22 грудня, 2015
β-Блокаторы при сердечной недостаточности и остром инфаркте миокарда: преимущества карведилола
β-Блокаторы – важнейший класс кардиоваскулярных препаратов, снижающих заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Рекомендация не назначать β-блокаторы в качестве препаратов 1-й линии для терапии артериальной гипертензии (АГ) основывается на данных, полученных для β1-селективных препаратов без сосудорасширяющих свойств, в частности для атенолола и метопролола. β-Блокаторы нового поколения, прежде всего карведилол*, отличаются значительно лучшей переносимостью, не повышают риск развития сахарного диабета (СД), не вызывают атерогенной дислипидемии и не способствуют увеличению массы тела больных. В настоящем обзоре представлены основные исследования карведилола как препарата с наибольшей доказательной базой в отношении снижения смертности пациентов с СН и больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ).
Карведилол ингибирует β1-, β2- (пост- и пресинаптические) и α1-адренорецепторы, стимулирует кардиальные мускариновые М2-рецепторы и обладает антиоксидантными эффектами. Основные фармакологические отличия карведилола от атенолола и метопролола приведены в таблице 1.
В исследовании GEMINI было показано, что по сравнению с метопрололом карведилол более выражено уменьшал риск развития СД (10,3 vs 12,6%; р=0,048) и значимо улучшал чувствительность к инсулину (р<0,004). Кроме того, карведилол способствовал снижению уровня триглицеридов (-2,9%; p=0,001) и ассоциировался со значительно меньшим увеличением массы тела (0,17 vs 1,2 кг; р<0,001). Микроальбуминурия, являющаяся суррогатным маркером эндотелиальной функции, регистрировалась реже в группе карведилола (6,4 vs 10,3%; р=0,04).
В многочисленных масштабных клинических исследованиях были продемонстрированы преимущества карведилола перед традиционными β-блокаторами у пациентов с СН. Для оценки эффективности карведилола по сравнению с метопрололом по влиянию на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у лиц с хронической СН был проведен метаанализ 19 плацебо-контролированных рандомизированных клинических исследований. Результаты показали, что карведилол по сравнению с метопрололом значительно повышает ФВ ЛЖ (+0,065 vs +0,038 с поправкой на эффект плацебо; р=0,0002; в 4 прямых сравнительных исследованиях +0,084 vs +0,057; р=0,009), причем эти преимущества проявлялись у всех участников независимо от наличия застойной СН.
На сегодня установлено, что N-терминальный предшественник мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), уровень которого повышается при СН, является более достоверным предиктором неблагоприятных кардиоваскулярных событий по сравнению с С-реактивным белком. В рандомизированном исследовании пациентам с СН (n=51; средняя ФВ ЛЖ 37%) и хронической обструктивной болезнью легких назначали карведилол, бисопролол или метопролол. Кавердилол снижал уровни NT-proBNP более значимо по сравнению метопрололом и бисопрололом (средние уровни NT-proBNP составили 1001, 1371 и 1349 соответственно; р<0,01).
Результаты исследования с участием 136 больных с СН, получавших кардиальную ресинхронизирующую терапию, показали, что прием карведилола ассоциируется со снижением смертности: частота летальных исходов составила 7% в группе карведилола по сравнению с 18% в группе метопролола сукцината и 36% в группе плацебо [47].
В исследовании MADIT-CRT у пациентов с СН I-II функционального класcа по NYHA и широким комплексом QRS карведилол на 30% снижал риск смерти и госпитализации вследствие СН по сравнению с метопрололом (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,87; р=0,001). В подгруппе больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) снижение риска при лечении карведилолом составило 39% (ОР 0,61; 95% ДИ 0,46-0,82; р=0,001), а у лиц с ИКД и блокадой левой ножки пучка Гиса – 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,35-0,76; р<0,001). Кроме того, в группе карведилола отмечалось значительное снижение риска желудочковых аритмий (22 vs 26% в группе метопролола; ОР 0,80; 95% ДИ 0,63-1,0; р=0,05).
В исследовании COPERNICUS 2289 пациентов с СН и СД рандомизировали для получения карведилола или плацебо. В группе карведилола ежегодная смертность снижалась на 35% (12,8 vs 19,7%; р=0,00013), риск смерти или госпитализации – на 24% (р=0,00004) по сравнению с группой плацебо. Учитывая очевидное преимущество карведилола перед плацебо, исследование было завершено досрочно. У пациентов с недавно перенесенной или рецидивной кардиоваскулярной декомпенсацией либо сниженной сердечной функцией риск смерти или госпитализации по кардиоваскулярным показаниям при лечении карведилолом снижался на 33% (95% ДИ 14-48%; р=0,002), также на 33% уменьшался риск смерти или госпитализации вследствие СН (95% ДИ 13-49%; р=0,002).
Результаты метаанализа, в котором сравнивали карведилол, атенолол, метопролол, буциндолол, бисопролол и небиволол у пациентов с систолической СН, породемонстрировали наибольшее снижение смертности при назначении карведилола (на 6,6% в абсолютном выражении). Кроме того, среди всех β-блокаторов карведилол отличался лучшей переносимостью и самой низкой частотой досрочного прекращения терапии.
В исследовании CAMIS 232 пациента, перенесших ИМ, на протяжении 12 мес получали карведилол или атенолол. По сравнению с атенололом карведилол значительно лучше переносился и ассоциировался с меньшим количеством летальных исходов (ОР 0,39).
По данным систематического обзора и метаанализа рандомизированных прямых сравнительных исследований, у больных с ОИМ карведилол по сравнению с β1-селективными β-блокаторами значительно снижал общую смертность на 45% (ОР 0,55; 95% ДИ 0,32-0,94; р=0,03) (табл. 2). У пациентов с систолической СН снижение общей смертности при назначении карведилола по сравнению β1-селективными β-блокаторами составило 15% (ОР 0,85; 95% ДИ 0,78-0,93; р=0,0006) (табл. 2).
Основные исследования карведилола при АГ, СН и ОИМ представлены в таблице 3.
Таким образом, имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о существенных преимуществах карведилола перед другими β-блокаторами у пациентов с СН и ОИМ. Карведилол имеет наибольшую доказательную базу относительно снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, эффективен при АГ, обладает минимальным влиянием на профили липидов и глюкозы.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Di Nicolantonio J.J., Fares H., Niazi A.K. β-Blockers in hypertension, diabetes, heart failure and acute myocardial infarction: a review of the literature. Open Heart. 2015 Mar 21; 2 (1): e000230.
Перевел с англ. Алексей Терещенко
*В Украине доступен препарат Кориол (карведилол таблетки 3,125 и 6,25 мг № 28 и 30; таблетки 12,5 № 7, 28 и 30; таблетки 25 мг № 7, 14, 28 и 30) производства компании KRKA. Карведилол с успехом применяется в терапии эссенциальной артериальной гипертензии (в виде монотерапии и в составе комбинированного лечения), хронической стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности. Важно, что диапазон дозирования препарата и количества таблеток в упаковке позволяет гибко подобрать лечение в зависимости от потребностей конкретного пациента.