17 лютого, 2016
Новини Конгресу із серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (HFA-ESC)
Конгрес із серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (HFA-ESC) відбувся із 28 серпня по 2 вересня 2015 р. у м. Лондоні (Велика Британія) і мав рекордну кількість учасників – 32 758. Делегатами конгресу стали експерти кардіологічного профілю з багатьох країн світу. Упродовж 5 днів заходу були представлені 28 доповідей у сесії Hot Line, результати 18 клінічних досліджень, 18 доповідей реєстру, 5 нових рекомендацій з лікування, а також 4533 тези.
До пропонованого огляду було включено найбільш цікаві дослідження впливу нових лікарських засобів на прогноз пацієнтів при хронічній серцевій недостатності (ХСН), гострій серцевій недостатності (ГСН), а також клініко-прогностичного значення таких факторів, як рівні мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP), D-димера та ін. Крім того, наведено дані дослідження щодо впливу імплантованих пристроїв телемоніторингу (OptiLink HF) та ефективності адаптивної сервовентиляції (АСВ) при нічних порушеннях дихання (SERVE-HF).
Професор G. Filappatos (Афіни, Греція) представив результати міжнародного багатоцентрового дослідження APTS-HF, у якому порівнювали ефективність еплеренону і нового селективного антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) – фінренону, якому властива більша афінність до останніх, судячи з даних раніше виконаних фармакологічних досліджень. У подвійному сліпому рандомізованому випробуванні APTS-HF узяли участь 1055 пацієнтів із хронічною систолічною ХСН в поєднанні з цукровим діабетом або хронічною хворобою нирок. У якості першорядної кінцевої точки розглядалося зниження рівня циркулюючого NT-proBNP через 90 днів лікування більш ніж на 30% від початкового рівня, у якості другорядної – комбінована точка досягнення таких клінічних «подій», як смерть від будь-якої причини, кардіоваскулярна госпіталізація або невідкладне надання допомоги у зв’язку з погіршенням перебігу СН. У той час як у групі еплеренону використовувалися дози 25-50 мг, пацієнти, що приймали фінренон, були розподілені на групи залежно від титрування доз препарату: від 2,5 до 5 мг (n=172), від 5 до 10 мг (n=163), від 7,5 до 15 мг (n=167), від 10 до 20 мг (n=169) і від 15 до 20 мг (n=163).
Поряд з тим, що ступінь вираження зниження рівня NT-proBNP після 3 міс лікування в порівнюваних групах пацієнтів виявився співставним, частота досягнення комбінованої клінічної точки була достовірно нижчою у пацієнтів, що приймали фінренон (за винятком найбільш низьких доз, тобто 2,5-5 мг). Прийом фінренону в дозах 10-20 мг асоціювався зі зниженням смертності від будь-яких причин на 86% і частоти госпіталізацій з приводу серцево-судинних причин – на 67% порівняно з еплереноном. При цьому частота зареєстрованих побічних ефектів у групах еплеренону і фінренону значуще не відрізнялася.
Обнадійливі результати цього пілотного дослідження стали підставою для планування відповідного майбутнього великого випробування фінренону – FINESSE-HF, до якого передбачається включити понад 3 тис. пацієнтів з патологією, аналогічною такій у дослідженні APTS-HF.
