3 березня, 2016
Дополнительные возможности в контроле артериального давления: как эффективно их использовать
Неудовлетворительный контроль артериального давления (АД) – одна из наиболее распространенных проблем кардиологии, особенно в практике гериатра и терапевта, среди пациентов которых преобладают лица пожилого и старческого возраста.
В.Ю. ПриходькоО причинах неэффективности антигипертензивной терапии, путях их устранения и возможностях индивидуализации лечения в рамках существующих стандартов рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и гериатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Виктория Юрьевна Приходько.
– О каких причинах плохого контроля АД должен в первую очередь задумываться врач?
– При возникновении трудностей в достижении целевых уровней АД врачи склонны подозревать наличие у пациента резистентной артериальной гипертензии (РАГ). Но истинная РАГ встречается не так часто (согласно данным исследований − 10-20% случаев в популяции пациентов с АГ); при этом эффективный контроль АД у гипертоников в нашей стране достигается в 20% (среди городского населения) и 9% (в сельской местности) случаев. Можно сделать вывод, что 80-90% больных АГ не получают надлежащего лечения, чем и объясняется столь высокая частота кардиоваскулярных осложнений в украинской популяции. Не следует путать понятия РАГ и плохого контроля АД. В последнем случае можно говорить о псевдорезистентности к лечению. В первую очередь врач должен убедиться в том, что АД измеряется корректно. Одной из распространенных ошибок является несоответствие размеров манжетки тонометра и окружности плеча у пациентов с ожирением, что может обусловливать достаточно серьезные погрешности при получении результатов. Так, у полных пациентов должна использоваться широкая манжета, резиновая муфта которой охватывает не менее 80% плеча. Нельзя исключать и ятрогенные факторы повышения АД (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, эритропоэтинов, назальных деконгестантов). В этом случае следует увеличить дозу антигипертензивных средств, если невозможно ограничить прием указанных препаратов.
Важнейшим моментом является оценка приверженности пациента к лечению, поскольку низкая приверженность – одна из наиболее распространенных причин неудовлетворительного контроля АД.
Следует также исключить АГ «белого халата», для которой характерен повышенный уровень офисного АД (≥140/90 мм рт. ст.) и нормальный (<135/85 мм рт. ст.) – при измерении в домашних условиях. С этой целью необходимо обеспечить проведение суточного амбулаторного мониторирования АД. Приблизительно у трети пациентов с подозрением на РАГ данный метод позволяет выявить АГ «белого халата». Следующим шагом является исключение вторичной АГ, при этом следует прежде всего предположить наличие первичного гиперальдостеронизма и реноваскулярной АГ, которая у людей старшего возраста часто обусловлена атеросклерозом почечных артерий.
Факторами, которые ассоциируются с плохим контролем АД, являются ночное апноэ, выраженное ожирение, хроническая болезнь почек, атеросклероз различных локализаций (каротидный, коронарный, периферических артерий), сахарный диабет, пожилой возраст.
Следует также оценить оптимальность антигипертензивной терапии, режим приема, выбор препаратов и особенно − их доз. При необходимости дозы препаратов могут быть увеличены до максимальных. В качестве дополнительных методов оптимизации лечения АГ возможно использование хронотерапии (прием препаратов, в том числе суточного действия − на ночь) или переход на двукратный прием (утро-вечер) – такие подходы в ряде случаев позволяют улучшить результаты антигипертензивного лечения.
Вопрос о наличии РАГ можно ставить, если пациент все же не достигает необходимого снижения АД на фоне приема адекватных доз трех препаратов, один из которых – диуретик. Поэтому врач должен убедиться, что пациент действительно получает тройную комбинацию с обязательным включением диуретика.
– Чем продиктовано требование об использовании диуретиков у пациентов с неудовлетворительным контролем АГ?
– Диуретики, в частности тиазидные и тиазидоподобные − ТД (именно им отдается предпочтение при лечении неосложненной АГ), обладают высокой антигипертензивной эффективностью и дополнительными протекторными эффектами, которые в конечном итоге обеспечивают влияние на исходы АГ и прогноз больных. Эксперты Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов рекомендуют использовать ТД для стартовой терапии у большинства больных АГ, у которых нет особых показаний для назначения других классов антигипертензивных средств.
В европейском руководстве по лечению АГ комбинация диуретика с блокатором РАС отнесена к числу наиболее рациональных.
Способность ТД предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений, в особенности инсульта, у пациентов с АГ установлена в ряде крупномасштабных плацебо-контролируемых исследований − SHEP, EWPHE, STOP-Hypertension I-II, MRS, ALLHAT − и в настоящее время не вызывает никаких сомнений. Следует отметить, что в этих исследованиях участвовали тысячи пожилых пациентов, в том числе с изолированной систолической АГ, и сегодня ТД рассматриваются как препараты, которые особенно эффективно предотвращают сердечно-сосудистые события у больных пожилого возраста, у которых АГ часто протекает с преимущественным повышением уровня систолического АД.
