12 квітня, 2016
Фиксированная комбинация периндоприла и амлодипина: новые возможности в улучшении контроля артериальной гипертензии
Несмотря на значительные достижения медицины в области профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), проблема артериальной гипертензии (АГ) не теряет своей актуальности. К сожалению, АГ остается основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти во всем мире. При этом большинству пациентов для достижения контроля артериального давления (АД) требуется комбинированная терапия, а часть больных и вовсе не достигают целевых цифр АД.
В Украине в течение 1991-2013 гг. заболеваемость сердечно-сосудистой патологией увеличилась практически вдвое (с 2512 до 4972 случаев на 100 тыс. населения). Удельный вес АГ в структуре ССЗ составляет 41,2%, причем за период 1991-2013 гг. распространенность АГ среди населения нашей страны выросла в 3,6 раза. Сегодня 12 млн украинцев имеют АГ, из них постоянное лечение получают 53% пациентов, при этом терапия эффективна только у 12% больных. По данным эпидемиологических исследований, в нашей стране всего 1% пациентов с АГ не имеют других факторов сердечно-сосудистого риска, в то время как у 61% больных АГ сочетается с ≥3 факторами риска (Коваленко В.Н., Долженко М.Н., Несукай Е.Г. и соавт., 2015; Полянская О.С., 2015).
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии (2013), все пациенты с уровнем систолического АД ≥160/100 мм рт. ст. или умеренным повышением АД (систолическое АД ≥140мм рт. ст.) и высоким кардиоваскулярным риском должны получать в качестве стартовой терапии комбинацию антигипертензивных средств.
При инициации лечения с назначения одного препарата его дозу при необходимости можно постепенно увеличивать до достижения целевого уровня АД или сразу перевести пациента с монотерапии на комбинацию двух антигипертензивных препаратов. Если при сочетанном применении двух лекарственных средств в полных дозах не удается достичь целевого уровня АД, следует использовать другую двойную комбинацию или добавить третий препарат. При подозрении на резистентную АГ в случае добавления каждого нового средства необходимо отслеживать результат с целью исключения применения неэффективных или малоэффективных лекарственных молекул.
В настоящее время для лечения больных с АГ рекомендуются антигипертензивные препараты, которые имеют доказанное влияние на степень сердечно-сосудистого риска:
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
• блокаторы кальциевых каналов (БКК);
• тиазидные диуретики;
• β-адреноблокаторы (ББ).
Для комбинированной терапии АГ (согласно данным проведенных исследований) наиболее приоритетными комбинациями в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий являются:
• ИАПФ + диуретик;
• БРА + диуретик;
• БКК + диуретик;
• БРА или ИАПФ + ингибитор ренина;
• ИАПФ + БКК.
Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ и БРА) не рекомендуется. Предпочтительными являются сочетания, которые продемонстрировали эффективность в клинических исследованиях. За исключением комбинации БРА/БКК, никогда систематически не использовавшейся в исследованиях с конечными точками, все другие комбинации применялись как минимум в одной группе активной терапии в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях.
Преимуществом комбинированной терапии является усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические звенья АГ, что увеличивает количество пациентов со стабильным снижением АД. Комбинированная терапия также позволяет достигать целевых уровней АД более чем у 80% больных, в т. ч. у лиц с высокими значениями АД. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств гораздо эффективнее в отношении снижения АД, чем повышение дозы одного препарата. Кроме того, применение высоких доз одного препарата связано с риском развития нежелательных побочных реакций, в то время как назначение среднетерапевтических доз двойной комбинации более безопасно. Поэтому пациенты, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем лица, которым назначена высокодозовая монотерапия, что подтверждено недавними исследованиями (Потешкина Н.Г., 2014; Кравченко Е.В., 2014). Установлено, что использование лекарственных комбинаций значительно снижает сердечно-сосудистый риск, а в сочетании с мероприятиями по влиянию на факторы риска позволяет уменьшить вероятность возникновения ишемической болезни сердца и инсульта на 88 и 80% соответственно. Применение фиксированных комбинаций, кроме того, позволяет существенно повысить приверженность пациентов к назначенному лечению.
Считается, что от 43 до 88% пациентов с АГ не достигают целевых цифр АД вследствие неадекватного приема антигипертензивных средств. Оптимальным считается вариант, когда пациент принимает все назначенные ему препараты, что при хронических заболеваниях достичь практически невозможно. Положительного результата лечения следует ожидать, когда пациент принимает не менее 80% рекомендованных препаратов. В некоторых случаях, особенно если пациент имеет другие хронические заболевания, помимо АГ, обеспечить это непросто.
В 2013 г. было завершено исследование EUROASPIRE IV с участием 78 медицинских центров 26 европейских стран мира, в т. ч. Украины. Выяснилось, что 42% из 643 украинских респондентов (из них 471 мужчина и 172 женщины), которые приняли участие в анкетировании, не получали надлежащей антигипертензивной терапии. Уровень достижения целевых значений АД в Украине оказался наименьшим среди европейских стран: 62 и 68% соответственно. При этом 11% участников отметили, что за последние 6 мес изменили назначенную схему лечения, самостоятельно заменив некоторые препараты на другие или вовсе прекратив их прием. Эти данные обусловливают необходимость применения новых подходов к лечению АГ. Назначение 1 таблетки, содержащей 2 действующих вещества, значительно повышает приверженность пациентов к терапии. Это особенно важно при лечении больных с коморбидной патологией, которые, кроме антигипертензивных средств, вынуждены принимать и другие препараты. Высокая приверженность к лечению и регулярный прием гипотензивных препаратов, а не от случая к случаю, значительно снижают вариабельность АД и связанный с этим риск сердечно-сосудистых осложнений, позволяют эффективно удерживать целевое АД, достигая при этом лучших результатов в контроле АГ.
