21 березня, 2016
2015 год в украинской кардиологии и ревматологии
Уважаемые коллеги, позади у нас остался трудный год. Кто-то связывал его с многочисленными надеждами, кто-то – с опасениями, и не столь важно, кто был прав, а кто обманулся в своих ожиданиях. Главное, что за этот год пришло понимание: даже в самых сложных условиях необходимо идти вперед и выполнять свой долг, а трудности, возникающие на этом пути, могут стать дополнительным стимулом для развития. Мировая медицинская наука в этот год не стояла на месте, и украинские специалисты, работавшие в новых, иногда – экстремальных условиях, тем не менее, стремились повышать свой профессиональный уровень в соответствии с растущими требованиями.
О том, какие направления развития кардиологии и ревматологии были заданы в 2015 году, наш корреспондент беседовала с Президентом Ассоциации кардиологов Украины и Ассоциации ревматологов Украины, академиком НАМН Украины, директором ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Николаевичем Коваленко.
Владимир Николаевич, что нового принес 2015 год для специалистов в области кардиологии?
– 2015 год ознаменовался появлением большого количества новых рекомендательных документов и обновленных версий существующих руководств, призванных повысить уровень кардиологической помощи. Эксперты Европейского общества кардиологов (ЕОК) выпустили в свет несколько обновленных рекомендаций: по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, болезней перикарда, инфекционного миокардита, по ведению больных с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной кардиальной смерти. Это связано с развитием диагностических и лечебных технологий и получением новых доказательных данных в области лечения указанных заболеваний. Однако, несмотря на развитие высокотехнологичных методов лечения кардиологических заболеваний, мировые эксперты все большее внимание уделяют вопросам их профилактики. Авторитетные ученые справедливо отмечают, что возможности даже самого современного лечения имеют свои пределы, а внедрение в практику каждой следующей инновации увеличивает стоимость терапии. Сосредоточенность на поиске эффективных инновационных методов лечения преимущественно развернутых стадий заболеваний в конечном итоге может привести к тому, что высокотехнологичные методики, которые в большинстве случаев все же не являются панацеей, станут непозволительной роскошью даже для стран с благополучной экономикой.
Гораздо более важная роль сегодня отводится методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и в этой связи все большее значение приобретает революционная концепция контроля факторов риска – их максимально раннего выявления и пожизненного лечения. Наибольшую озабоченность кардиологов вызывают такие факторы риска, как артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, вклад которых в рост СС-заболеваемости неуклонно увеличивается. Поэтому в настоящее время фокус смещается в сторону пациентов низкого и умеренного СС-риска, особенно – молодого возраста, у которых доступные профилактические мероприятия, не требующие затрат, могут принести наибольшую пользу. В связи с этим все чаще встает вопрос о несовершенстве современных шкал оценки СС-риска и калькуляторов: с одной стороны, их упрощение делает использование более удобным, с другой – вне поля зрения врача остается множество факторов риска, важная роль которых показана в исследованиях последних лет.
В современных рекомендательных документах делается особый акцент на необходимости поощрения пациентов к изменению образа жизни, особенно – к снижению массы тела, изменению пищевых привычек, увеличению физической активности, отказу от курения. Еще одна проблема, которую сегодня обсуждают, – феномен взаимодействия факторов риска, в связи с чем специалисты различных профилей при лечении основного заболевания должны учитывать пользу влияния на сопутствующие состояния. Например, диабетологи не должны забывать о потенциальной пользе снижения уровня артериального давления и оптимизации липидного профиля у пациентов с сахарным диабетом. В свою очередь, кардиологи не должны упускать из виду метаболические показатели у кардиологических пациентов, а также стараться выявить и повлиять на дополнительные факторы, ухудшающие течение ССЗ, такие как депрессия, тревожные расстройства, хронический стресс.