Метаанализ результатов длительных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненных до 1995 г., показал, что при продолжительной терапии диуретиками у больных АГ достоверно снижается риск развития мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности, а также смертность от сердечно-сосудистых причин (В. Psaty еt al., 1997).
ТД (в отличие от петлевых и калийсберегающих диуретиков) уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее действие ТД обусловливает их преимущества при лечении АГ у больных с сопутствующим остеопорозом или высоким риском его развития, например, у женщин в постменопаузальном возрасте. ТД в низких дозах не влияют на углеводный, липидный профиль, очень незначительно влияют на пуриновый обмен и хорошо переносятся пациентами.
Таким образом, ТД обладают свойствами, которые в некоторых ситуациях делают их незаменимыми препаратами: выраженным антигипертензивным эффектом, способностью усиливать действие других антигипертензивных средств, доказанной эффективностью в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти и нейтральным влиянием на метаболические показатели при применении в невысоких дозах.
Еще одно важное преимущество ТД – их доступная цена, и это особенно важно сегодня для украинских пациентов, у которых назначение качественного и недорогого европейского генерика повысит вероятность выполнения врачебных рекомендаций.
Довольно перспективным, с нашей точки зрения, является препарат Ксипогамма (ксипамид) − представитель второго поколения ТД, которые отличаются от ТД первого поколения выраженным натрий- и диуретическим эффектом при любой степени почечной недостаточности. Препарат используется в различных дозировках (от 10 мг до 80 мг) в зависимости от желательного эффекта – гипотензивного и значительного диуретического.
Ксипамид не влияет на почечную гемодинамику, и его диуретический эффект не зависит от исходных значений скорости клубочковой фильтрации (СКФ), поэтому мы можем назначать его пациентам с почечной недостаточностью (в том числе при СКФ <30 мл/мин). Ксипамиду присуще длительное действие − в течение 24 ч препарат поддерживает стойкий натрийурез, что крайне важно в лечении больных с плохим контролем АГ. При ведении пациентов с АГ, как правило, используют небольшие дозы ксипамида −10-20 мг.
– Если результаты оценки адекватности терапии позволяют говорить о наличии РАГ, какие следующие шаги должен предпринять врач?
– В этом случае необходимо задуматься о механизмах развития РАГ и подбирать адекватное медикаментозное лечение. Благо, современная фармакология предоставляет нам очень широкие возможности.
У пациента может быть объемная перегрузка (задержка натрия и воды), которая наблюдается при ожирении, вторичном гиперальдостеронизме, повышенном поступлении в организм Na⁺ и пониженном – К⁺, применении низкой для данного больного дозы диуретика. В этой ситуации эффективным в восстановлении контроля АД будет дополнительное назначение петлевых диуретиков в сочетании с ограничением употребления соли и увеличением содержания в рационе питания продуктов, богатых калием.
Еще одним важным механизмом устойчивости АГ к лечению является повышенная активация симпатической нервной системы (СНС), которая часто наблюдается на фоне тревожно-депрессивных расстройств, метаболического синдрома (МС), злоупотребления алкоголем, травм головного мозга, хирургических вмешательств и других стрессовых факторов, которые вызывают увеличение продукции норадреналина и, как следствие, − кратковременное или длительное повышение АД. Активация СНС является важным механизмом повышения АД и в целом увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений, который мы не всегда можем оценить клинически, в связи с чем он часто остается вне поля зрения врачей. Между тем, роль симпато-адреналовой активации в возникновении АГ была установлена задолго до того, как пришло понимание значения РАС в патогенезе данного заболевания. Указанный механизм обусловливает высокую вариабельность АД, его резкие утренние подъемы, нарушение ауторегуляции (что повышает риск развития церебральных осложнений) и оказывает крайне неблагоприятное влияние на функции всех органов-мишеней − сердца, почек, сосудов. Так, хроническая активация СНС обусловливает ремоделирование сосудистой стенки за счет утолщения ее медиального слоя. Это, в свою очередь, способствует утолщению комплекса интима-медиа сосудов и в конечном итоге − ухудшению эластических свойств и снижению буферной функции крупных артерий, что приводит к повышению центрального аортального давления. Мы всегда должны помнить о таком механизме, как активация СНС, и стремиться воздействовать на него, особенно в ситуациях, когда есть основания подозревать, что именно он в большей степени обусловливает поддержание высокого уровня АД у пациента.