Як повідомив професор Michael Bоhm, аналіз даних пацієнтів з СН, яким було встановлено пристрій, що попереджав лікарів про наявність перевищення порогу рідини в грудній клітці, не показав достовірного зменшення частоти госпіталізацій внаслідок серцево-судинних (СС) подій або покращення виживаності протягом середнього періоду спостереження (23 міс) порівняно з іншими хворими, які отримували стандартну терапію. У дослідження включали пацієнтів будь-якої статі, з нещодавно імплантованими чи заміненими одно-, двокамерними кардіовертерами-дефібриляторами (ICD) або з кардіоресинхронізуючою терапією (CRT), або з іншими пристроями. Хворі мали ІІ та ІІІ функціональний клас (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) і фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) ≤35%. Усі пацієнти отримували оптимальну фармакотерапію СН. Додатковим критеріям включення відповідали хворі з потенційно високим ризиком декомпенсації СН (госпіталізація з приводу декомпенсації СН за останні 12 міс, посилення діуретичної терапії протягом останніх 30 днів, підвищення рівня передсердного натрійуретичного пептиду (ANP) упродовж останніх 30 днів >400 пг/мл або мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) >400 пг/мл (<50 років), >900 пг/мл (50-75 років), >1800 пг/мл (>75 років). У дослідження не включали пацієнтів із тяжкою недостатністю нирок, що потребують гемодіалізу, з підвищенням рівня креатиніну >2,5 мг/дл, а також пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) з тяжким та дуже тяжким перебігом. Первинна кінцева точка дослідження OptiLink HF була комбінованою: смерть від усіх причин або незапланована госпіталізація з приводу СС-подій. Дослідники аналізували час до моменту виникнення першої події з дня імплантації пристрою до візиту через 18 міс. Вторинними кінцевими точками були смерть від усіх причин, госпіталізація з приводу СС-причин, госпіталізація з приводу декомпенсації СН, смерть від СС-причин, а також госпіталізації з будь-яких причин впродовж періоду спостереження. Після імплантації ICD- та CRT-пристроїв пацієнтів розподілили на тих, стосовно яких була можливість моніторингу рідини в грудній порожнині (група ON; n=505 пацієнтів інтервенційної групи), і тих, для яких така можливість була відсутня (n=497 пацієнтів контрольної групи). Середній вік хворих становив 66 років, 80% пацієнтів були чоловічої статі. За період спостереження 59 хворих інтервенційної групи і 63 пацієнти контрольної групи померли. В 1748 випадках перевищення порогу накопичення рідини відбулося у 80% (n=505) хворих інтервенційної групи. Втім, попередження були передані лікарям тільки в 76% (n=1324) випадків, і лише 37% пацієнтів звернулися до лікарів після сигналу тривоги і повідомили про погіршення симптомів СН.
Під час дослідження не було виявлено істотної відмінності між групами за лог-ранговим тестом щодо досягнення первинної кінцевої точки або її компонентів (відношення ризиків 0,87; 95% довірчий інтервал 0,72-1,04; р=0,13), а також смертності від усіх причин (ВР 0,89; 95% ДІ 0,62-1,28; р=0,52), СС-госпіталізацій (ВР 0,89; ДІ 95% 0,73-1,08; р=0,22). Ці результати також суттєво не відрізнялися в різних підгрупах (вік <65 vs >65 років; розподіл за статтю; ішемічна та неішемічна етіологія кардіоміопатії – КМП; ІІ і ІІІ ФК за NYHA, наявність чи відсутність фібриляції передсердь – ФП; тип імплантованого пристрою – CRT-D або ICD).
Слід зауважити, що дослідження мало низку обмежень. Так, у 24% випадків оповіщення не були отримані лікарями, оскільки пацієнти не перебували в зоні досяжності або не були підключені до системи моніторингу. З іншого боку, в 15% випадків при надходженні попередження до лікарів пацієнти не отримували належного обсягу медичної допомоги. Професор Bоhm також підкреслив залежність цього дослідження від кількісних факторів. Ефективність роботи пристрою залежить насамперед від успішної передачі сигналу, а також прихильності пацієнтів і лікарів. Однак останні, орієнтуючись на такі симптоми, як набряки ніг на рівні кісточок та задишку, не надавали ніяких вказівок пацієнтові.
Обговорюючи недоліки представленого дослідження, професор Karl Swedberg (Швеція) припустив, що із самого початку були обрані неправильні кінцеві точки, оскільки їх формували на базі значень імпедансу. У майбутніх дослідженнях необхідно враховувати також функціональний стан та інші симптоми, що дозволить належним чином вивчити важливі ефекти лікування.
На думку професора Lars Kоber (Данія), результати дослідження свідчать про наявність проблеми надання допомоги таким пацієнтам. У наступних дослідженнях потрібно оцінити важливість сигналу оповіщення, а також визначити необхідний порядок дій лікаря після отримання оповіщення.
Робота сесії була продовжена виступом професора M.R. Cowie (Велика Британія), який був присвячений результатам дослідження SERVE-HF. Метою цього багатоцентрового рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження за участю 1325 пацієнтів було встановити вплив лікування нічного апное за допомогою апаратного методу АСВ при стандартній фармакотерапії ХСН на виживаність і частоту СС-подій серед пацієнтів із симптомною ХСН (ІІ-ІV ФК за NYHA) і систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СДЛШ, або ФВ ЛШ ≤45%), з помірним та тяжким ступенем центрального апное сну (індексом апное-гіпопное ≥15 разів на годину і переважанням центрального апное сну >15/год, ≥50% центральних подій). Пацієнти були рандомізовані в групи, яким надавалася або не надавалася АСВ-терапія.
