25 березня, 2016
Загальні закономірності коронарного атеросклерозу у пацієнтів з реваскуляризацією міокарда в анамнезі
О.В. ЛевчишинаНезважаючи на значні досягнення останніх десятиліть у напрямі профілактики та лікування коронарного атеросклерозу (АТС), у тому числі на активне впровадження у клінічну практику широкого спектра терапевтичних і хірургічних методів реваскуляризації міокарда, зазначена патологія до сьогодні домінує у структурі захворюваності та смертності (за даними ВООЗ, у загальній структурі смертності від хвороб системи кровообігу померли 64,8% осіб). З моменту виконання перших операцій коронарного шунтування (КШ) у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) минуло понад 40 років, тоді як з часу проведення коронарного стентування (КС) – більше 20. У світі виконано мільйони зазначених втручань, при цьому кількість операцій КШ у найбільш розвинених країнах Європи і США щороку збільшується на 15%, а КС – на 20-25%. Однак поряд із широким застосуванням у клінічній практиці операцій КШ та КС дедалі серйознішою проблемою стає рецидив симптомів стенокардії у пацієнтів із проведеними втручаннями на коронарних артеріях (КА) в анамнезі, оскільки жоден з методів терапії суттєво не впливає на етіопатогенез патологічного процесу та не попереджує виникнення прогресуючої або рецидивуючої ішемії міокарда.
Проблема
Лікування пацієнтів з рецидивом стенокардії становить значну проблему у зв’язку з тим, що у них уже є залишкові зміни після перенесеного втручання (спайковий процес у перикарді, шунти, стенти), а з плином часу спостерігається подальше прогресування атеросклеротичного процесу коронарного русла, шунтів, ішемія та зниження скоротливої функції міокарда. Отже, незважаючи на широке впровадження хірургічних методів лікування, лікарі все ж не мають змоги остаточно вирішити проблему ІХС, оскільки відомі методи лікування не впливають на етіологію патологічного процесу і не попереджують подальший розвиток АТС, а лише покращують кровопостачання серцевого м’яза та запобігають виникненню інфаркту міокарда (ІМ). Однією з основних причин погіршення стану пацієнтів після реваскуляризації міокарда, за даними літератури, є прогресування коронарного АТС. Найпопулярнішою теорією прогресування зазначеного захворювання була теорія «відповіді на пошкодження» (response-to-injury), відповідно до якої для виникнення АТС критичним є механічне, хімічне чи імунологічне ушкодження судинної стінки, в тому числі ендотелію, а відкладення ліпідів хоч і має важливе значення, проте значною мірою є вторинним. Зважаючи на вищезазначене, а також на те, що фахівцями Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України (НІССХ ім. М.М. Амосова НАМНУ) накопичено найбільший досвід виконання операцій КШ та КС в Україні, нами проведено ретроспективний аналіз первинних і повторних коронаровентрикулографій (КВГ) у пацієнтів, які були прооперовані в клініці протягом 10 років (2000-2010 рр.) і підлягали повторній госпіталізації у зв’язку з погіршенням самопочуття.
Дизайн дослідження
У НІССХ ім. М.М. Амосова НАМНУ за період з 2000 по 2010 р. проведено 9447 оперативних втручань пацієнтам з приводу ІХС. До аналізу не включали дані хворих з поєднаною клапанною патологією. У дослідженні взяли участь 377 пацієнтів з виконаними втручаннями на КА в анамнезі (4,0%), яким первинно та повторно КВГ виконувались в різні терміни після прямої реваскуляризації міокарда. Медіана терміну спостереження становила 27 міс (від 1 до 146 міс). Слід зауважити, що до зазначеної групи увійшли пацієнти, які були повторно госпіталізовані у зв’язку з погіршенням самопочуття та у яких первинна і повторна КВГ були виконані в НІССХ ім. М.М. Амосова НАМНУ. Були проаналізовані 867 КВГ у 377 хворих, двічі КВГ проводили 304 пацієнтам (80,6%), тричі – 43 (11,3%), чотири рази – 20 хворим (5,3%), п’ять та більше разів – 10 особам (2,8%).