Проблемам влияния стресса и тревожно-депрессивных расстройств в ушедшем году уделялось много внимания на мероприятиях, которые были организованы с участием и по инициативе сотрудников ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины…
– Необходимость рассмотрения данной проблемы была продиктована сложной политической и экономической ситуацией в Украине. Военные действия на востоке страны, тяжелая ситуация, в которой оказались мирные жители оккупированных территорий, неуверенность в будущем и ухудшение уровня жизни большого количества людей – все это способствовало резкому увеличению числа пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Стресс способствует возникновению и обострению многих заболеваний, а о том, что он часто играет роль пускового фактора в развитии острого инфаркта и инсульта, знают даже люди, далекие от медицины. Однако кардиологам сегодня все чаще приходится задумываться, какую роль играет хронический стресс в ухудшении течения хронических ССЗ, и постепенно мы приходим к пониманию, что в некоторых ситуациях без соответствующей медикаментозной поддержки или квалифицированной помощи психиатра или психотерапевта невозможно добиться удовлетворительных результатов лечения. Данной проблеме были посвящены отдельные конференции и пресс-конференция, прошедшая в рамках XVI Национального конгресса кардиологов Украины. Также в помощь практическим врачам разработаны методические документы и информационные материалы. Надеюсь, что проделанная работа поможет установлению более прочных связей между кардиологами и специалистами в области психиатрии, а также дальнейшему внедрению мультидисциплинарного подхода к лечению кардиологических больных.
Каким еще вопросам в области кардиологии уделялось особое внимание в 2015 году в Украине?
– Я хочу отметить, что ушедший год был сложным в финансовом отношении. Начаты реформы в области системы здравоохранения, и сегодня мы находимся на промежуточном этапе, но, тем не менее, Ассоциация кардиологов Украины и ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» продолжают работу по реализации программы организации медицинской помощи населению, имплементации новых достижений науки в практическую кардиологию, развитию международных связей, укреплению идеологии индивидуализированной медицины. Именно на индивидуализированных подходах к лечению ССЗ будет сделан акцент на следующем – XVII Национальном конгрессе кардиологов Украины, который состоится в сентябре 2016 года.
Много усилий было направлено на то, чтобы расширить внедрение современных диагностических методов, интервенционных технологий. В ходе научно-практических и образовательных мероприятий для врачей мы делали акценты на вопросах диагностики и лечения артериальной гипертензии, острого коронарного синдрома, нарушений ритма сердца. Очень важно, что в 2015 году продолжилось укрепление связей между кардиологами и кардиохирургами. На мой взгляд, мы добились значительных успехов в своем стремлении достичь взаимопонимания в вопросах вторичной профилактики ССЗ, роли хирургических, интервенционных и медикаментозных методов в лечении ССЗ. Отсутствие противоречий во взглядах кардиологов и кардиохирургов, понимание того, что мы имеем общие цели, является важным условием обеспечения преемственности лечения кардиологических пациентов.
Поскольку во всем мире проблемы, связанные с ССЗ, не теряют своей актуальности, и кардиальная патология по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре общей смертности, Ассоциация кардиологов Украины выступила с инициативой объявить 2016 год годом Сердца в нашей стране. Мы надеемся, что это в очередной раз привлечет внимание государства и общества к проблемам СС-профилактики. Конгресс, который мы проведем в 2016 году, будет посвящен проблеме индивидуализированных подходов в лечении ССЗ.
Какие вопросы в области ревматологии особенно активно обсуждались в нашей стране в ушедшем году?
– В 2015 году была продолжена работа по внедрению биологической терапии в лечение ревматологических заболеваний с аутоиммунными и аутокомплексными механизмами развития. Данное направление очень перспективно, оно открывает совершенно новые возможности в лечении ревматологических пациентов, и наши специалисты уже убедились в этом.
Особенно важно, что нам удалось реализовать программу НАМН по использованию биологических агентов в лечении ревматологических заболеваний у детей, достигших 18 лет, которые переходят из детской ревматологии под наблюдение «взрослых» специалистов. Организация преемственности ведения таких пациентов, которые получали биологическую терапию в детских лечебных учреждениях, – важный момент, которому сегодня уделяют большое внимание в европейских странах. Для того, чтобы познакомиться с опытом других стран, мы провели в г. Киеве несколько совещаний с коллегами из Словении, Чехии, республик Прибалтики. Кроме того, на сегодня установлены тесные взаимоотношения с детскими ревматологами, педиатрами, организациями пациентов. Все это позволит оптимизировать процесс перехода подростков с ревматоидными заболеваниями во «взрослую» ревматологию, осуществлять его в соответствии с европейскими стандартами и обеспечить социальную поддержку молодых пациентов, многие из которых являются инвалидами.
Активно развивалось в 2015 году и другое направление – ранняя диагностика и лечение подагры и нарушений обмена мочевой кислоты. Данная проблема обсуждалась на совместных мероприятиях с участием кардиологов и ревматологов, поскольку гиперурикемия сегодня рассматривается как один из серьезных факторов СС-риска, предиктор и триггер развития атеросклероза и его осложнений.