Первинна кінцева точка дослідження була комбінованою і визначалася як смерть від усіх причин, СС-втручання за життєвими показаннями (трансплантація серця, механічна підтримка гемодинаміки, реанімація після раптової зупинки серця) або незапланованої госпіталізації з приводу декомпенсації ХСН.
Результати дослідження показали, що АСВ-терапія сприяла ефективному контролю центрального апное сну. 60% пацієнтів, рандомізованих у групу АСВ-терапії, використовували апарат принаймні 3 год на добу. Згідно з даними подальшого аналізу група АСВ-терапії достовірно не відрізнялася від групи контролю за частотою досягнення первинної кінцевої точки (54,1 vs 50,8% відповідно; ВР 1,13; 95% ДІ 0,97-1,31; р=0,10). Однак серед хворих із патологічним диханням Чейна-Стокса частота досягнення первинної кінцевої точки на фоні АСВ-терапії була достовірно вищою. Несподіваним результатом дослідження стала значно вища смертність від усіх причин (ВР 1,28; 95% ДІ 1,06-1,55; р=0,01) та СС-причин (ВР 1,34; 95% ДІ 1,09-1,65; р=0,006) у групі АСВ-терапії порівняно з контрольною групою. Автори дійшли висновку, що АСВ-терапію не слід використовувати з метою лікування пацієнтів із симптоматичною СН та СДЛШ. Саме ступінь погіршення діяльності ЛШ виявився достовірним предиктором СС-смертності у хворих з АСВ-апаратом, оскільки у пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ із супутньою АСВ-терапією зазначені негативні впливи були відсутніми. Таким чином, АСВ-терапію доцільно використовувати у хворих за відсутності систолічної СН або у пацієнтів з обструктивним апное сну з/без хронічних симптомів СН. Професор також підкреслив, що результати дослідження не поширюються на інші методи лікування центрального апное сну за допомогою безперервних/автоматичних пристроїв позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP або APAP). Такі пристрої продовжують відігравати важливу роль у лікуванні обструктивного апное сну серед мільйонів пацієнтів.
Д-р B.H. Greenberg (США) на сесії Hot Line V доповів про результати дослідження CUPID 2, під час якого вивчали ефективність та безпеку внутрішньокоронарного введення лікарського засобу AAV1/ SERCA2a у пацієнтів з тяжкою СН. У попередньому випробуванні фази 2a терапія за допомогою рекомбінантного адено-асоційованого вірусу серотипу 1 (AAV1)/SERCA2a сприяла покращенню симптомів, функціонального стану, біомаркерів і функції ЛШ, а також зниженню частоти СС-подій у пацієнтів з тяжкою СН. Внутрішньокоронарне введення AAV1/SERCA2a покращує поглинання внутрішньоклітинного Ca2+ за рахунок збільшення рівня так званого кальційзв’язуючого білка SERCA2a, що бере участь у скороченні та розслабленні міокарда.
CUPID 2 являє собою фазу 2b подвійного сліпого плацебо-контрольованого багатонаціонального багатоцентрового рандомізованого дослідження за участю 250 пацієнтів від помірної до тяжкої СН зі зниженою ФВ ЛШ та II-IV ФК за NYHA. Усі хворі отримували оптимальну медикаментозну терапію. У дослідження увійшли також пацієнти з високим ризиком повторних госпіталізацій з приводу декомпенсації СН, а саме з підвищеним рівнем NT-proBNP (>1200 пг/мл, або >1600 пг/мл при супутній ФП) і/або нещодавно госпіталізовані з приводу декомпенсації СН. Первинна кінцева точка була комбінованою і визначалася як СС-події: смерть від усіх причин, смерть від СС-причин, декомпенсація СН, СС-ускладнення, що потребували госпіталізації (для виконання трансплантації серця або імплантації допоміжних пристроїв). Метою дослідження стало вивчення наслідків цієї терапії на клінічний перебіг захворювання. Результати дослідження показали, що ВР досягнення первинної або комбінованої (госпіталізації з приводу СН або амбулаторного лікування погіршення симптомів СН) кінцевої точки в активній фазі терапії зазначеним препаратом протягом 12 міс становить 0,93 (95% ДІ 0,53-1,65; p=0,81).