За ступенем вираження коронарного АТС при первинному обстеженні виділено дві групи пацієнтів. Першу групу становили хворі з поодинокими ураженнями КА (n=155), яким відповідно до позиції НІССХ ім. М.М. Амосова НАМНУ виконували КС. До другої групи увійшли пацієнти з множинними ураженнями коронарних судин (n=222), яким у подальшому проводили операції КШ як зі штучним кровообігом (ШК), так і без нього.
Причини погіршення стану пацієнтів
Основними причинами погіршення стану 377 пацієнтів з КС та КШ в анамнезі були: 1) прогресування коронарного АТС – у 240 хворих (63,7%); 2) обструкція стентів і шунтів – у 75 пацієнтів (19,9%); 3) екстракардіальні причини – у 62 хворих (16,4%). Серед 155 повторно госпіталізованих пацієнтів з КС в анамнезі при медіані терміну спостереження 24 міс (min=2, max=95) причиною погіршення стану у 77 хворих (49,7%) було прогресування коронарного АТС, а у 78 пацієнтів (50,3%) причина повторної госпіталізації не пов’язана з подальшим розвитком патологічного процесу. Із 78 хворих у 41 (26,4%) діагностовано рестеноз у стенті за відсутності змін у коронарному руслі, а у 37 (23,9%) значних відмінностей між первинною та повторною КВГ не виявлено.
Серед 222 повторно госпіталізованих пацієнтів з КШ в анамнезі при медіані терміну спостереження 27 міс (min=1, max=146) причиною погіршення самопочуття у 163 хворих (73,4%) було прогресування коронарного АТС, а у 59 (26,6%) причину повторної госпіталізації не асоціювали з негативною динамікою розвитку АТС. З-поміж 59 хворих у 34 (15,3%) виявлено нефункціонуючі шунти за умови відсутності змін у коронарному руслі, а у 25 (11,3%) відмінностей між первинною та повторною КВГ не встановлено.
Таким чином, серед пацієнтів з КШ в анамнезі основною причиною рецидиву стенокардії було прогресування коронарного АТС (73,4%), тоді як серед хворих з КС в анамнезі цей показник був значно нижчим – 49,7%. Це свідчить про те, що у пацієнтів з первинно множинними ураженнями коронарний АТС після втручання на КА продовжує прогресувати інтенсивніше, ніж у хворих з поодинокими ураженнями коронарного русла. Зазначені дані ще раз підтверджують той факт, що жоден із найбільш застосовуваних на сьогодні методів прямої реваскуляризації міокарда не пригнічує подальшого розвитку атеросклеротичного процесу. Хоча повторні КВГ у хворих з поодинокими ураженнями коронарного русла, які підлягали КС, проводили частіше (5,7%), ніж при множинних ураженнях (3,3%), прогресування АТС в коронарних судинах при множинних ураженнях реєстрували значно частіше (73,4%), що підтверджує наш висновок щодо злоякісного перебігу патологічного процесу у пацієнтів з КШ в анамнезі.
Отже, для подальшого детального аналізу виділено дві групи хворих:
- з поодинокими ураженнями КА (в середньому 1,6 ураженої судини), тобто з латентним перебігом коронарного АТС, яким виконували КС (n=117);
- з множинними ураженнями КА (в середньому 3,1 ураженої судини), тобто зі злоякісним (агресивним) перебігом АТС, яким у подальшому проводили КШ з ШК або на «працюючому» серці (n=166).
Слід зауважити, що при первинному обстеженні у пацієнтів з множинними ураженнями коронарного русла встановлено в основному ІІІ-ІV функціональний клас стенокардії – 74,1% (123 особи), тоді як у хворих з первинно поодинокими ураженнями КА, які підлягали КС, зазначений клас стенокардії зареєстровано лише у 66 осіб (56,4%).