Значительное внимание на всех научно-практических мероприятиях уделялось и вопросам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, связанных с поражением костной системы, – остеоартрита (ОА) и остеопороза (ОП), которые по своей распространенности конкурируют с ССЗ и часто становятся причинами потери трудоспособности и инвалидности. К сожалению, в последнее время интерес врачей к этим заболеваниям несколько снизился, что, очевидно, связано с повышенным вниманием к проблемам заболеваний с аутоиммунным механизмом развития. Однако ОА и ОП – одни из наиболее распространенных заболеваний среди пациентов пожилого и старческого возраста, и нельзя недооценивать их вклад в ухудшение качества и даже уменьшение продолжительности жизни больных. Хроническая боль, сопровождающая ОА, переломы костей вследствие ОП становятся причиной снижения двигательной активности и увеличения массы тела, развития депрессивных состояний, возникновения потребности в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (некоторые из них могут увеличивать СС-риск). Опытные специалисты знают, что для ОА и ОП характерна высокая коморбидность, и часто им сопутствует именно кардиальная патология. Ревматологи и семейные врачи должны направлять больше усилий на повышение эффективности лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. С этой целью следует использовать все имеющиеся возможности, применяя не только НПВП, но и средства, улучшающие и стабилизирующие метаболизм костной и хрящевой ткани.
На протяжении последних лет звучали различные мнения о роли симптоматических медленнодействующих препаратов (SYSADOA) в лечении ОА. Какое место в лечении этого заболевания отводится для SYSADOA сегодня?
– SYSADOA сегодня остаются в схемах лечения ОА, это обосновано данными клинических исследований и потребностями реальной клинической практики, поскольку осуществлять эффективное лечение ОА только с помощью НПВП невозможно, учитывая ограничения в сроках применения и отсутствие у них структурно-модифицирующего эффекта.
В 2015 году состоялся юбилейный (75-й) конгресс Американской ассоциации ревматологов (ACR) в г. Сан-Франциско, на котором в рамках рабочего заседания Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам ОП и ОА (ESCEO) обсуждались новые (2014) рекомендации по лечению ОА коленного сустава, представленные в виде пошагового алгоритма. Основным отличием предлагаемых рекомендаций является использование симптоматических медленнодействующих препаратов для лечения ОА (SYSADOA) в качестве препаратов первого ряда и альтернативы парацетамолу. Применение парацетамола параллельно возможно коротким курсом с целью обеспечения немедленного болеутоляющего эффекта. НПВП и препараты гиалуроновой кислоты являются, согласно данным рекомендациям, препаратами второго ряда и применяются при неэффективности средств первой линии терапии. При назначении SYSADOA следует отдавать предпочтение рецептурным препаратам – глюкозамина сульфату и хондроитина сульфату, а не пищевым добавкам. Именно включение в метаанализы исследований, проведенных с применением пищевых добавок, стало причиной получения неопределенной оценки эффективности этой группы препаратов. На рынке США отсутствуют рецептурные препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, они представлены только в виде пищевых добавок, что объясняет отсутствие рекомендаций по применению этих препаратов для лечения ОА кистей, тазобедренных и коленных суставов в рекомендациях ACR. Рецептурные кристаллический глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат имеют доказанную эффективность при длительном применении (от 6 месяцев до 3 лет) в отношении уменьшения выраженности симптомов ОА и структурно-модифицирующего действия, а также хороший профиль безопасности, что позволяет рассматривать их в качестве препаратов первой линии в лечении симптоматического ОА.
Какие ближайшие задачи стоят перед Ассоциацией ревматологов Украины?
– В настоящее время важной задачей является разработка новых протоколов по лечению подагры, ОА, системных заболеваний соединительной ткани – такое решение было принято в ходе последней научно-практической конференции, посвященной стандартизированным подходам к диагностике и лечению ревматологических заболеваний (октябрь 2015 г.). Кроме того, мы будем и в дальнейшем прилагать усилия для имплементации новых знаний и достижений медицинской науки в широкую среду врачей, установления тесного контакта специалистов первичного звена с ревматологами, ортопедами-травматологами. Это улучшит ситуацию в области диагностики, лечения и профилактики ревматологических заболеваний.
Ревматология – относительно молодая отрасль медицины, но сегодня она активно развивается, и мы должны даже в самые трудные времена стремиться сохранять высокий уровень знаний и получать практический опыт лечения ревматологических заболеваний в соответствии с современными мировыми стандартами.
Подготовила Наталья Очеретяная