Достовірно негативних наслідків лікування цим терапевтичним засобом у досягненні вторинної кінцевої точки, включаючи смерть від будь-якої причини, а також необхідність застосування пристроїв механічного підтримання кровообігу або трансплантації серця, не було виявлено. Однак було зареєстровано покращення ФК за NYHA, показників тесту з 6-хвилинною ходьбою та якості життя. З 243 пацієнтів 232 досягли первинної кінцевої точки: 128 – групи плацебо і 104 – групи лікування AAV1/SERCA2a. У групі AAV1/SERCA2a вдалося зменшити частоту рецидивів СС-події (ВР 0,93; 95% ДІ 0,53-1,65; р=0,81).
Автори дійшли висновку, що терапія за допомогою AAV1/SERCA2a не має клінічних переваг у пацієнтів з помірною та тяжкою СН і зниженою ФВ ЛШ. Лікування хворих з помірною та тяжкою СН за допомогою AAV1/SERCA2a істотно не зменшує ймовірність як повторних госпіталізацій, так і термінальних подій.
Професор A. Gonzalez Miqueo (Іспанія) і співавт. вивчали зв’язок цистатину С та порушеного метаболізму колагену при СН зі збереженою ФВ ЛШ. Циркулюючі рівні цистатину С, остеопонтіну, біомаркери колагену типу I (синтез карбокситермінального пропептиду з проколагену типу I, PICP) і деградації (матриксна металопротеїназа 1 – ММР-1 та її інгібітор TIMP-1) були досліджені за допомогою імуноферментного аналізу. Фібробласти міокарда вивчалися in vitro. У дослідженні взяли участь 141 пацієнт похилого віку зі збереженою ФВ ЛШ та супутньою артеріальною гіпертензією (АГ), з віковою нормою швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). 20-річні пацієнти без хвороб серця і з нормальною відповідно до віку нирковою функцією становили контрольну групу. Встановлено, що серед пацієнтів з ХСН та збереженою ФВ ЛШ були достовірно підвищеними рівні цистатину С порівняно з контрольною групою (р<0,001). Крім того, підвищені рівні цистатину С спостерігалися на тлі високого тиску заклинювання в легеневих капілярах (ePCWP >15 мм рт. ст.) порівняно з пацієнтами з нормальним показником. Між рівнями цистатину С, ePCWP (р<0,01), TIMP-1 (р<0,001) та остеопонтіну (р<0,001) виявлено достовірний прямий кореляційний зв’язок, а між MMP-1 і TIMP-1 (р<0,01) – зворотний. Цікаво, що у фібробластах спостерігався надлишок цистатину C, індукований остеопонтіном (p<0,01) і TIMP-1 (p<0,001), які накопичувались у культуральному середовищі клітин без зміни мРНК або білка внутрішньоклітинного вмісту, вказуючи на пригнічення їх позаклітинної деградації, що у свою чергу може спричиняти розвиток фіброзу міокарда. Автори дослідження дійшли висновку, що у пацієнтів з АГ та збереженою ФВ ЛШ підвищений рівень цистатину С пов’язаний із діастолічною дисфункцією та змінами в метаболізмі колагену незалежно від ШКФ. Надлишок цистатину С може зумовлювати підвищення тиску заклинювання в легеневих капілярах, призводячи до розвитку фіброзу міокарда шляхом накопичення остеопонтіну і TIMP-1.
M. Saraya, H. Kassem, H. Salah Eldin (Єгипет) було проведено дослідження, у якому вивчали вплив на частоту повторних госпіталізацій хворих із СН додаткових методів обстеження – вимірювання рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP), ультразвукового сканування легень та тканинної допплерографії. За допомогою зазначених методів можна діагностувати субклінічний застій легень, що у свою чергу, ймовірно, призведе до зниження частоти повторних госпіталізацій з приводу СН. У ході дослідження 100 пацієнтів з ХСН та зниженою ФВ ЛШ розподілили на 4 групи. У групі 1 лікування проводили тільки згідно з клінічними даними. У групі 2 лікування проводили згідно з клінічними даними і результатами вимірювання рівня BNP (<200 пг/мл). У групі 3 лікування надавали згідно з клінічними даними й ультразвуковими сигналами «хвоста комети» при дослідженні легенів (<15). У групі 4 пацієнти отримували терапію згідно з клінічними даними і тканинним допплерівським зображенням показника E/Е (<10). Тривалість періоду спостереження становила 6 міс. Результати дослідження показали відсутність достовірних відмінностей у частоті повторних госпіталізацій серед чотирьох груп: 20,8; 25, 36 і 40% у групах 1, 2, 3 і 4 відповідно (р=0,321). Таким чином, додавання цих методик до стандартного лікування клінічних симптомів СН не сприяє зменшенню частоти госпіталізацій з приводу СН.
