14 січня, 2016
Громадська ініціатива: перспективи ефективного лікування інфаркту міокарда в Україні
17 листопада в м. Києві відбулася прес-конференція, присвячена питанням організації Керуючого комітету проекту «Stent for Life» в Україні, який передбачає оптимізацію надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом (ГКС). Своїми думками з цього приводу поділилися провідні вчені і спеціалісти в галузі кардіології.
Відкрив роботу прес-конференції заступник міністра Міністерства охорони здоров’я України Віктор Вікторович Шафранський, який підкреслив важливість співпраці науковців, практичних лікарів, громадських організацій і представників влади з метою удосконалення існуючої системи надання медичної допомоги, у тому числі пацієнтам з ГКС.
– На жаль, щороку наша держава втрачає близько півмільйона своїх громадян переважно працездатного віку саме через розвиток у них гострої серцево-судинної патології. Наступність і взаємозлагодженість на різних рівнях надання медичної допомоги сприяють своєчасній діагностиці ГКС і транспортуванню такого пацієнта у спеціалізований центр. Застосування сучасних реперфузійних методик для відновлення коронарного кровотоку є всесвітньо визнаним і високоефективним методом лікування ГКС, що дозволяє майже вдвічі зменшити смертність серед таких хворих.
Зрозуміло, що існує певне коло проблем щодо впровадження первинних коронарних втручань (ПКВ) при ГКС у широку клінічну практику, однак у багатьох областях України фахівці-ентузіасти плідно працюють у цьому напрямі. Враховуючи досвід європейських колег, вони активно розвивають діагностичні і лікувальні можливості вітчизняної кардіології, спрямовані насамперед на збереження життя кожного хворого з ГКС.
Партнер Ініціативи «Stent for Life» в Європі, кантрі-менеджер корпорації «Медтронік» Стефан Ліндер розповів про досвід започаткування і позитивні моменти від впровадження цього проекту в практичну медицину країн Європи.
– Створення Ініціативи «Stent for Life» пов’язане з публікацією статті професора Petr Widimsky і лікаря William Wijns у 2009 році. Згодом цей проект був затверджений Європейською асоціацією інтервенційних кардіологів. До Ініціативи «Stent for Life» приєдналися 14 держав, у тому числі й Україна. Його метою є формування своєрідної платформи для співпраці інтервенційних кардіологів, представників влади, фармацевтичних компаній і пацієнтів для модифікації системи охорони здоров’я, яка б забезпечувала адекватну медичну допомогу хворим з ГКС з елевацією сегмента ST.
Проект «Stent for Life» передбачає виконання двох ключових завдань: визначення країн-учасниць, які потребують оптимізації лікування STEMI-пацієнтів, та сприяння розширенню доступності ПКВ для такого контингенту хворих.
При цьому неабияке значення мають створення та оптимізація системи надання допомоги пацієнтам з ГКС, яка б сприяла зменшенню часового проміжку між виникненням симптомів ГІМ і госпіталізацією хворого в спеціалізований центр для проведення ПКВ. Проте навіть у Європі частка STEMI-пацієнтів, яким виконують ПКВ, коливається від 5 до 92% (P. Widimsky et al., 2010). Це свідчить про те, що важливим стримуючим фактором повноцінної реалізації цього проекту є фінансове питання. Добре відомо, що для європейських країн характерним є «постаріння» населення, відповідно, необхідна значна кількість коштів на забезпечення надання сучасної медичної допомоги.
Однак слід зазначити, що, наприклад, у Румунії завдяки ініціативі «Stent for Life», впровадженій з 2009 року, вдалося заощадити значні грошові ресурси за рахунок швидкого й ефективного відновлення працездатності хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ). У 2014 році в цій країні було проведено 613 процедур ПКВ на 1 млн населення, тоді як світовий орієнтир становить 600 процедур ПКВ на 1 млн населення.
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Кардіологія», провідний науковий співробітник відділу інтервенційної кардіології ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук, професор Максим Юрійович Соколов обґрунтував доцільність подальшого розвитку ініціативи «Stent for Life» у нашій країні.