Критерії порівняння
Спочатку обидві групи пацієнтів ми порівняли за загальними показниками: статтю, віком, терміном спостереження, масою тіла, зростом, індексом маси тіла (ІМТ), частотою серцевих скорочень (ЧСС), рівнями систолічного і діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ), загального холестерину плазми крові, наявністю перенесеного інсульту, цукрового діабету (ЦД) 2 типу в анамнезі, типом коронарного кровообігу, ступенем ожиріння, прийомом антигіпертензивних і ліпідознижувальних препаратів, загальним атеросклеротичним фоном (наявністю АТС ниркових артерій та судин нижніх кінцівок). Вищезазначені чинники були наведені невипадково, оскільки, за даними багатьох літературних джерел, саме вони є факторами ризику розвитку АТС.
Частка жінок у групі хворих з КС в анамнезі становила 17 осіб (14,5%), у групі пацієнтів з КШ в анамнезі – теж 17 (10,2%). Медіана терміну спостереження в першій групі становила 24 міс (min=2, max=95), середній вік пацієнтів – 55,21±8,9 року, у другій – 27 міс (min=1, max=146) та 55,71±8,2 року.
Обчисливши середні показники зросту та маси тіла пацієнтів проаналізованих груп, ми визначили середні показники ІМТ для кожної з них: у хворих з КС в анамнезі – 29,33 кг/м2, у пацієнтів з КШ в анамнезі – 28,57 кг/м2. Проаналізувавши абсолютні значення ІМТ для кожного пацієнта, ми розподілили хворих кожної групи за ступенем ожиріння, взявши за основу класифікацію ВООЗ: ІМТ ≤16 – виражений дефіцит маси тіла, ІМТ 16,5-18,49 – дефіцит маси тіла, ІМТ 18,5-24,99 – норма, ІМТ 25-29,99 – передожиріння, ІМТ 30-34,99 – ожиріння I ступеня, ІМТ 35-39,99 – ожиріння II ступеня, ІМТ ≥40 – ожиріння III ступеня (морбідне). Кількість пацієнтів, ІМТ яких перебуває в межах норми, у групі хворих з КС в анамнезі становила 15 осіб (12,8%), серед пацієнтів з КШ в анамнезі – 30 (18,1%), тоді як усі інші хворі мали різні ступені ожиріння.
У пацієнтів обох проаналізованих груп залежно від того, яка з КА формує задню міжшлуночкову гілку лівої КА (ЗМШГ ЛКА), ми виділили 3 типи коронарного кровообігу: лівий, правий та змішаний. Найпоширенішим у хворих як з КС, так і з КШ в анамнезі виявився змішаний тип коронарного кровообігу (52,1 і 44,6% відповідно).
Серед 117 пацієнтів з КС в анамнезі зазначено наявність артеріальної гіпертензії (САТ >140 мм рт. ст., ДАТ >90 мм рт. ст.) у 102 осіб (87,2%), з-поміж 166 пацієнтів, які перенесли КШ, – у 147 (88,6%). Водночас антигіпертензивна терапія була призначена 85 хворим (72,6%) з КС в анамнезі та 107 пацієнтам (64,5%) після проведеного КШ. Вищенаведені дані свідчать про те, що не всі пацієнти-гіпертоніки приймають антигіпертензивні засоби.
За рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2003 р.), цільовий рівень загального холестерину у хворих з ІХС має становити <4,5 ммоль/л.
Серед пацієнтів, які перенесли КС, рівень загального холестерину на рівні цільового реєстрували у 40 осіб (34,2%), ще у 6 пацієнтів (5,1%) при первинному обстеженні цей показник перевищував норму, проте на момент повторної госпіталізації нормалізувався. Ліпідознижувальні препарати (статини) в ефективній дозі приймали 20 осіб (17,1%). У групі хворих з КШ в анамнезі лише у 29 осіб (17,5%) рівень загального холестерину був у межах норми як при первинній, так і при повторній госпіталізації, у 31 пацієнта (18,7%) – нормалізувався на момент повторного обстеження. Статини в ефективній дозі в цій групі приймали 39 осіб (23,5%). Вищезазначене свідчить про неповноцінну первинну та вторинну профілактику серцево-судинних захворювань загалом та ІХС зокрема.