Професор N. Farre (Іспанія) і співавт. представили роботу, у якій визначали фактори, що асоціюються з госпіталізацією від усіх причин та госпіталізацією з приводу декомпенсації СН у пацієнтів як зі збереженою (≥45%), так і зі зниженою ФВ ЛШ. Проспективне дослідження за участю 1072 хворих зі зниженою (n=559) і збереженою ФВ ЛШ (n=513) у середньому тривало 10 міс. Дослідження показало, що частота госпіталізації від усіх причин досягла 47%, а з приводу декомпенсації СН – 29%. Згідно з результатами регресійного аналізу за методом Кокса предикторами госпіталізації в обох групах були: попередня госпіталізація з приводу СН за останній рік у групі зниженої ФВ ЛШ (ВР 2,2; 95% ДІ 1,2-3,9) і в групі збереженої ФВ ЛШ (ВР 2,8; 95% ДІ 1,5-5,5), ХОЗЛ (ВР 1,8; 95% ДІ 1,2-2,5 і ВР 1,4; 95% ДІ 1,0-2,0 відповідно), III-IV ФК за NYHA (ВР 1,5; 95% ДІ 1,1-2,1 і ВР 1,6; 95% ДІ 1,1-2,2 відповідно) і частоти серцевих скорочень (ЧСС) >70 уд/хв (ВР 1,5; 95% ДІ 1,1-2,1 і ВР 1,4; 95% ДІ 1,0-1,9 відповідно), р<0,05 для всіх порівнянь. Такі фактори, як анемія (ВР 1,4; 95% ДІ 1,1-1,9; р=0,044) і підвищена концентрація NT-proBNP (ВР 1,4; 95% ДІ 1,1-1,9; р=0,048), були пов’язані з госпіталізацією з приводу декомпенсації СН лише у пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ. Наявність ХОЗЛ, анемії, госпіталізація з приводу СН у попередньому році, ЧСС >70 уд/хв і підвищена концентрація NT-proBNP були незалежними предикторами госпіталізації від усіх причин у пацієнтів обох груп, незалежно від ФВ ЛШ. У пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ тільки ФК за NYHA був пов’язаний з госпіталізацією від усіх причин. Таким чином, з метою виявлення пацієнтів з високим ризиком повторної госпіталізації доцільно визначати вищезгадані фактори.
Результати дослідження ефективності цирконію циклосилікату (препарат ZS-9) у хворих з тяжкою гіперкаліємією (ГК) представили професор M. Kosiborod (Австралія) і співавт. ZS-9 – препарат, що селективно зв’язує катіони калію (К+) в кишковому тракті, протягом 48 год нормалізує сироватковий рівень К+ у пацієнтів з ГК, що було показано у двох великих дослідженнях ZS003 (Packham, NEJM 2015) і HARMONIZE (Kosiborod, JAMA 2014). Під час доповіді було представлено аналіз вищезазначених рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, де ГК була наявна у 753 (ZS003) і 258 пацієнтів (HARMONIZE). ГК класифікували на легку (5,1 до <5,5 ммоль/л), помірну (5,5 до <6,0 ммоль/л ) і тяжку (≥6,0 ммоль/л). Абсолютні та відносні рівні зниження K+ були оцінені у пацієнтів з тяжкою ГК порівняно з хворими з м’якою/помірною ГK.
Серед 337 пацієнтів, що приймали ZS-9 у дозі 10 г, ефекту вдалося досягти у 50, 37 та 13% хворих з легкою, помірною і тяжкою ГК відповідно.
У пацієнтів з тяжкою ГK значне зниження рівня К+ відбулося одразу (протягом 1 год) після першого прийому препарату. Через 48 год лікування ZS-9 спостерігалося стрімке зниження рівня К+ у хворих з тяжкою ГK (1,5 ммоль/л; 23,2%) порівняно з пацієнтами з легкою (0,78 ммоль/л; 14,7%) і помірною (1,2 ммоль/л; 20,5%) формами; p<0,0001 для усіх порівнянь. Результати дослідження вказують на те, що ZS-9 швидко зменшує тяжкі порушення електролітного балансу порівняно з порушеннями легкого та помірного ступенів, тобто у пацієнтів дуже високого ризику й гіршого прогнозу.