Клиническим признаком активации СНС может служить увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Однако в данном случае ЧСС не является достаточно надежным клиническим маркером, особенно если речь идет о пациентах пожилого возраста, у которых на фоне нарушенной функции барорецепторного рефлекса развивается склонность к уменьшению ЧСС. Подозревать значительный вклад активации СНС в поддержание высокого уровня АД врач может на основании данных анамнеза, опроса и обследования пациента (лабильность АД в дебюте заболевания и появление высокой пульсовой амплитуды в последующем, признаки повышенной тревожности, ожирение, наличие хронического стресса). Характерными признаками гиперсимпатикотонии являются также неприятные ощущения в области сердца, покраснение лица, потливость, озноб (явления вегетативной дисфункции). Однако делать окончательные выводы можно только на основании результатов суточного мониторирования АД, которое помогает оценить вариабельность АД в дневное время суток, степень его снижения в ночные часы и выявить наличие утренних пиков АД.
Отмечу, что в нашей повседневной практике мы все чаще сталкиваемся с наличием гиперсимпатикотонии у больных с неудовлетворительным контролем АД. Это неудивительно, если учесть, что большое количество украинцев в настоящее время живут в состоянии хронического стресса. Экономический кризис, политические события и военные действия на востоке страны способствуют развитию тревожно-депрессивных состояний, которые повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь – АГ. Поэтому в лечении АГ врачи должны более активно использовать возможности и преимущества влияния на СНС.
– Назначение каких антигипертензивных препаратов следует рассмотреть для снижения симпатоадреналовой активности?
– Препаратами выбора в ситуации, когда необходимо эффективно воздействовать на гиперсимпатикотонию, являются препараты центрального действия и блокаторы альфа-рецепторов.
Представителем препаратов из группы центрального действия является агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин, который включен в современные европейские рекомендации по ведению пациентов с АГ. Моксонидин относится к группе дополнительных (других) средств для контроля АД. Препарат обладает двойным механизмом действия − центральным (приводит к снижению центрального симпатического тонуса) и периферическим (способствует уменьшению выработки норадреналина в сосудистой стенке).
Препарат имеет ряд преимуществ перед бета-адреноблокаторами (БАБ), значимо снижая общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) без влияния на сердечный выброс. Благодаря этому на фоне терапии моксонидином поддерживается периферический объемный кровоток, улучшается оксигенация периферических тканей, снижается выраженность периферической вазоспастической реакции.
БАБ при использовании в полных терапевтических дозировках не снижают центральное АД и даже могут повышать его (кроме препаратов с дополнительными вазодилатирующими свойствами). Кроме того, БАБ оказывают ЧСС-снижающий эффект, что не во всех ситуациях является положительным моментом, особенно у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ и повышенным центральным АД вследствие ухудшения упруго-эластических свойств аорты. Моксонидин обладает уникальной способностью избирательно снижать ЧСС у пациентов с исходно высокими ее значениями. Это показано в том числе и в наших исследованиях у пациентов с гиперсимпатикотонией, а именно – у женщин с тревожно-депрессивными состояниями, МС, выраженной вегетативной дисфункцией, которую оценивали с помощью суточного мониторирования ЭКГ и опросника Вейна. У этих пациенток моксонидин приводил к снижению ЧСС, если исходно она превышала значение 78-80 уд/мин.
Важным преимуществом моксонидина является способность уменьшать выраженность гиперинсулинемии за счет снижения симпатической активации, что, в свою очередь, при длительном приеме может способствовать уменьшению массы тела. Моксонидин не оказывает неблагоприятного влияния на липидный спектр и даже способствует улучшению контроля дислипидемии на фоне лечения статинами.
Учитывая, что пациенты с АГ и метаболическими нарушениями часто встречаются в клинической практике, моксонидин может являться средством выбора во многих ситуациях при необходимости включения в схему лечения РАГ дополнительного препарата.
– Моксонидин имеет убедительную доказательную базу в отношении эффективности в лечении пациентов с АГ и метаболическими нарушениями. Какие исследования составляют эту базу?
– Эффективность моксонидина у пациентов с неконтролируемой АГ и ожирением продемонстрирована в обсервационном проспективном исследовании (Abellan et al., 2005). В этом исследовании добавление моксонидина в дозе 0,4 мг/сут к стандартной антигипертензивной терапии на протяжении 6 мес приводило к снижению систолического и диастолического АД в среднем на 23 и 12,9 мм рт. ст. соответственно и уменьшению индекса массы тела.