За поширеністю статинотерапії ми отримали статистично однорідні групи: у групі хворих з КС в анамнезі приймали ліпідознижувальну терапію 53 пацієнти (45,3%), серед осіб, які перенесли КШ, – 76 (45,8%). Однак у першій групі 13 хворих (24,5%) припинили прийом статинів після втручання на КА, у другій групі таких осіб було 14 (18,4%).
Зважаючи на те, що атеросклеротичний процес може мати будь-яку локалізацію, в кожній з груп було розглянуто поширеність АТС ниркових артерій та судин нижніх кінцівок (атеросклеротичний фон). Серед пацієнтів з КС в анамнезі стенози ниркових артерій виявили у 7 осіб (6,0%), звуження артерій нижніх кінцівок – у 2 (1,7%). У хворих, які перенесли КШ, стенози ниркових судин діагностували у 9 (5,4%) осіб, звуження артерій нижніх кінцівок – у 5 (3,0%). Таким чином, у хворих з множинним коронарним АТС, які перенесли КШ, патологічний процес у басейнах іншої локалізації реєстрували дещо частіше, ніж у пацієнтів з поодинокими ураженнями вінцевого русла.
Ще одним доказом тяжчого перебігу атеросклеротичного процесу у хворих з множинним коронарним АТС, які підлягали КШ, є більша частота виявлення серед таких пацієнтів ЦД 2 типу (28 осіб/16,9%) та порушення мозкового кровообігу (інсульту) в анамнезі (11 хворих/6,6%), що може бути спричинено АТС судин головного мозку. У групі хворих, які перенесли КС, кількість осіб з ЦД 2 типу та інсультом в анамнезі становила 11 (9,4%) і 5 (4,2%) відповідно.
Отже, за статтю, типом коронарного кровообігу, атеросклеротичним фоном (поширеністю АТС ниркових артерій та судин нижніх кінцівок), інсультом в анамнезі, віком, зростом і масою тіла, ІМТ, показниками ЧСС і САТ обидві групи є статистично однорідними (р>0,05). Однак у результаті статистичного аналізу частотних та середніх значень характеристик пацієнтів з КС і КШ в анамнезі виявлено значущу відмінність (р≤0,05) між такими показниками: ступінь ожиріння, частота призначення антигіпертензивної терапії, статинотерапії, поширеність ЦД 2 типу, термін спостереження, ДАТ. Це свідчить про те, що хворих із проведеними втручаннями на КА в анамнезі можна порівнювати і вони потребують детального аналізу в кожній із груп.
Для порівняння ступеня вираження впливу факторів ризику АТС на перебіг патологічного процесу у пацієнтів із втручаннями на КА в анамнезі застосовували метод аналізу відношення шансів (odds ratio, OR).
Результати аналізу
У результаті аналізу ОR та довірчих інтервалів прогресування коронарного АТС у пацієнтів з КС і КШ в анамнезі найбільш вагомими факторами виявилися:
- для хворих з КС в анамнезі: стать, ступінь ожиріння, рівень загального холестерину при первинному та повторному обстеженнях;
- для осіб з КШ в анамнезі: ступінь ожиріння, рівень загального холестерину при первинному та повторному обстеженнях і наявність АТС судин нижніх кінцівок.
У кожного пацієнта з обох груп були проаналізовані атеросклеротичні ураження в басейнах трьох КА: передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА), огинаюча гілка лівої коронарної артерії (ОГ ЛКА), а також права коронарна артерія (ПКА).