M. Klosinska, M. Stasiak, J. Drozdz і співавт. (Польща) дослідили зв’язок між цитотоксичною активністю сироватки крові і прогнозом пацієнтів з ХСН. У представленому дослідженні взяли участь 57 хворих (середній вік 59±8 років, 81% – чоловіки) з ХСН і СДЛШ (ФВ ЛШ <40%) ішемічної етіології (60%) та неішемічною КМП (40%) з II (70%) і III ФК (30%) за NYHA.
До контрольної групи увійшли 10 осіб відповідної статі та віку. Усім пацієнтам здійснили ультразвукове дослідження потікзалежної вазодилатації (ПЗВД) плечової артерії. Ендотеліальні клітини з пупкової вени були інкубовані протягом 72 год з 20% сироваткою крові пацієнтів, після чого визначали життєздатність цих клітин. Медіана періоду спостереження, протягом якого реєстрували смертність від усіх причин, становила 35,5 міс.
У сироватці пацієнтів з ХСН визначався підвищений рівень пошкоджених (неживих) ендотеліальних клітин (18 vs 7%, р<0,0001) та зниження рівня життєздатних клітин (82 vs 93%, р<0,0001) порівняно зі здоровими особами. Між рівнем неживих ендотеліальних клітин та ПЗВД плечової артерії спостерігався достовірний обернений зв’язок (коефіцієнт кореляції r=-0,28, р<0,05). Летальні наслідки зареєстровано у 13 пацієнтів, у сироватці яких було виявлено низький рівень життєздатних клітин ендотелію після інкубації (61 проти 83% у пацієнтів, які продовжували жити; р<0,0001). Регресійний аналіз за Коксом показав, що незалежним предиктором смерті від усіх причин була висока цитотоксична активність сироватки (Exp(B) 0,831, SE 0,039, p<0,001). Автори дійшли висновку, що циркулююча кров пацієнтів з ХСН зумовлює пошкодження ендотеліальних клітин. Це пошкодження не залежало від етіологічного фактора ХСН і було пов’язане з порушеннями ПЗВД. Цитотоксична активність сироватки – прогностично несприятливий фактор у пацієнтів з ХСН.
Група дослідників (J.Y. Cho, K.H. Kim, Y. Ahn та ін.) з Кореї вивчали вплив терапії статинами на клінічні наслідки у пацієнтів з ішемічною КМП та гострим коронарним синдромом (ГКС). У дослідженні взяли участь 4183 пацієнти з ГСН (вік 68,7±14,5 року; 2252 – чоловічої статі) з 10 регіональних госпіталів, що були розподілені на дві групи залежно від використання статинів: група пацієнтів, що отримували статини (n=1695; вік 70,4±12,4 року; 939 чоловіків), проти групи без застосування статинів (n=2488; вік 67,5±15,6 року; 1313 чоловіків). Комбінованою кінцевою точкою було настання смерті від усіх причин або повторна госпіталізація. Несприятливі події спостерігалися у 25% пацієнтів (n=1045), зареєстровано 186 випадків смерті (4,4%) і 955 випадків повторних госпіталізацій (22,8%). Під час порівняння груп між собою не було виявлено достовірної різниці в настанні короткострокових несприятливих подій (28,1 проти 29,1%, р>0,05). Однак результати аналізу підгруп пацієнтів з ГСН залежно від ішемічної та неішемічної етіології свідчать, що використання статинів знижує ризик досягнення комбінованої кінцевої точки лише у пацієнтів з ГСН ішемічного генезу (27,4 проти 34,1%; р=0,033 за лог-ранговим тестом). Загалом використання статинів не забезпечило сприятливого ефекту на короткострокові клінічні результати у пацієнтів корейської національності. Втім, застосування статинів виявилося ефективним у пацієнтів з ГСН ішемічної етіології. Автори дійшли висновку, що статини можуть бути корисними в лікуванні цієї категорії хворих.
