8 березня, 2016
Гиполипидемическая терапия розувастатином в реальной практике: новые дозы, новые возможности
По материалам IX ежегодного заседания Украинского общества атеросклероза
«Современные подходы к диагностике и лечению атеросклероза» (26 ноября 2015 года, г. Киев)
Частота применения статинов в Украине остается сегодня на крайне низком уровне, несмотря на то что учеными-кардиологами проведена большая работа, направленная на ознакомление врачей с современными рекомендациями по ведению пациентов высокого сердечно-сосудистого риска и внедрение этих рекомендаций в клиническую практику. Результаты срезовых исследований, анализа рынка продаж кардиологических препаратов свидетельствуют, что количество пациентов, принимающих статины, мизерно по сравнению с числом нуждающихся в статинотерапии.
Можно назвать большое количество причин сложившейся ситуации, однако основной все же остается недостаточная приверженность врачей первичного звена здравоохранения к назначению статинов. Каковы основные причины «статинорезистентности» врачей и как преодолеть эту проблему в реальной практике, рассказала в ходе своего выступления доктор медицинских наук, профессор Елена Акиндиновна Коваль (ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»).
– Свидетельства о том, что большинство пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска не получают терапию статинами как до, так и после развития сердечно-сосудистых катастроф, мы получаем ежедневно. Врачи, наблюдающие этих больных, не назначают статины или назначают их в недостаточных дозах даже при наличии установленной гиперхолестеринемии, что демонстрируют результаты анализа липидограмм пациентов, поступающих на лечение в наш центр. Согласно полученным результатам в интенсивной статинотерапии нуждались, согласно данным липидограммы при поступлении, более 40% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и почти 50% пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Несмотря на наличие прямых показаний (высокий сердечно-сосудистый риск, гиперхолестеринемия), статины либо не назначаются этим пациентам, либо назначаются в неадекватных дозах. Кроме того, больные редко нацелены на непрерывный прием статинов.
Между тем у лиц с клиническими проявлениями атеросклероза статины оказывают важные плейотропные эффекты, уменьшая воспаление и стабилизируя атеросклеротическую бляшку. При этом выраженность данных эффектов зависит от интенсивности статинотерапии. Противовоспалительный эффект статинов продемонстрирован в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях, в которых статинотерапия приводила к снижению уровня важного маркера воспаления – С-реактивного белка (СРБ), что коррелировало с уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий. Так, в исследовании JUPITER на фоне применения розувастатина у лиц без гиперхолестеринемии с повышенным уровнем СРБ наблюдалось не только его снижение, но и уменьшение риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти и системного венозного тромбоэмболизма на 47%. Что касается стабилизирующего влияния статинов на атеросклеротическую бляшку, то данный эффект связан не только с гиполипидемическим действием, но и со способностью подавлять активность макрофагов и ингибировать экспрессию металлопротеиназы-9, которая оказывает повреждающее действие на фиброзную покрышку бляшки.
Если задуматься о том, сколько больных с диагнозом ОКС могли бы избежать этого серьезного события и сохранить здоровье, принимая статины, то становится очевидным, что отказ от назначения этих препаратов, независимо от причины, слишком дорого обходится как государству, так и пациентам. Задумаемся также о том, сколько трудоспособных больных с хронической ИБС рискуют дестабилизироваться в любой момент и превратиться в инвалидов, утративших активность и постоянно опасающихся за свою жизнь… Этим пациентам необходимо сделать только один простой шаг к предотвращению катастрофы – постоянно принимать статины в адекватных дозах. Лечащие врачи должны убеждать их в том, что польза от приема статинов значительно превышает возможные риски. К сожалению, приходится констатировать, что именно врачи дают повод пациентам сомневаться в пользе медикаментозной терапии. Нет сомнений, что наши специалисты имеют хороший уровень теоретических знаний и осведомлены о ключевых моментах последних рекомендаций в области ведения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, но, тем не менее, по каким-то причинам отказываются от назначения статинов. Чаще всего врачи объясняют это опасениями в отношении развития побочных эффектов статинов и их высокой ценой.