За ступенем ураження судини були розподілені на такі групи:
- первинно «здорові» КА (судини, в яких при первинних коронарографіях ангіографічно видимих стенозів не реєстрували);
- судини з первинно мінімальними атеросклеротичними ураженнями (КА, в яких на первинних ангіограмах спостерігалися гемодинамічно невиражені стенози до 50%, що не потребували безпосереднього втручання);
- артерії з первинно вираженими стенозами (КА, в яких на первинних ангіограмах виявлено ангіографічно виражені стенози ≥50%, що потребували втручання).
Усього у 117 хворих з КС в анамнезі було обстежено 351 КА, з них виявлено 106 відносно «здорових» КА (30,2%), 77 судин з мінімальними атеросклеротичними звуженнями (21,9%) та 168 вінцевих артерій з гемодинамічно вираженими стенозами (47,9%).
Аналізуючи отримані дані, ми встановили, що у групі пацієнтів з КС в анамнезі атеросклероз найчастіше уражав ПМШГ ЛКА (83,5%), найрідше – ОГ ЛКА (57,2%). Відповідно найчастіше виконували стентування ПМШГ ЛКА (66,0%), найрідше – ОГ ЛКА (27,2%). Аналогічна тенденція спостерігається і з рестенозом у стенті (в ПМШГ ЛКА рестеноз у стенті виявлявся у 34% стентованих судин, в ПКА – в 13,6% випадків, в ОГ ЛКА – в 12,6%).
Статистичний аналіз частоти втручань на кожній із судин і виникнення рестенозу у стенті (повторного звуження стентованого сегмента) у пацієнтів з КС в анамнезі продемонстрував їх значущі відмінності (р≤0,05) для кожної з КА (ПМШГ ЛКА, ОГ ЛКА, ПКА).
У 166 хворих з КШ в анамнезі обстежили 498 КА, з них виявлено 57 відносно «здорових» КА (11,5%), 51 судину з мінімальними атеросклеротичними звуженнями (10,2%) та 390 вінцевих артерій з гемодинамічно вираженими стенозами (78,3%).
У групі пацієнтів з КШ в анамнезі найчастіше АТС уражалася ПМШГ ЛКА (96,4%), найрідше – ОГ ЛКА (80,0%). Відповідно шунтування ПМШГ ЛКА проводили найчастіше (94,3%), а ОГ ЛКА – найрідше (63,6%). Аналогічна тенденція спостерігалася і з функціонуванням аортокоронарних (АКШ) та мамарно-коронарних шунтів – МКШ (оклюзію шунта в ПМШГ ЛКА діагностували в 76,5% шунтованих судин, в ПКА – в 13,6%, в ОГ ЛКА – в 12,6%).
Статистичний аналіз частоти втручань на кожній із судин і наявності функціонуючих шунтів у групі хворих із КШ в анамнезі показав їх значущі відмінності (р≤0,05) для кожної з КА (ПМШГ ЛКА, ОГ ЛКА, ПКА) (табл. 1).
Надалі детально проаналізуємо загальні закономірності перебігу коронарного атеросклерозу у вінцевих артеріях у пацієнтів з КС та КШ в анамнезі. У 117 хворих з КС в анамнезі обстежено 351 КА, у 97 судинах (27,6%) виявлено прогресування коронарного АТС, з них – 36 ПМШГ ЛКА (37,1%), 25 ОГ ЛКА (25,8%) і 36 ПКА (37,1%). Отже, прогресування патологічного процесу у пацієнтів із проведеними втручаннями на КА в анамнезі частіше виявляється в ПМШГ ЛКА та ПКА.
Було проаналізовано частоту прогресування коронарного АТС у кожній із груп КА (ПМШГ ЛКА, ОГ ЛКА, ПКА) залежно від наявності безпосереднього втручання на судині.
