12 квітня, 2016
Эволюция лечения артериальной гипертензии
19 февраля в г. Киеве при поддержке компании «Сандоз» состоялась конференция, посвященная современным проблемам лечения внутренних болезней. В зале и у экранов телемоста в 12 регионах Украины собралось более 800 врачей различных специальностей. Наиболее обсуждаемыми темами стали проблемы рациональной антибиотикотерапии, адекватного применения современных противовоспалительных препаратов, а также современные подходы к лечению артериальной гипертензии (АГ) в рутинной врачебной практике. Такой широкий круг мультидисциплинарных вопросов, поднятых в ходе телемоста, обусловлен многоликостью диагнозов, с которыми ежедневно приходится сталкиваться семейным врачам и терапевтам. Как сказал один из выступающих, заведующий кафедрой пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Мостовой: «Сидя в кабинете на приеме, никогда не знаешь, с какой проблемой обратится следующий пациент: с артериальной гипертензией или бронхитом, радикулитом или гастритом».
Большое внимание в ходе конференции было уделено комплексному лечению АГ. Схемы рациональной терапии, индивидуальный подход к пациенту и выбор подходящих антигипертензивных препаратов стали ключевыми моментами лекции заведующего кафедрой функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Олега Иосифовича Жаринова.
– За последние 40 лет, прошедших с момента появления первых утвержденных рекомендаций по лечению АГ, схемы лечения заболевания претерпели существенные метаморфозы. При этом по-прежнему актуальными группами препаратов, входящими во все современные согласительные документы, остаются тиазидные диуретики и бета-блокаторы (ББ). Именно они стали «героями» классических исследований 80-90-х годов прошлого столетия, посвященных роли антигипертензивных средств в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сегодня можно услышать множество критических замечаний в адрес этого класса препаратов. Одна из причин – публикации о негативных метаболических эффектах этих лекарственных средств. Сахарный диабет (СД) и возможность его индукции у пациентов из групп риска – возможный побочный эффект терапии диуретиками и ББ, зачастую нагнетающий излишний страх на практикующих врачей. Однако это именно тот случай, когда польза от терапии, состоящая в достоверном улучшении прогноза выживаемости за счет снижения уровня артериального давления (АД), многократно превышает возможные риски повышения уровня гликемии.
С конца 80-х годов ХХ века ведущие медицинские сообщества во всем мире стали включать в рекомендации по ведению пациентов с АГ новые группы препаратов: антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ (ИАПФ), альфа-блокаторы (покинувшие страницы протоколов в 2003 г.), антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны). К 2003 г. основной рекомендацией европейских кардиологических сообществ стало индивидуализированное назначение одной группы препаратов в качестве стартовой терапии АГ, американские же специалисты, с оглядкой на фармакоэкономический аспект, оставили диуретики препаратами первой линии как в монотерапии, так и в комбинированных схемах лечения. В целом на сегодняшний день монотерапия АГ используется достаточно редко, эффективна она только в случаях мягкой формы заболевания. Однако даже при АГ 1 степени зачастую требуется назначение двух и более препаратов одновременно. Поэтому дискуссии об эффективности того или иного антигипертензивного препарата в качестве стартовой монотерапии выглядят отвлеченно от реальной клинической практики. Так, согласно рекомендациям ESH/ESC (2013) определять средства первой линии на сегодняшний день нет необходимости, так как у большинства пациентов целевые уровни АД достигаются только в случаях комбинированного лечения – с использованием двух и более классов антигипертензивных препаратов, а назначение терапии должно базироваться исключительно на индивидуальных особенностях пациента, сопутствующей патологии, наличии побочных эффектов и т. д. Рекомендуемые ESH/ESC (2013) комбинации антигипертензивных препаратов представлены на рисунке.
Как видим, самые большие возможности для комбинирования предоставляют АК и ИАПФ, однако и диуретики имеют достаточно широкий выбор для сочетания с другими антигипертензивными средствами. Вариантов комбинированного лечения на сегодняшний день достаточно много. В Украине зарегистрированы как минимум 6 вариантов фиксированных комбинаций из двух препаратов. Большинство зарегистрированных в Украине комбинированных препаратов содержат в своем составе тиазидный диуретик в сочетании с ББ, сартаном или ИАПФ. Сегодня в аптеках доступны и комбинации из трех препаратов, что можно считать настоящей находкой в лечении пациентов с тяжелой АГ. Хотя комбинацию ББ и тиазидного диуретика достаточно часто критикуют, в клинической практике такое сочетание остается чрезвычайно популярным в разных странах. Чем же обусловлено негативное отношение медицинской общественности к данной комбинации? Оказывается, эффективность сочетания диуретика с ББ была изучена в 9 масштабных клинических исследованиях, из них в 2 было отмечено небольшое повышение частоты развития кардиоваскулярных событий у пациентов с АД при использовании указанной комбинации, при этом в качестве ББ использовался препарат атенолол. Таким образом, нельзя считать обоснованной автоматическую экстраполяцию полученных результатов на любую комбинацию диуретик+ББ.
