9 березня, 2016
Пацієнт з порушенням мозкового кровообігу: особливості ведення в первинній ланці медичної допомоги
За чисельністю, розповсюдженістю і смертністю серцево-судинна патологія залишається найактуальнішою медичною проблемою сьогодення. Розвиток цих захворювань індукується не одним універсальним фактором, а сукупністю певних чинників, як зовнішніх, так і внутрішніх, що за умов ослаблення опору організму переборюють його компенсаторні можливості, призводячи до виникнення патологічних симптомів. Як запобігти цьому, як розпізнати перші клінічні прояви й унеможливити подальше прогресування захворювання? Чи існують алгоритми коректної дії медиків щодо запобігання порушень чи порятунку вже враженого хворобою організму?
Вичерпні відповіді на ці та інші важливі запитання містилися у доповіді професора кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук Олени Євгенівни Коваленко, представленій у рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сімейна медицина – фундамент охорони здоров’я України».
– Серцево-судинні захворювання – одна з найактуальніших проблем сучасної медицини. Особливе місце в структурі кардіоваскулярної патології займає церебральний інсульт. Це проблема, яку намагаються вирішити спеціалісти різних напрямів, у тому числі неврологи і сімейні лікарі. Щороку у світі реєструється понад 15 млн випадків інсульту, від його наслідків помирають майже 5 млн хворих. Церебральний інсульт є однією з провідних причин летальності і стійкої втрати працездатності. Лише 20% осіб, які перенесли церебральний інсульт, можуть повернутися до попередньої професійної діяльності.
Розроблено уніфіковані клінічні протоколи – алгоритми дії спеціалістів різних ланок медичної допомоги. Так, наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3.08.2012 р. затверджено уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, а також медичної реабілітації в разі ішемічного інсульту. Окремий підпункт цього документу стосується системного тромболізису при ішемічному інсульті. Інший протокол, затверджений наказом від 17.04.2014 р. № 275, стосується геморагічного інсульту. На основі уніфікованих клінічних протоколів створюються локальні протоколи медичної допомоги для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам (у даному випадку з діагнозом гострого порушення мозкового кровообігу). У кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги, в яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта, обсяг лікувально-діагностичних заходів для кожного етапу надання медичної допомоги відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.
Задля ефективності дій при наданні допомоги при інсульті важливо дотримуватися принципу етапності. Першим етапом є профілактика (первинна та вторинна), мета якої – усунення факторів ризику виникнення інсульту. Наступний етап – догоспітальний – включає діагностику, що полягає в зборі анамнезу, фізикальному, лабораторному та інструментальному обстеженні, визначенні неврологічного статусу; надання медичної допомоги (медикаментозні та немедикаментозні методи), оцінку стану пацієнта, госпіталізацію і триває від початку виявлення симптомів захворювання до розміщення пацієнта в медичному закладі.
Пацієнтів з підозрою на інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт, слід терміново доставити до найближчого закладу охорони здоров’я, що має у своїй структурі відділення інтенсивної терапії, відділення невідкладної медичної допомоги, спеціалізоване інсультне відділення. Важливим чинником ефективності ведення інсультних хворих є терміновість медичної допомоги. Доведено, що у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) золотим стандартом є термінова госпіталізація в межах терапевтичного вікна (до 2-6 год від моменту появи симптомів) у спеціалізовані інсультні відділення (інсультні блоки).
Найшвидшим способом є пряме транспортування у відділення невідкладної допомоги машиною швидкої допомоги або службою екстреної допомоги. Система надання медичної допомоги при ГПМК має узгодити дії лікарів загальної практики (сімейних лікарів) і фельдшерів швидкої допомоги, співробітників вторинного рівня медичної допомоги – блоку інтенсивної терапії та фахівців з інсульту. Відповідно до локального протоколу медичної допомоги перш за все слід зібрати анамнез захворювання, а саме:
- встановити точний час початку захворювання;
- з’ясувати скарги пацієнта на момент початку захворювання;
- визначити клінічну картину на момент початку захворювання;
- констатувати наявність головного болю, нудоти, блювання;
- засвідчити порушення мови, чутливості й активних рухів у кінцівках;
- оцінити швидкість наростання симптоматики.
Обов’язковим моментом цього етапу, прописаним у протоколах, є збір анамнезу життя:
- визначення наявності артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, порушення мозкового кровообігу в анамнезі;
- отримання інформації про амбулаторне та стаціонарне лікування, яке пацієнт отримував раніше;
- уточнення алергологічного анамнезу.
Якщо стан пацієнта не дозволяє отримати від нього необхідну інформацію в достатньому обсязі, слід використати інші доступні джерела (родичів хворого, свідків настання інсульту тощо).