Серед 117 ПМШГ ЛКА у пацієнтів з КС в анамнезі прогресування атеросклеротичного процесу виявлено у 36 випадках (30,8%), причому 22 КА (18,8%) підлягали втручанню, а 14 (12,0%) – ні. Однак перевірка за критерієм Пірсона (хі-квадрат, χ2) не виявила статистично значущої відмінності між КА пацієнтів, які підлягали та не підлягали втручанням (р=0,324). Таким чином, факт безпосереднього втручання на КА не є вагомим чинником ризику прогресування коронарного АТС в ПМШГ ЛКА у хворих з КС в анамнезі.
За даними обстеження 117 ОГ ЛКА у пацієнтів з КС в анамнезі, прогресування атеросклеротичного процесу виявлено у 21 випадку (17,9%), причому 6 КА (5,1%) підлягали втручанню, а 15 (12,8%) – ні. Однак перевірка за критерієм Пірсона (χ2) не виявила статистично значущої відмінності між КА пацієнтів, які підлягали та не підлягали втручанням (р=0,530). Отже, безпосереднє втручання на КА в аналізованому випадку КС не є вагомим фактором ризику прогресування коронарного АТС в ОГ ЛКА.
За результатами обстеження 117 ПКА у пацієнтів з КС в анамнезі прогресування АТС виявлено у 36 випадках (30,8%), причому 12 КА (10,3%) підлягали втручанню, а 24 (20,5%) – ні. Перевірка за критерієм Пірсона (χ2) не продемонструвала статистично значущої відмінності між КА хворих, які підлягали та не підлягали втручанням (р=0,791). Таким чином, втручання на КА не є вагомим фактором ризику прогресування коронарного АТС в ПКА у пацієнтів з КС в анамнезі.
У хворих з КС в анамнезі загальна кількість КА – 351, з них 106 КА (30,2%) були відносно «здоровими» при первинному обстеженні, 77 (21,9%) мали мінімальні атеросклеротичні ураження, 168 (47,9%) – гемодинамічно виражені стенози. Серед пацієнтів з поодинокими атеросклеротичними ураженнями, які в подальшому потребували КС, найчастіше АТС уражав ПМШГ ЛКА (83,8%), рідше – ОГ ЛКА (57,3%).
Серед хворих з КС в анамнезі протягом усього періоду спостереження з 351 КА патологічний процес прогресував у 97 судинах (27,6%). З-поміж 97 КА з прогресуванням АТС 12 судин при первинному обстеженні були відносно «здоровими» (12,4%), 30 (30,9%) – з мінімальними атеросклеротичними звуженнями, 55 (56,7%) – з гемодинамічно вираженими стенозами. Таким чином, серед КА з прогресуванням АТС найчастіше виявлялись судини з вираженими звуженнями, найрідше – відносно «здорові». Патологічний процес незалежно від тяжкості ураження КА прогресував рівномірно із середньою швидкістю 4,6±1,4% КА на рік: протягом перших 12 міс спостереження прогресування захворювання реєстрували у 20 КА (5,7%), упродовж другого та третього років – по 13 КА (3,7%), четвертого – у 18 судинах (5,1%) і т. д.
З-поміж 106 відносно «здорових» КА прогресування коронарного АТС реєстрували у 12 КА (11,3%). Серед 77 вінцевих судин з мінімальними атеросклеротичними звуженнями подальший розвиток патологічного процесу виявлено у 30 випадках (39,0%). Зі 168 КА, які мали виражені атеросклеротичні звуження, прогресування АТС спостерігали в 55 випадках (32,7%). Таким чином, частота прогресування АТС у групі хворих з КС в анамнезі безпосередньо залежала від тяжкості ураження КА при первинному обстеженні (р<0,001). Відсоткове співвідношення локалізації стенозів до та після КС суттєво не змінювалися: більше половини звужень в обох підгрупах локалізувались у середній третині (с/3) КА, близько 12% – у дистальній третині (д/3) (р>0,05). У групі пацієнтів з КС в анамнезі у всіх сегментах КА атероми, які не прогресували, виявляли удвічі частіше, ніж ті, які прогресували. Найчастіше атероми прогресували в с/3 КА, рідше – в д/3, однак відмінність не є статистично значущою (р>0,05). Значних відмінностей у прогресуванні біфуркаційних та небіфуркаційних стенозів не виявлено (p>0,05).