– Одним із домінуючих факторів інвалідизації та смертності серед населення України є ГІМ. Зазвичай на основі даних електрокардіографії виділяють два основні види ГІМ: з елевацією сегмента ST (STEMI) та без елевації сегмента ST (NSTEMI). Така класифікація необхідна для визначення лікувальної тактики щодо конкретного хворого. В більшості випадків STEMI-пацієнти потребують реперфузійної терапії у вигляді ПКВ. Якщо вона не проводиться, летальність у цієї категорії хворих становить 14%. Ургентні перкутанні втручання в NSTEMI-пацієнтів показані лише приблизно в 5% випадків.
Згідно з даними офіційної статистики у 2014 році ГІМ було діагностовано у 1093 випадках на 1 млн населення України (у 649 випадках – STEMI). При цьому реперфузійну терапію у вигляді тромболізису отримали 27,8% пацієнтів з ГІМ, а ПКВ – 15,4% хворих.
Якщо проаналізувати загальну ситуацію щодо поширення реперфузійної терапії в різних регіонах України, то лідерами з кількості проведених ПКВ на мільйон населення є Одеська, Закарпатська, Черкаська, Вінницька, Івано-Франківська, Хмельницька, Львівська області.
За 2014 рік середній показник проведення ПКВ у пацієнтів з ГІМ в Україні становить 100 випадків на 1 млн населення, тоді як у країнах Європи – 373 випадки на 1 млн населення (Steen D. Kristensen et al., 2014). Проте порівняно з 2013 роком (75 випадків ПКВ на 1 млн населення) зараз спостерігається позитивна динаміка щодо частоти виконання ПКВ.
З ініціативи МОЗ України було створено проект «Регіональна реперфузійна мережа», який спрямований на об’єднання зусиль лікарів екстреної медичної допомоги, сімейних лікарів і лікарів-кардіологів для забезпечення якісного і своєчасного лікування пацієнтів з ГІМ у різних областях нашої країни.
Асоціація кардіологів України та Асоціація інтервенційних кардіологів України у 2011 році підписали меморандум про співпрацю з відомою Європейською громадською ініціативою «Stent for Life» (http://www.stentforlife.com; http://www.stentforlife.com/ukraine). Основними принципами реалізації ініціативи «Stent for Life» в Україні є такі: 1) щорічно в нашій країні має здійснюватися не менше 600 ПКВ у STEMI-пацієнтів на 1 млн населення; 2) процедура ПКВ має охоплювати не менше 70% STEMI-пацієнтів; 3) один центр для проведення ПКВ має бути розрахований як мінімум на 1 млн населення; 4) усі центри, де виконують ПКВ, мають працювати за системою 24/7/365 (24 години на добу, 7 днів на тиждень, 365 днів на рік).
Забезпечення виконання цих принципів на національному рівні дозволить суттєво знизити смертність від серцево-судинних захворювань.
На сьогодні організовується Steering Committee (Керуючий комітет) Громадської ініціативи «Stent for Life» Україна, який координуватиме зусилля лікарів, відомих вітчизняних учених, громадських діячів у бажанні максимально збільшити кількість найбільш ранніх та ефективних реперфузійних процедур в Україні.
Завідувач відділу інтервенційної кардіології ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Соколов зосередив увагу на основних діагностичних моментах ГІМ і ролі ПКВ у його лікуванні.
– Ідея ПКВ полягає в механічному відновленні коронарного кровотоку ішемізованої ділянки міокарда. «Терапевтичне вікно» для проведення ПКВ у STEMI-пацієнтів становить 2 год, коли спостерігається максимальний клінічний ефект від реперфузійної терапії. Але в більшості випадків пацієнтів госпіталізують упродовж 12 год від появи симптомів ГІМ, що нерідко пов’язано з недостатньою інформованістю населення і пізнім зверненням за медичною допомогою. Типова клінічна картина ГКС характеризується виникненням пекучого болю за грудиною тривалістю понад 15 хв, що посилюється під час фізичного навантаження і не усувається нітрогліцерином. Розвиток ГКС з елевацією сегмента ST свідчить про трансмуральне ушкодження міокарда, у зв’язку з чим необхідно якнайшвидше відновити прохідність коронарних судин, що і досягається шляхом проведення ПКВ.
