европы мероприятия, направленные на первичную профилактику ССЗ, позволяют достигать ошеломляющих результатов. Так, в Швеции за период с 1986 по 2002 г. показатель смертности от ИБС уменьшился на 53,4% среди мужчин и на 52% среди женщин после внедрения программы по борьбе с тремя наиболее распространенными факторами риска (курением, повышением уровня холестерина и систолического артериального давления; Bjorck L., 2015).
Очевидно, что в Украине необходимо не только внедрять высокотехнологичные методы лечения ССЗ, но и улучшать диагностику всех форм ИБС, а также кардинальным образом изменить ситуацию в области первичной сердечно-сосудистой профилактики.
Подготовили Людмила Онищук и Наталья Очеретяная
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №6 (379), березень 2016 р.