Було проведено обстеження 498 КА у 166 хворих з КШ в анамнезі. У 305 судинах (61,2%) виявлено прогресування коронарного АТС, з них 106 – ПМШГ ЛКА (34,8%), 97 – ОГ ЛКА (31,8%) та 102 – ПКА (33,4%). Отже, прогресування патологічного процесу у пацієнтів з перенесеними втручаннями на КА в анамнезі частіше спостерігається в ПМШГ ЛКА та ПКА, рідше – в ОГ ЛКА.
Далі було проаналізовано частоту прогресування патологічного процесу в кожній з підгруп КА (ПМШГ ЛКА, ОГ ЛКА, ПКА) залежно від наявності втручання на судині. Результати зазначеного аналізу наведено в таблицях 2, 3, 4.
За даними таблиці 2, серед 166 ПМШГ ЛКА у пацієнтів з КШ в анамнезі прогресування атеросклеротичного процесу виявлено у 106 судинах (63,9%), причому 101 КА (60,9%) підлягала оперативному втручанню, а 5 (3,0%) – ні. Перевірка за критерієм Пірсона (χ2) продемонструвала статистично значущу відмінність між КА пацієнтів, які підлягали та не підлягали втручанням (р<0,05).
Згідно з даними таблиці 3 серед 166 ОГ ЛКА у пацієнтів з КШ в анамнезі прогресування АТС виявлено у 97 випадках (58,4%), 78 КА (47,0%) підлягали втручанню, а 19 (11,4%) – ні. Перевірка за критерієм Пірсона (χ2) виявила статистично значущу відмінність між КА у хворих, які підлягали та не підлягали втручанням (р<0,05).
За даними таблиці 4, серед 166 ПКА у хворих з КШ в анамнезі прогресування атеросклеротичного процесу виявлено у 102 судинах (61,4%), причому 79 КА (47,6%) підлягали оперативному втручанню, а 23 (13,8%) – ні. Перевірка за критерієм Пірсона (χ2) виявила статистично значущу відмінність між КА пацієнтів, які підлягали та не підлягали втручанням (р<0,05).
У хворих з КШ в анамнезі загальна кількість проаналізованих КА становила 498, з них 57 КА (11,5%) були відносно «здоровими» при первинному обстеженні, 52 (10,4%) – мали мінімальні атеросклеротичні ураження, 389 (78,1%) – гемодинамічно виражені стенози. Серед пацієнтів з множинними атеросклеротичними ураженнями, які в подальшому підлягали КШ, найчастіше АТС уражав ПМШГ ЛКА – 160 КА (96,4%), найрідше – ОГ ЛКА (133 КА; 80,1%) (табл. 5).
Серед пацієнтів з КШ в анамнезі протягом усього періоду спостереження з-поміж 498 КА патологічний процес прогресував у 305 судинах (61,2%), з них 13 судин при первинному обстеженні були відносно «здоровими» (4,3%), 25 (8,2%) – з мінімальними атеросклеротичними звуженнями, 267 (87,5%) – з гемодинамічно вираженими стенозами. Таким чином, серед КА з прогресуванням АТС найчастіше виявляли судини з вираженими звуженнями, рідше – відносно «здорові». Отже, частота виявлення КА з прогресуванням АТС у кожній групі залежить від первинної тяжкості ураження КА (p<0,05). Патологічний процес у всіх КА з прогресуванням АТС найбільш активно розвивався упродовж першого року спостереження: протягом перших 12 міс прогресування захворювання виявляли у 73 КА (14,7%), упродовж другого року – в 42 КА (8,5%), третього – в 37 КА (7,4%). Далі патологічний процес розвивався рівномірно. Середня швидкість прогресування становила 10,1±2,7% КА на рік. Відсоткові співвідношення локалізації стенозів до та після КС суттєво не змінювалися: близько половини звужень в обох підгрупах локалізувались у с/3 КА. При повторних обстеженнях дещо збільшилася частка стенозів, локалізованих в д/3 КА – з 13,7 до 15,1%, що свідчить про поширення коронарного АТС на дистальні ділянки коронарного русла у хворих з множинними атеросклеротичними ураженнями, однак відмінність не була статистично значущою (p>0,05). Серед пацієнтів після КШ як при первинному, так і при повторних обстеженнях атеросклеротичні бляшки найчастіше виявляли в ПМШГ ЛКА, рідше – в ОГ ЛКА. У хворих з КШ в анамнезі свіжі атероми утворювалися значно активніше в ділянках біфуркацій.