Наступним етапом протоколу надання медичної допомоги є об’єктивне обстеження, що передбачає оцінку життєвих функцій організму (дихання, кровообігу) за алгоритмом АВС.
Якщо хворий не потребує проведення реанімаційних заходів (штучного дихання, непрямого масажу серця), переходять до оцінки неврологічного статусу та визначення інших порушень соматичного статусу. Неврологічний статус пацієнта визначають шляхом оцінки рівня свідомості і виявлення ознак інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя» (FAST).
Після госпітального етапу надання медичної допомоги інсультним хворим проводиться реабілітація. Послідовність етапів реабілітації відповідає відновлювальним процесам у центральній нервовій системі хворого, тому слід з особливою ретельністю і обережністю дотримуватися етапності, щоб не порушити поки що слабкий, нестабільний і невпевнений поступ функціональної компенсації і морфологічного відновлення ушкоджених структур нервової і серцево-судинної систем.
Після стаціонарного лікування пацієнт виписується з рекомендаціями щодо подальшої реабілітації. Призначаються огляд сімейного лікаря протягом 3 діб після виписки та візит медичної сестри додому, родичам хворого надаються поради з догляду. Відповідно до клінічного стану пацієнта мультидисциплінарною командою розроблюється план індивідуальної програми реабілітації, що передбачає:
- проведення роз’яснювальної роботи з пацієнтом та його родиною;
- профілактику контрактур, пролежнів, патологічних поз, болю у ділянці плеча ураженої кінцівки;
- мобілізацію під контролем фахівця з фізичної реабілітації;
- досягнення фізичної, психологічної та соціальної незалежності у повсякденному житті.
Основним завданням реабілітації постінсультних хворих є надання змоги компенсувати обмежені можливості і підтримувати на оптимальному рівні фізичні, інтелектуальні, психологічні та/або соціальні функції.
Індивідуальний реабілітаційний план слід регулярно оновлювати на підставі оцінки стану хворого – члени мультидисциплінарної команди повинні регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами або особами, які займаються доглядом, для залучення їх до процесу лікування та реабілітації.
Після виписки зі стаціонару члени команди первинної допомоги, команди з реабілітації і персонал установи з надання допомоги мають продовжувати оцінку прогресивного відновлення пацієнта, залучаючи його та осіб, які займаються доглядом, до цього процесу. Не лише хворого, а й його оточення слід переконати в особливій значимості певних чинників у виникненні хвороби і необхідності усунення або зведення до мінімуму їхнього впливу. Необхідно зробити особливий акцент на відмові від шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем), важливості дієтотерапії і нормалізації маси тіла.
Окрім відмови від шкідливих звичок, модифікація способу життя передбачає низку профілактичних дій, що мають особливо важливе значення з огляду на хворобу. Таким пацієнтам слід регулярно:
- вимірювати артеріальний тиск;
- контролювати концентрацію глюкози крові;
- регулювати рівень холестерину крові;
- досліджувати стан системи згортання крові.
Обсяг комплексу профілактичних заходів визначається лікарем загальної практики – сімейної медицини на підставі встановленого діагнозу та рекомендацій спеціалістів після виписки зі стаціонару. Профілактика проводиться під контролем лікаря загальної практики – сімейної медицини. Первинна та вторинна профілактика інсульту розглядається з позицій попередження розвитку артеріальної гіпертензії і полягає у виявленні і корекції відомих факторів ризику. Алгоритм профілактики визначається уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.
Хворим, які перенесли інсульт, вторинна профілактика мозкового інсульту проводиться на другому тижні від початку розвитку проявів. Вона полягає в отриманні відповідних рекомендацій щодо відмови від куріння, зміни способу життя, особливостей дієти, досягнення оптимальної ваги та регулярного контролю артеріального тиску. Крім немедикаментозних методів, профілактика включає медикаментозне лікування:
- антигіпертензивну терапію;
- статини;
- антиагреганти (у пацієнтів, які перенесли атеротромботичний, лакунарний або криптогенний ішемічний інсульт);
- антикоагулянти або антиагреганти (у хворих, які перенесли кардіоемболічний інсульт, зумовлений фібриляцією передсердь);
- нейропротекторні засоби.
У попередженні виникнення ГПМК вкрай важливою є тісна співпраця сімейного лікаря з пацієнтом і його оточенням. Особливого значення набувають інформування щодо причин виникнення хвороби і її наслідків, а також акцентування уваги на тому, що висока ефективність профілактичних дій можлива лише за умови їх ретельного і регулярного виконання.
Підготувала Тетяна Раскалєй