Следует признать, что тяжелые побочные эффекты статинов могли бы пополнить перечень явлений, о которых все говорят, но которых никто не наблюдал. В Украине, например, не зарегистрировано ни одного случая развития рабдомиолиза. Никто также не может с уверенностью утверждать, что на фоне терапии статинами всегда отмечается значимое повышение уровней печеночных ферментов. Тем не менее врачи не только опасаются развития нарушений функции печени, но и внушают эти опасения пациентам, рекомендуя снижать назначенные в стационаре дозы статинов или принимать эти препараты курсами. Трудно понять, что служит основанием для таких рекомендаций, особенно если учесть, что эксперты FDA указывают на отсутствие необходимости контролировать уровни печеночных ферментов у пациентов без нарушений функции печени, нуждающихся в приеме статинов. Но если опасения по поводу приема высоких доз статинов все же возникают, то правильным шагом будет выбор препарата с наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом, что даст возможность начинать лечение не с самой высокой дозы. Так, если целесообразность назначения аторвастатина в дозе 80 мг вызывает сомнения у врача или пациента, хорошей альтернативой служит розувастатин в дозе 20 мг, которая в исследовании LUNAR у пациентов с ОКС обеспечивала такое же снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), как и доза аторвастатина 80 мг. Кроме того, сегодня мы имеем возможность назначать розувастатин в более широком диапазоне доз благодаря наличию на украинском рынке генерического препарата компании KRKA, Словения (Роксера). Линейка доз Роксеры в настоящее время увеличилась и включает дозы 15 и 30 мг, что позволяет индивидуализировать статинотерапию у конкретных больных в рамках существующих стандартов.
Доза Роксеры 15 мг оптимальна для начальной терапии пациентов (кроме тех, которые нуждаются в высокодозовой статинотерапии), так как позволяет более эффективно снизить ХС ЛПНП и быстрее достичь целевого уровня холестерина, что способствует уменьшению количества визитов пациента к врачу.
В одном из наших исследований мы изучали эффективность и безопасность розувастатина в дозах 10-20 мг (Роксера производства КRКА) у пациентов с различными сопутствующими патологиями: сахарным диабетом, метаболическим синдромом, хронической болезнью почек. Частота достижения целевых цифр ХС ЛПНП составила 45%. На протяжении периода наблюдения не было зарегистрировано ни одного клинически значимого побочного эффекта терапии и ни одного случая значительного повышения уровней печеночных ферментов. Был сделан вывод, что указанные дозы розувастатина хорошо переносятся и, исходя из реального контингента больных, во многих случаях целесообразно использовать в качестве стартовой дозу 15 мг, а у пациентов с исходно высокими значениями ХС ЛПНП и высоким сердечно-сосудистым риском оптимальным выбором может быть субмаксимальная доза розувастатина – 30 мг.
Хочется обратить внимание врачей на то, что именно степень сердечно-сосудистого риска является главным критерием при принятии решения о назначении статинов и выборе доз. При этом молодой возраст не является аргументом в пользу низкодозовой статинотерапии – напротив, у таких больных, особенно при наличии неблагоприятного семейного анамнеза, ранняя и интенсивная терапия статинами более оправданна. Назначение субмаксимальной дозы розувастатина – 30 мг – в таких ситуациях также может сыграть положительную роль: это не вызовет сомнений у пациента в безопасности терапии (так как он избежал назначения максимальной дозы розувастатина) и обеспечит необходимое снижение уровня ХС ЛПНП у большинства больных.
Помимо преимуществ, связанных с наличием самого широкого спектра дозировок, применение Роксеры, кроме того, снижает затраты на долгосрочную терапию. При этом наша уверенность в том, что генерический препарат будет эффективен в лечении дислипидемии, основывается на результатах клинических исследований, которые проводит компания-производитель. Так, эффективность и безопасность использования Роксеры, включая дозы 15 и 30 мг были продемонстрированы в нескольких клинических исследованиях, которые были проведены в Словении и Словакии (рис.). Подтверждением масштабности этих исследований является количество включенных в них пациентов – 6878! В настоящее время в европейском исследовании ROSU-PATH оценивают возможности применения тактики титрования дозы розувастатина: 15-30-40 мг.
Контингент пациентов, которым розувастатин назначается в целях первичной и вторичной профилактики в рамках этого исследования, очень разнообразен, и, возможно, это даст нам возможность установить, для кого из них данная тактика наиболее оправданна.
Подчеркну, что клинические исследования с оценкой терапевтической эффективности проводятся далеко не всеми компаниями – производителями генерических препаратов, поэтому неверным является подход к выбору статина только на основании ценовых характеристик. В этом случае существует большой риск, что наши усилия и материальные затраты пациента окажутся напрасными, и в этом мы убеждаемся на практике. Так, анализируя характер базисной терапии пациентов с ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, мы установили, что в 56% случаев они принимают генерические статины неевропейского производства, при этом дислипидемия сохраняется у 60% лечившихся статинами больных.
Таким образом, назначение статина само по себе не означает, что можно быть спокойным за состояние пациента из группы высокого риска. Врач обязательно должен быть уверен в эффективности проводимой терапии, а для этого следует выбирать препараты с оптимальным соотношением цена/качество. Данному критерию соответствует произведенный в Европе генерический статин с выраженным гиполипидемическим эффектом и самым широким спектром доз – Роксера. Назначение стартовой дозы Роксеры 15 мг и титрация до субмаксимальной дозы 30 мг – это эффективная и безопасная схема терапии, которая может использоваться в широкой клинической практике.
Подготовила Наталья Очеретяная
| Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №3 (376), лютий 2016 р. |