Висновки
Таким чином, серед пацієнтів обох груп при первинному обстеженні найчастіше АТС уражав ПМШГ ЛКА, рідше – ОГ ЛКА. Частота виявлення КА з прогресуванням патологічного процесу в групі хворих з КС та КШ в анамнезі значно відрізнялася: серед пацієнтів з КС в анамнезі позитивна динаміка в розвитку захворювання спостерігалася у 97 КА (27,6%), у групі хворих, які перенесли КШ, – в 305 судинах (61,2%). Найчастіше атеросклеротичний процес прогресував у пацієнтів із перенесеними втручаннями на КА в анамнезі в ПМШГ ЛКА та ПКА, найрідше – в ОГ ЛКА. Порівнявши кількість КА з прогресуванням АТС у пацієнтів з різними втручаннями на КА в анамнезі, можна зробити такий висновок: у групі хворих з КШ в анамнезі в ПМШГ ЛКА, ОГ ЛКА, ПКА частка вінцевих судин з прогресуванням АТС, як і при первинному обстеженні, була більш ніж удвічі вищою, аніж у хворих, яким виконувалися КС. У групі пацієнтів з КС в анамнезі швидкість прогресування атеросклеротичного процесу в КА рівномірна протягом усього періоду спостереження та становить у середньому 4,6±1,4% КА на рік. Серед пацієнтів з КШ в анамнезі коронарний АТС розвивався майже вдвічі інтенсивніше упродовж перших 12 міс спостереження. Середня швидкість прогресування патологічного процесу протягом усього періоду спостереження становила 10,1±2,7% КА на рік.
Таким чином, середня швидкість прогресування коронарного АТС серед пацієнтів з множинними атеросклеротичними ураженнями значно вища, ніж у пацієнтів з одиничними ураженнями. Вищезазначені дані ще раз підтверджують те, що порівняно з хворими, які перенесли КС, патологічний процес у пацієнтів з КШ в анамнезі перебігав агресивніше з піком активності на перший рік спостереження.
Порівняно з хворими з КС в анамнезі у групі хворих з множинними атеросклеротичними ураженнями, яким виконано КШ, АТС перебігав більш агресивно та частіше уражав дистальні ділянки коронарного русла. Отже, патологічний процес у пацієнтів із різними перенесеними втручаннями на КА в анамнезі продовжував прогресувати з різною інтенсивністю. У пацієнтів із КС в анамнезі АТС прогресував рівномірно, частіше в проксимальній третині (п/3) і с/3 ПМШГ ЛКА та ПКА. З часом збільшилася не лише кількість уражених КА, а й кількість стенозів, виявлених у них, а також частка біфуркаційних атером. Серед пацієнтів з КШ в анамнезі коронарний АТС, як і первинно, мав більш агресивний перебіг. Особливо активно патологічний процес розвивався протягом першого року спостереження, частіше в п/3 та с/3 ПМШГ ЛКА та ПКА. З плином часу збільшилася кількість уражених КА, кількість стенозів, зокрема біфуркаційних і локалізованих у д/3 КА.