Ни для кого не секрет, что среднестатистический пациент с АД, как правило, имеет обширный перечень сопутствующих диагнозов, в том числе ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда в анамнезе, хроническую сердечную недостаточность, тахиаритмии, а также такие факторы риска, как ожирение, курение и сахарный диабет. Часть из этих состояний могут рассматриваться как показания для назначения ББ. Абсолютные противопоказания к их применению – явления бронхоспазма и АВ-блокада II-III степени. В то же время метаболический синдром, ХОЗЛ, занятия спортом и т. д. можно рассматривать как состояния, при которых ББ нужно подбирать особенно тщательно.
Каковы же критерии выбора оптимального ББ для терапии АГ и ИБС? Это:
• селективность (ассоциируется с высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью терапии);
• отсутствие симпатомиметической активности (обеспечение кардиопротекторного эффекта);
• липофильность (тканевые эффекты);
• длительность фармакологического действия (хороший комплайенс к терапии);
• метаболическая нейтральность (важно при сопутствующей терапии);
• доступность (использование качественных генериков).
Одним из ББ, который отвечает всем указанным требованиям, является Небиволол Сандоз® (Германия). Действующее вещество препарата – современный высокоселективный ББ небиволол. В удобной экономичной упаковке содержится 90 таблеток по 5 мг, что рассчитано на 3 мес непрерывной терапии (для лечения в течение года требуется всего 4 упаковки средства). Препарат доступен и для украинских пациентов.
Известно, что, назначая ББ, необходимо титровать дозу препарата до достижения частоты сердечных сокращений 55-60 уд./мин. Иногда процесс титрования сопряжен с рядом проблем, связанных не только с переносимостью каждой новой более высокой дозы средства, но и с удобством формы выпуска препарата. Чрезвычайно популярным у кардиологов и терапевтов селективным ББ является также бисопролол.
Наиболее распространенные причины недостижения целевых показателей АД (Gard J. P. et al., 2003): неправильно подобранная схема лечения, низкая приверженность к терапии, психологические особенности пациента, т. н. АГ «белого воротничка», и другие. В последнее время часто поднимается вопрос о целевых уровнях АД. Некоторые исследования (ACCORD BP и др.) показывают пример лучшего прогноза выживаемости при ИБС и сопутствующем СД при снижении целевого уровня АД до 120/70 мм рт. ст., однако на сегодняшний день кардиологам и терапевтам рекомендуется ориентироваться на прежние 140/90 мм рт. ст. Основными путями эффективного достижения целевых показателей АД на сегодняшний день можно считать:
• коррекцию факторов риска;
• устранение факторов, провоцирующих повышение АД;
• назначение оптимальной тройной терапии (диуретик + АК + ИАПФ/сартан);
• петлевой диуретик при хронической почечной недостаточности;
• добавление к терапии спиронолактона;
• сочетание с другими классами антигипертензивных средств в зависимости от ситуации.
Проблема низкой приверженности к лечению стоит в терапевтической практике очень остро. Пациенту психологически сложно принять необходимость постоянной, систематической терапии, трудно запомнить и выполнять предписания врача, особенно когда требуется одновременный прием 4 и более лекарственных средств. Не менее актуален для нашей страны вопрос стоимости качественной антигипертензивной терапии.
Факторы приверженности к лечению условно можно разделить на 3 группы:
1) связанные с пациентом (уровень культуры, образования, наличие мотивации к сохранению здоровья);
2) ассоциированные с врачом (качество предоставленных рекомендаций);
3) обусловленные характеристиками назначенных препаратов (побочные эффекты, качество, стоимость, эффективность, удобство приема).
Основными задачами врача в данной ситуации являются назначение доступных эффективных препаратов и их прием по удобной схеме и, конечно же, разъяснительная работа с пациентом.
Назначение ИАПФ остается на сегодня одной из ключевых стратегий в терапии АГ. На рынке Украины появился новый препарат: Периндоприл Сандоз®, выпускаемый в дозировках 4 и 8 мг. В случае необходимости комбинированной терапии АГ ИАПФ рационально комбинировать с диуретиком, в этом случае в качестве подходящего варианта может рассматриваться назначение комбинированного препарата Приламид («Сандоз»), содержащего 2 (или 4) мг периндоприла и 0,625 (или 1,25) мг индапамида. Использование Приламида позволяет провести адекватную терапию и достичь целевых показателей АД у большего числа пациентов.
В настоящее время во многих медицинских изданиях одной из широко освещаемых тем стало обсуждение преимуществ дополнительного назначения спиронолактона с целью преодоления резистентности к терапии. Применение калийсберегающих диуретиков признано оправданным выбором для длительной диуретической терапии. Спиронолактон Сандоз® выпускается в форме делимых таблеток по 50 и 100 мг.
Терапия АГ требует вдумчивого и индивидуального подхода к каждому пациенту. Назначение качественных и при этом доступных по цене европейских генерических препаратов позволяет не только эффективно снижать АД, преодолевать резистентную АГ и уменьшать кардиоваскулярный риск, но и улучшать приверженность пациента к длительной терапии.
Подготовила Александра Меркулова
3-76-КРД-РЕЦ‑0316
| Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №5 (378), березень 2016 р |