Небезпека ГКС з елевацією сегмента ST полягає у виникненні тяжких ускладнень, які потребують оперативного втручання. Найчастіше зустрічаються розрив міокарда, міжшлуночкової перегородки і папілярних м’язів. Треба зауважити, що в нашій клініці ми реєстрували виникнення аневризм лівого шлуночка вдвічі рідше у тих пацієнтів, яких госпіталізували упродовж перших 2 год після розвитку ГІМ.
Також протягом останніх років сформувалася негативна тенденція стосовно «помолодшання» ГІМ. Лише до нашого інституту щотижня потрапляють 3-4 хворих з ГІМ віком від 30 до 40 років. Саме такі пацієнти дуже часто потребують стаціонарного лікування в умовах інтенсивної терапії, що зумовлено тяжкістю їх стану і високим ризиком летальності. Найбільш ефективним методом у таких випадках є реперфузійна терапія у вигляді ПКВ, яка дозволяє швидко і надійно відновити коронарний кровотік.
На сьогодні майже завершилася робота над уніфікованими клінічними протоколами надання медичної допомоги при ГКС без елевації сегмента ST і стабільній стенокардії напруження. У них чітко визначено показання для проведення ПКВ залежно від стратифікації пацієнтів на групи ризику ускладнень захворювання. Тяжкий перебіг ГІМ у NSTEMI-пацієнтів спостерігається лише в 4-5% випадків. Стан основної частини таких хворих вдається стабілізувати протягом 1-2 діб за допомогою стандартної медикаментозної терапії (наркотичні анальгетики, β-блокатори, нітрати, антикоагулянти) і в подальшому визначитися з доцільністю проведення ПКВ.
У 2010 році Всеукраїнською організацією «Асоціація інтервенційних кардіологів України» було створено реєстр ПКВ. Він об’єднує дані клінік з 21 області нашої країни. Заповнення протоколів відбувається в режимі онлайн на спеціальному центральному сервері з використанням ресурсів інтернету.
Заступник головного лікаря з медичної частини Вінницького регіонального клінічного лікувально-діагностичного центру серцево-судинної патології Ігор Віталійович Данильчук поділився досвідом організації і функціонування реперфузійного центру у Вінниці.
– За ініціативою активних громадян нашого міста і за підтримки міського голови В.Б. Гройсмана, професора Ю.М. Мостового у 2007 році наша клініка змогла придбати ангіограф. На той час він коштував 8 млн грн, з яких 3 млн були зібрані завдяки небайдужим вінничанам і керівникам певних підприємств. Як знак подяки біля входу в нашу клініку розміщений стенд, на якому зазначено їхні прізвища.
Майже 40% пацієнтів з ГІМ госпіталізуються до нашого центру після 12 год з моменту виникнення його симптомів – це наслідок відсутності елементарних знань у населення щодо симптомів ГКС та безвідповідального ставлення до свого здоров’я. Відомо, що проведення ПКВ протягом перших 30 хв від появи симптоматики ГКС суттєво знижує госпітальну летальність (до 3%). Якщо стентування здійснюють упродовж 2 год після розвитку клінічної картини ГІМ, то госпітальна летальність становить 5-6%, а після 3 год – 8%. Як лікарям, так і пацієнтам важливо усвідомлювати, що кожна година відстрочення проведення ПКВ призводить до зниження ефективності реперфузійної терапії і, відповідно, – погіршення прогнозу хворого.
Завідувач відділу гострої коронарної недостатності та порушень ритму Черкаського обласного кардіохірургічного центру, головний позаштатний кардіолог Департаменту охорони здоров’я Черкаської обласної адміністрації Світлана Василівна Журба розповіла, що за минулий рік у Черкаському центрі було встановлено стенти 30% пацієнтів з ГІМ. Якщо летальність, зумовлена цією патологією, в Україні становить 13,6%, то в Черкаській області – 9%. Значну роль у поліпшенні ситуації зіграло активне залучення медичної спільноти регіону до ініціативи «Stent for Life», яка допомагає привернути увагу суспільства і представників влади до такої актуальної, але керованої проблеми, як ГІМ, за умови своєчасної діагностики та адекватної терапії, що відповідає міжнародним стандартам.
Підготувала Людмила Онищук