Сочетание ИАПФ и БКК является рациональным, характеризуется доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. Показания к применению данной комбинации значительно расширились после завершения исследований ASCOT-BPLA и ACCOMPLISH. В исследовании ASCOT-BPLA были продемонстрированы преимущества лечения пациентов с АГ комбинацией амлодипина и периндоприла в сравнении с сочетанием ББ и диуретика (атенолола и бендрофлуметиазида) в снижении кардиоваскулярного риска. Лечение комбинацией периндоприла и амлодипина достоверно снизило риск общей смертности на 11%, кардиоваскулярной смерти – на 24%, инсульта – на 23%, осложнений ишемической болезни сердца – на 13%, новых случаев сахарного диабета 2 типа – на 30%.
В исследовании ACCOMPLISH сопоставлялись комбинации ИАПФ (беназеприл) / БКК (амлодипин) и ИАПФ/гидрохлортиазид. Сочетание ИАПФ с БКК обеспечило снижение риска смерти, инфаркта или инсульта на 20% по сравнению с комбинацией ИАПФ и диуретика при одинаковом снижении уровня АД. Такой эффект, по-видимому, можно объяснить синергизмом антигипертензивного эффекта БКК и ИАПФ. Оба класса препаратов оказывают вазодилатирующий эффект: ИАПФ – посредством уменьшения вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II и потенцирования действия брадикинина, стимулирующего продукцию оксида азота; БКК – за счет уменьшения внутриклеточного содержания кальция.
В Украине сегодня доступна фиксированная комбинация периндоприла терт-бутиламина и амлодипина – препарат Амлесса (KRKA, Словения). Препарат выпускается в форме таблеток и доступен в таких дозировках:
• периндоприла терт-бутиламин 4 мг + амлодипин 5 мг;
• периндоприла терт-бутиламин 8 мг + амлодипин 5 мг;
• периндоприла терт-бутиламин 4 мг + амлодипин 10 мг;
• периндоприла терт-бутиламин 8 мг + амлодипин 10 мг.
Оба компонента препарата действуют более 24 ч и эффективно снижают АД (как на плечевой артерии, так и центральное АД), что показано в субисследовании CAFE (в рамках исследования ASCOT). Эта особенность имеет большое значение, поскольку увеличение центрального пульсового давления повышает риск развития инсульта, ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.
Известно, что жесткость сосудистой стенки и уменьшение ее эластичности имеют большое значение в возникновении АГ и атеросклероза. Рядом исследований показана способность обоих компонентов уменьшать толщину комплекса интима-медиа и жесткость сосудов (Ишмурзин Г.П., 2011; Окороков А.Н., 2013).
Сочетанное применение ИАПФ и амлодипина обеспечивает мощный вазопротекторный эффект благодаря угнетению синтеза провоспалительных цитокинов, антиоксидантному влиянию на эндотелий, подавлению процессов апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и гиперплазии эндотелия (Колесник Т.В., 2012).
В исследовании STRONG лечение комбинацией периндоприла и амлодипина способствовало достижению целевого уровня АД у 66,1% от общего количества пациентов; у 68,3% нелеченных ранее больных; у 68,4 и 59,9% участников с недостаточным контролем АГ на фоне монотерапии и приема лекарственных комбинаций соответственно. Быстрое и выраженное снижение АД было отмечено и при переводе пациентов с монотерапии ИАПФ или БРА II, или БКК на комбинированное лечение периндоприлом и амлодипином.
Комбинированной терапии АГ отводится центральное место в лечении больных высокого и очень высокого риска с любым исходным уровнем АД. Применение фиксированных комбинаций позволяет повысить приверженность пациентов к назначенному лечению и чаще достигать целевых уровней АД. Препарат Амлесса (фиксированная комбинация периндоприла и амлодипина) обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект в течение 24 ч, эффективно снижая периферическое и центральное АД. Периндоприл неоднократно продемонстрировал свои преимущества перед другими ИАПФ в отношении достижения контроля АД, улучшения систолической функции левого желудочка (Гринштейн Ю.И. и соавт., 2010), профилактики мозговых инсультов (исследование PROGRESS), снижения смертности от сердечно-сосудистых событий и общей смертности (Kelvin K.F. Tsoi, Martin C.S. Wong, 2014). Терапия амлодипином обеспечивает 24-часовый контроль АД, способствует уменьшению толщины комплекса интима/медиа и индекса массы миокарда левого желудочка (исследования PREVENT, TOMHS), снижению сердечно-сосудистой и общей смертности (исследования CAMELOT, ALLHAT).
Таким образом, препарат Амлесса стоит рекомендовать в первую очередь пациентам с высокими цифрами АД (и/или не достигшим целевых цифр при предыдущем лечении), а также больным, которые принимают свободную комбинацию с амлодипином.
Амлесса представлена в удобной форме – блистерной упаковке – и имеет широкий спектр дозировок, что обеспечивает ряд весомых преимуществ. В частности, пациенты могут легко осуществлять визуальный контроль соблюдения режима приема препарата, что способствует минимизации количества пропусков и улучшению их приверженности к терапии. Высокая приверженность позволяет достичь лучших результатов лечения АГ у каждого конкретного больного и гибко изменять дозировки в зависимости от клинической ситуации.
Препарат Амлесса – это простой и эффективный контроль АД.
Подготовила Мария Маковецкая