T. Lancefield, M. Freeman, S.K. Patel і співавт. представили доповідь про значення ендогенних кінцевих продуктів надлишкового глікування (RAGE). Вивчали розчинні (solutableRAGE, або sRAGE) та ендогенно cекретовані RAGE (esRAGE) в сироватці за допомогою методу імуноферментного аналізу (ELISA). Усі пацієнти (n=421) були проспективно обстежені протягом 12 міс. З метою пошуку предикторів СН було застосовано метод регресійного аналізу за Коксом. Найвищі квартилі циркулюючих RAGE порівнювали з усіма іншими. У 18 пацієнтів (72±12 років, 33% жінок) спостерігався розвиток СН. За допомогою методу Каплана-Мейєра показано достовірну різницю між квартилями sRAGE і esRAGE (p<0,05). Шляхом однофакторного аналізу було встановлено предиктори розвитку СН, якими виявилися сироватковий рівень RAGE, вік, III-IV ФК за NYHA, ФВ ЛШ <50%. Під час багатофакторного аналізу незалежними прогностичними факторами були sRAGE (відношення шансів 3,7; 95% ДІ 1,4-9,7; р=0,009), esRAGE (ВШ 3,8; 95% ДІ 1,3-10,8; р=0,01) і вік. Після виключення пацієнтів з попереднім анамнезом СН sRAGE (ВШ 6,4; 95% ДІ 1,9-21,1; р=0,003) і esRAGE (ВШ 7,1; 95% ДІ 2,1-23,5; р=0,001) незалежно один від одного дали змогу передбачити новий випадок розвитку СН. Отже, циркулюючі RAGE виступають незалежними факторами розвитку подій СН і можуть бути корисними біомаркерами та терапевтичними мішенями при СН.
Бета-блокатори (ББ) відіграють життєво важливу роль у пацієнтів з ХСН, тоді як у хворих з ГСН їх використання залишається суперечливим. Аналіз дослідження ALARM-HF, представлений авторами з Греції (D.T. Farmakis, J. Parissis, P. Simitsis та ін.), показав ефективність застосування ББ у пацієнтів з ГСН у попередженні короткострокової смертності. У цьому дослідженні взяли участь 4953 хворих, госпіталізованих з приводу ГСН у 9 країнах (з Європи, Латинської Америки та Австралії). У вихідній вибірці пацієнтів ББ отримували 47% (n=2330). Шляхом утворення схожих пар за факторами призначення відповідного лікування (метод propensity score matching, або PMS) було сформовано вибірку з 2372 хворих (по 1186 пацієнтів на кожну групу лікування). Порівнювали рівень внутрішньогоспітальної смертності серед хворих, які отримували або не отримували ББ, як у сформованій вибірці пацієнтів за допомогою методу PMS, так і в загальній вихідній групі хворих (n=4953). Смертність оцінювали, використовуючи метод регресії Кокса з корекцією на вік, стать, рівень систолічного артеріального тиску (САТ), ЧСС, наявність ФП, ФК за NYHA, ниркову функцію і ГКС.
Достовірно сприятливий вплив ББ на виживання пацієнтів з ГСН було продемонстровано за допомогою регресійного методу Кокса як у сформованій групі (ВР 0,58; 95% ДІ 0,47-0,73), так і у вихідній вибірці пацієнтів (ВР 0,58; 95% ДІ 0,44-0,76). Корисний ефект зберігався і після корегування на потенційно несприятливі вищезазначені фактори прогнозу, як до, так і після формування вибірки (ВР 0,58; 95% ДІ 0,47-0,73 і ВР 0,58; 95% ДІ 0,44-0,76) відповідно. Серед хворих, які отримували лікування, такі фактори, як вік >80 років, САТ <100 мм рт. ст., олігурія і ГКС, були пов’язані із значно вищим ризиком смерті.
