Телмисартан в лечении артериальной гипертензии: эффективен, безопасен и… доступен

По материалам XVI Национального конгресса кардиологов, 23-25 сентября, г. Киев

Статья в формате PDF.

Высокоэффективная современная антигипертензивная терапия сегодня становится все более доступной украинским пациентам благодаря появлению на рынке генерических препаратов. Особого внимания заслуживают генерики, которые изучаются в ходе украинских клинических исследований.
На одном из научных симпозиумов вниманию врачей были представлены данные, касающиеся блокатора рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) телмисартана и антагониста кальция (АК) S-амлодипина. 

Руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко отметил, что необходимость более широкого применения БРА в Украине обоснована не только выраженным антигипертензивным эффектом и благоприятным профилем безопасности этих препаратов, но и способностью влиять на исходы АГ и конечные точки в клинических исследованиях. Очередным подтверждением способности БРА влиять на прогноз пациентов с АГ являются результаты, представленные в базе данных Национальных страховых компаний Таиланда, включившей более 69 тыс. больных, принимавших БРА, со сроком наблюдения до 4 лет. Согласно полученным данным БРА демонстрируют положительное влияние на сердечно-сосудистую (СС) и общую смертность, и телмисартан находится в числе препаратов с наиболее выраженным влиянием на эти показатели (J.-W. Lin, 2014).
Следует отметить уникальные свойства молекулы телмисартана, которая обладает бифункциональностью, заключающейся в блокаде ангиотензина II и активации рецепторов PPARg. Благодаря этим свойствам телмисартан обеспечивает выраженный антигипертензивный и антипролиферативный эффект, уменьшает оксидативный стресс, а также положительно влияет на уровни гликемии и инсулинемии натощак, гликозилированного гемоглобина, снижает индекс инсулинорезистентности HOMA. В конечном итоге все эти эффекты способствуют торможению атеросклеротического процесса и снижению риска СС-осложнений.
Телмисартан – препарат, который был хорошо изучен в клинических исследованиях с участием различных категорий пациентов, в том числе с сахарным диабетом (СД). В этих исследованиях телмисартан продемонстрировал способность оптимизировать суточный профиль артериального давления (АД) и оказывать различные органопротекторные эффекты. Особого внимания заслуживают результаты исследований, в которых телмисартан использовали в составе комбинированной терапии. Например, его сочетанное применение с диуретиком гидрохлортиазидом (ГХТЗ) и АК амлодипином приводило к выраженному снижению и оптимизации суточного профиля АД у «трудных» пациентов – пожилых, с изолированной систолической артериальной гипертензией (АГ), что было показано в исследовании ATHOS. Исследование ARBs-FDC продемонстрировало более высокую антигипертензивную эффективность комбинации телмисартана и ГХТЗ по сравнению с комбинацией лосартана и ГХТЗ в утренние часы.
В новом исследовании ATTEMT-CVD оценивали эффективность телмисартана и других представителей группы БРА в предупреждении развития СС-заболеваний путем изучения влияния на биомаркеры на протяжении 3 лет. Установлено, что телмисартан по сравнению с другими БРА достоверно снижает уровень BNP плазмы крови и соотношение уровней альбумина и креатинина мочи, которые являются независимыми факторами риска развития СС-событий.
Сегодня на украинском рынке представлен генерический телмисартан – препарат Хипотел, эффекты которого были изучены в ходе украинского исследования с участием пациентов с мягкой и умеренной АГ. В исследовании ХИПСТЕР-АГ приняли участие отделы симптоматических артериальных гипертензий (руководитель – профессор Ю.Н. Сиренко) и гипертонической болезни (руководитель – профессор Е.П. Свищенко) ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, а также отдел клинической и эпидемиологической кардиологии ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (руководитель – профессор Л.М. Ена). Исследование было организовано с целью изучения клинической эффективности и безопасности препарата Хипотел (телмисартан в дозе 40 и 80 мг), применяемого в монотерапии и в комбинации с S-амлодипином в дозе 2,5-5 мг (Семлопин). При необходимости в схему лечения включали диуретик ГХТЗ в дозе 12,5 мг.
В качестве первичной конечной точки исследования оценивали частоту достижения целевых уровней АД при офисном измерении АД и суточном мониторировании (СМАД). Вторичными конечными точками исследования являлись: снижение центрального АД; улучшение упруго-эластических свойств сосудов; уменьшение индекса НОМА и уровня инсулина в крови; повышение приверженности пациентов к лечению. На сегодня получены результаты 2-месячного наблюдения за больными, включенными в исследование, 21% из которых принимают Хипотел в дозе 80 мг/сут, 11% – Хипотел в дозе 40 мг/сут. Доля пациентов, получающих Семлопин в дозах 2,5 мг/сут и 5 мг/сут, составляет 4 и 14% соответственно. Только в 2 случаях возникла необходимость в назначении ГХТЗ в дозе 12,5 мг/сут.
Согласно полученным результатам лечение препаратом Хипотел способствовало эффективному снижению офисного систолического (САД) и диастолического АД: в среднем на 24,4 и 12,8 мм рт. ст. Интересно, что монотерапия телмисартаном приводила к большему снижению офисного САД по сравнению с лечением комбинацией Хипотел + Семлопин (снижение на 30 мм рт. ст. против 22,4 мм рт. ст. соответственно). Результаты СМАД также продемонстрировали более выраженное снижение АД на фоне монотерапии препаратом Хипотел по сравнению с сочетанным применением Хипотела и Семлопина (снижение на 11 мм рт. ст. против 9 мм рт. ст.) Это объясняется тем, что комбинированную терапию назначали пациентам, у которых наблюдались значительные трудности в снижении АД, обусловленные наличием сопутствующих состояний или другими индивидуальными особенностями. В целом частота достижения целевых уровней АД в ходе исследования при офисном измерении составила 77,5%, при СМАД – 70%. У пациентов, принимавших Хипотел в монотерапии, эти цифры были выше – 95 и 90% соответственно.
Назначенная терапия в целом была оценена как эффективная в 90% случаев, 92% больных демонстрировали хорошую приверженность к лечению и в 99% случаев препараты хорошо переносились.
Таким образом, препарат Хипотел в монотерапии и в комбинации с препаратом Семлопин был эффективен в снижении офисного АД, АД при СМАД и хорошо переносился пациентами на протяжении 2 мес лечения.

Руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко также уделила внимание результатам исследования ХИПСТЕР-АГ, отметив, что терапия Хипотелом не только не приводила к ухудшению метаболических показателей, но и способствовала их улучшению, в частности, отмечено некоторое снижение уровней инсулина в крови и общего холестерина. Кроме того, на фоне терапии телмисартаном (Хипотел) наблюдалось снижение уровня С-реактивного белка, что свидетельствует об уменьшении выраженности системного воспаления, играющего важную роль в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса. Поскольку течение АГ сопровождается активацией системного воспаления, противовоспалительный эффект телмисартана вносит определенный вклад в снижение СС-риска у пациентов с этим заболеванием.
Телмисартан – препарат, эффекты которого сравнивали с таковыми «эталонного» ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприла в масштабном исследовании ONTARGET c участием пациентов с АГ и высоким СС-риском. Результаты исследования ONTARGET помогли ответить на многие важные вопросы, касающиеся применения БРА у различных категорий пациентов высокого риска. Но самое главное – были получены убедительные доказательства того, что БРА при лечении АГ могут обеспечивать не менее значимое снижение риска СС-осложнений. В исследовании ONTARGET телмисартан не уступал рамиприлу в отношении снижения частоты развития первичных (СС-смерть, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу застойной сердечной недостаточности) и вторичных (впервые диагностированная застойная сердечная недостаточность, процедуры реваскуляризации, впервые выявленный СД, снижение когнитивной функции, слабоумие, развитие фибрилляции предсердий, нефропатия) конечных точек. При этом телмисартан демонстрировал лучшую переносимость по сравнению с рамиприлом. Таким образом, исследование ONTARGET с применением телмисартана способствовало существенному укреплению позиций БРА в современных рекомендациях по лечению АГ и в клинической практике.
Профессор Е.П. Свищенко подчеркнула в своем выступлении, что БРА включены в качестве препаратов первой линии терапии АГ в современные международные и национальные руководства по лечению АГ: Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2013), Объединенного национального комитета США по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертензии (JNC-8, 2014), рекомендации Канадской образовательной программы по гипертензии 2014 г. и Японского общества гипертензии 2014 г.
На сегодня способность БРА уменьшать выраженность таких факторов риска, как гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, протеинурия, нарушения углеводного обмена, колебания суточного АД, доказана в многочисленных клинических исследованиях. БРА, в том числе телмисартан, обладают доказанными органопротекторными эффектами и не уступают в этом отношении ИАПФ. Например, в исследовании DETAIL, включившем пациентов с АГ и СД 2 типа, показано, что эффективность телмисартана в предупреждении прогрессирования нефропатии сопоставима с эффективностью эналаприла. В ходе специально спланированной масштабной программы исследований PROTECTION телмисартан доказал свою эффективность по сравнению с ИАПФ и другими БРА, в том числе в специальных группах больных, и продемонстрировал возможности кардиопротекции, ренопротекции и уменьшения риска развития СД.
Особенностью представителей класса БРА является низкая частота побочных эффектов, сравнимая с таковой плацебо. БРА демонстрируют наиболее высокую приверженность пациентов к лечению по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов (C. Borghi et al., 2004) и наиболее низкую частоту отмены (С. Mancia et al., 2011). Важной характеристикой БРА является их благоприятный метаболический профиль. Установлено, что лечение этими препаратами не повышает риск развития СД даже в тех случаях, когда они применяются в комбинации с диуретиками.
Следует отметить, что группа БРА достаточно однородна по своим основным характеристикам, однако некоторые препараты имеют индивидуальные особенности. Телмисартан, помимо способности активировать рецепторы PPARg и оказывать положительные метаболические эффекты, характеризуется длительным действием, демонстрируя в этом отношении преимущества перед другими БРА. Однократный прием телмисартана в течение суток позволяет рассчитывать на сохранение выраженного антигипертензивного эффекта даже в часы, предшествующие следующему приему препарата. Это было подтверждено и в исследовании ХИПСТЕР-АГ, в котором телмисартан продемонстрировал благоприятное соотношение Т/Р («корыто/пик») – 82-97%.
Таким образом, телмисартан обладает доказанной эффективностью в снижении частоты СС-осложнений у больных АГ высокого риска с различными сопутствующими состояниями и может быть назначен пациентам с метаболическими нарушениями, нефропатиями, СД 2 типа, неблагоприятным суточным профилем АД, пожилым и многим другим, нуждающимся в эффективном и безопасном снижении АД на протяжении суток. Наличие на украинском рынке генерического телмисартана (Хипотел) облегчает задачу врачей, стремящихся обеспечить эффективный контроль АД у своих пациентов.

Подготовила Наталья Очеретяная