В крупном международном обсервационном проспективном исследовании MERCY, в которое включили более 5 тыс. пациентов с неконтролируемой АГ и МС, добавление моксонидина к моно- и комбинированной антигипертензивной терапии обеспечило дополнительное снижение АД в среднем более чем на 20 мм рт. ст. При этом частота достижения целевого уровня АД у пациентов с сахарным диабетом (<130/80 мм рт. ст.) составила более 40%. На фоне терапии моксонидином наблюдали незначительное сокращение ЧСС и существенное уменьшение массы тела, которая у пациентов с МС всегда повышена.
Данные эффекты моксонидина были подтверждены результатами постмаркетингового обзорного исследования CAMUS, которые показали, что препарат эффективно снижает АД у больных c МС и одновременно способствует уменьшению массы тела у пациентов с ожирением.
В сравнительном исследовании ALMAZ была проведена оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой АГ, инсулинорезистентностью и нарушением толерантности к глюкозе. В этом исследовании терапия моксонидином способствовала снижению массы тела пациентов, выраженности инсулинорезистентности, и при этом моксонидин продемонстрировал нейтральное влияние на липидный спектр.
Исследователи указывают на наличие у моксонидина нефропротекторного эффекта (P.G. Krespi, 1998), что также важно для пациентов с МС.
Таким образом, при субоптимальном эффекте комбинированной антигипертензивной терапии препаратами первого ряда и/или их плохой переносимости или наличии диагноза РАГ целесообразно использовать агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прежде всего у пациентов с МС и сахарным диабетом 2 типа. Благодаря благоприятному метаболическому профилю моксонидин у таких больных имеет преимущества перед БАБ.
Однако существуют ситуации, когда моксонидин можно назначить с первых шагов в лечении АГ в качестве компонента двойной или тройной антигипертензивной комбинации, основой которой является блокатор РАС – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II. Моксонидин хорошо сочетается с этими препаратами, как и с другими средствами первой линии терапии АГ.
– У каких пациентов можно рассматривать назначение моксонидина в составе комбинированной терапии на первых этапах лечения АГ?
– Данные многочисленных исследований с использованием моксонидина свидетельствуют о том, что существует категория пациентов с АГ, у которых его применение может быть наиболее эффективным, а именно – пациенты с признаками гиперсимпатикотонии. У таких больных чаще всего имеются тревожные расстройства, МС (абдоминальное ожирение, нарушения углеводного обмена), могут быть диагностированы сахарный диабет, альбуминурия и другие состояния, требующие назначения метаболически нейтрального препарата, эффективно снижающего тонус СНС. В этих ситуациях использование моксонидина на старте лечения АГ может быть подходом, позволяющим уменьшить количество компонентов комбинированной антигипертензивной терапии и, следовательно, – лекарственную нагрузку на пациента.
Возможности моксонидина в оптимизации лечения таких больных были показаны в одном из наших недавних исследований (2013) с включением женщин в возрасте от 41 до 70 лет с впервые выявленной АГ 1-2 ст. и неудовлетворительным контролем на фоне монотерапии рамиприлом (примерно 50% случаев). Важно отметить, что у всех пациенток исходно наблюдались тревожные расстройства, вегетативная дисфункция с преобладанием активности СНС, абдоминальное ожирение и в большинстве случаев – альбуминурия (при отсутствии сахарного диабета), у некоторых обследованных – повышенная ЧСС. Интересно, что чем более выраженным было ожирение у больных, тем хуже были результаты снижения АД на фоне терапии рамиприлом даже в максимальных дозах. Именно поэтому в качестве второго компонента комбинированной терапии был выбран моксонидин, обладающий позитивными метаболическими эффектами и способностью снижать выраженность гиперсимпатикотонии.
На протяжении 3 месяцев лечения с использованием моксонидина в составе комбинированной терапии, помимо улучшения контроля АД и достижения его целевых уровней, отмечались снижение выраженности альбуминурии, уменьшение соотношения альбумин/креатинин в порции мочи и тенденция к снижению уровня гликозилированного гемоглобина.
Полученные в нашем исследовании результаты – наглядный пример того, что индивидуализированный подход к лечению АГ позволяет сократить сроки достижения контроля АД и получить дополнительные позитивные эффекты от антигипертензивной терапии. Для практического врача официальные руководства и рекомендации − это путеводная нить, которой нужно следовать для достижения целевых уровней АД и снижения кардиоваскулярного риска, что является главной целью терапии, но окончательное решение в отношении выбора препаратов специалист принимает самостоятельно с учетом индивидуальных особенностей пациента. Возможности современной фармакологии и широкий выбор антигипертензивных средств, воздействующих на различные механизмы повышения АД, позволяют подобрать эффективное лечение для большинства больных АГ, и мы должны более активно пользоваться ими в повседневной практике.
Подготовила Наталья Очеретяная