G. Savarese, M. Edner, U. Dahlstrom і співавт. (Італія) поставили за мету дослідити вплив інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА), а також їх комбінації на наслідки у пацієнтів з СН зі зниженою ФВ ЛШ. У проспективному дослідженні взяли участь пацієнти, занесені до шведського реєстру серцевої недостатності між 2005 і 2012 роками (n=22947; вік 72±12 років; 29% – жінки; ФВ ЛШ <40%). ІАПФ отримував 15 801 пацієнт, БРА – 4335 хворих, а їх комбінацію – 571 пацієнт. 2240 хворих не приймали жодного із зазначених препаратів. Кінцева точка визначалася як настання смерті від усіх причин, госпіталізації з причини декомпенсації СН та їх комбінації. Регресійний аналіз за Коксом показав, що порівняно з пацієнтами, які отримували тільки ІАПФ, ризик смерті від усіх причин не зменшувався у разі використання БРА в якості монотерапії (ВР 0,97; ДІ 0,91-1,03; р=0,274), а також комбінації ІАПФ та БРА (ВР 0,98; ДІ 0,84-1,14; р=0,76). При цьому спостерігався достовірно вищий ризик госпіталізації з приводу декомпенсації СН: на 8% у хворих, які отримували монотерапію БРА (ВР 1,08; ДІ 1,02-1,15; р=0,006), і на 49% у пацієнтів, що отримували комбіновану терапію (ВР 1,49; ДІ 1,33-1,68; р<0,001). Порівняно з пацієнтами, які отримували монотерапію ІАПФ, ризик досягнення комбінованої кінцевої точки також не зменшився у хворих, яким було призначено монотерапію БРА (ВР 1,03; ДІ 0,99-1,08; р=0,151), і збільшився на 35% при застосуванні комбінованої терапії (ВР 1,35; ДІ 1,21-1,50; р<0,001). Порівняно з пацієнтами, які отримували монотерапію ІАПФ, у хворих, які не отримували жодного із зазначених препаратів, ризик смерті від усіх причин був вищим на 41% (ВР 1,41; ДІ 1,33-1,50; р<0,001), частота госпіталізацій з приводу СН – на 16% (ВР 1,16; ДІ 1,08-1,25; р<0,001), а частота комбінованих наслідків – на 28% (ВР 1,28; ДІ 1,21-1,35; р<0,001). Автори дослідження дійшли висновку, що аналіз великої когорти пацієнтів з ХСН та зниженою ФВ ЛШ підтверджує поточну рекомендацію щодо використання ІАПФ у якості препарату першої лінії. БРА можуть застосовуватися як альтернатива для зниження смертності у хворих, яким не можуть бути призначені ІАПФ. Використання комбінації ІАПФ і БРА не показало додаткових переваг з погляду впливу на прогноз і може бути потенційно пов’язаним з гіршими наслідками.
B. Jani, F. Mair, V. Roger і співавт. (США) здійснили спостереження за 604 пацієнтами з СН (середній вік 73 роки, 56,3% – чоловіки) з ознаками депресії згідно з даними опитувальника Patient Health Questionnaire (PHQ-9) >4. Спостереження тривало 2 роки. Метод регресійного аналізу за Коксом дозволив встановити ризик госпіталізації і смерті від усіх причин. Результати були скореговані за десятьма загальновідомими прогностичними факторами (вік, стать, САТ, кліренс креатиніну, рівень натрію і сечовини в сироватці крові, ФВ, рівень мозкового натрійуретичного пептиду, наявність цукрового діабету та СН ішемічної етіології). Також були негативно оцінені біноміальні регресійні моделі порівняння частоти госпіталізацій пацієнтів з наявними симптомами депресії та без них. Метод покращення класифікації (Net Reclassification Improvement, або NRI) дозволив оцінити депресію як предиктор порівняно із загальновідомими прогностично несприятливими факторами.
За результатами аналізу у групі пацієнтів з СН та ознаками депресії був вищим ризик смерті від усіх причин (ВР 2,08; 95% ДІ 1,39-3,10) і госпіталізації (ВР 1,48; 95% ДІ 1,18-1,84). NRI-метод визначення депресії як окремого предиктора смерті (категорії ризику: <10%, 10-40%, >40%) був на 13,2% (p=0,01), а рівнів госпіталізації (категорії ризику: <40%, 40-80%, >80%) – на 9% точнішим (p=0,06) порівняно з використанням звичайної прогностичної моделі. Автори наголошують, що з метою орієнтовної оцінки клінічного перебігу захворювання у пацієнтів з СН доцільно здійснювати діагностику симптомів депресії.
L. Melgaard, A. Gorst-Rasmussen, L.H. Rasmussen, G.Y. Lip (Велика Британія) дослідили ефективність використання шкали CHA2DS2-VASc у пацієнтів з СН та синусовим ритмом. У дослідження включили дані 33 785 хворих, зареєстрованих у період 2000-2012 рр. у Данії, які не приймали антикоагулянти. Автори використовували шкалу CHA2DS2-VASc для визначення ризику виникнення порушень мозкового кровообігу протягом 1 та 5 років спостереження. За результатами дослідження, частота інсультів у пацієнтів з СН підвищувалася згідно зі збільшенням бала за шкалою CHA2DS2-VASc: наявність одного бала у 13,4% (n=2,384) хворих упродовж спостереження зумовлювала підвищення ризику розвитку інсульту на 1,64/1,06% відповідно до терміну спостереження (1 та 5 років), а наявність 5 балів (n=4,132) – 9,75/5,89% відповідно. Таким чином, застосування шкали CHA2DS2-VASc у пацієнтів з СН та синусовим ритмом є інформативним.
Підготувала Марія Ільницька