22 грудня, 2015
Современная стратегия назначения статинов: эффективность, безопасность, приверженность к лечению
Назначение статинов кардиологическим пациентам – сегодня уже не роскошь, а жизненная необходимость. Известно, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1 ммоль/л с помощью этих препаратов приводит к уменьшению риска смерти от всех причин на 10%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 20%, всех кардиальных событий – на 16%. Таким образом, терапия статинами – это не только снижение частоты развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений, но и продление жизни при наличии высокого СС-риска.
В настоящее время кардиологи и терапевты хорошо информированы о том, кому и как назначать статины, однако обеспечение регулярного приема пациентами статинов в адекватных дозах по-прежнему остается одной из актуальнейших проблем. Данная проблема была рассмотрена с двух точек зрения – кардиолога и психотерапевта – на одном из научных симпозиумов XVI Национального конгресса кардиологов Украины (23-25 сентября, г. Киев).
ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА
Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай представил доклад «Эффективная статинотерапия: доказательная медицина, реальная клиническая практика». Профессор М.И. Лутай в ходе выступления напомнил о том, что ИБС и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) остаются сегодня лидирующими причинами смерти в Европе (A.H. Maas, 2011), а также рассказал о роли статинов в снижении уровня СС-заболеваемости, современных принципах и целях статинотерапии. Основные моменты доклада можно обозначить следующим образом:
◊ Главный принцип терапии статинами – назначение на основании результатов оценки СС-риска в средних и максимально рекомендуемых или в максимально переносимых дозах.
◊ Основной липидной целью при проведении статинотерапии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (ESC/EAS, 2011, 2012), является уровень ХС ЛПНП, который у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза должен быть снижен до <1,8 ммоль/л или (при невозможности достижения этих значений) на ≥50%.
◊ В руководстве Американской ассоциации сердца (АНА) и Американской коллегии кардиологов (АСС) по гиполипидемической терапии у взрослых для снижения СС-риска (АНА/АСС, 2013) подчеркивается, что интенсивность статинотерапии (низкая, средняя, высокая) зависит от степени СС-риска, и для пациентов высокого и очень высокого риска в качестве терапевтического ориентира обозначено снижение уровня ХС ЛПНП ≥50%.
◊ Статины эффективны в профилактике инсультов – как первичной (исследования HPS, JUPITER и др.), так и вторичной (SPARCL). Такой вывод сделали авторы метаанализа 24 исследований (165 тыс. пациентов), которые отметили, что снижение ХС ЛПНП на каждые 1 ммоль/л сопряжено со снижением риска развития инсультов на 21% (P. Amarenco еt al., 2009).
Пациентам с ИБС или высоким СС-риском (в т. ч. при наличии сахарного диабета) руководством АНА и Американского общества атеросклероза (ASA) 2010-2011 гг. статины рекомендованы для первичной профилактики инсультов. В этом же руководстве указывается на целесообразность назначения статинов с выраженным гиполипидемическим эффектом для вторичной профилактики пациентам с инсультами или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе и признаками атеросклероза (ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л) без явных проявлений ИБС. В данном руководстве отмечено, что другие гиполипидемические средства – фибраты, никотиновая кислота, секвестранты жирных кислот – не обладают существенными доказательствами в отношении снижения риска СС-осложнений.
◊ В рекомендациях АНА/ASA указывается также, что пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, гиперхолестеринемией, коморбидной ИБС или другими свидетельствами событий атеросклеротического происхождения должны получать лечение в соответствии с руководством NCEP III, которое включает модификацию образа жизни, рекомендации по диетическому питанию и медикаментозной терапии (класс I, уровень доказательств A). Рекомендуется применение статинов и поддержание целевых уровней ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л при наличии ИБС или симптоматического заболевания артерий у лиц очень высокого риска с множественными факторами риска – <1,8 ммоль/л (класс I, уровень доказательств A).
◊ Анализ данных FDA 2011 г. по относительной эффективности различных статинов в снижении уровня ХС ЛПНП, а также европейских и американских рекомендаций по гиполипидемической терапии позволяет сделать вывод, что препаратами выбора у пациентов высокого и очень высокого риска, нуждающихся в значительном снижении ХС ЛПНП, являются аторвастатин в дозах 40-80 мг/сут (снижение ХС ЛПНП на 43 и 55% соответственно) и розувастатин в дозах 20-40 мг/сут (снижение ХС ЛПНП на 55 и 63% соответственно).
◊ Розувастатин и аторвастатин обладают убедительной доказательной базой в отношении влияния на темпы прогрессирования атеросклероза (исследование ASTEROID с розувастатином и REVERSAL с аторвастатином). В исследовании YELLOW продемонстрирована способность розувастатина влиять на структуру атеросклеротических бляшек при применении в максимальной дозе 40 мг/сут.
◊ Польза от назначения статинов пациентам высокого и очень высокого СС-риска всегда превышает возможные риски, включая повышение уровня печеночных ферментов, развитие СД и миопатии.
◊ Вероятность возникновения СД на фоне лечения статинами незначительна и несопоставима с выраженным снижением частоты тяжелых СС-осложнений, которое наблюдается на фоне приема статинов у пациентов высокого и очень высокого риска.
◊ Наиболее безопасным в отношении риска миопатий является розувастатин (C. Fernandez et al., 2011). Аторвастатин по сравнению с розувастатином обладает более выраженным нефропротекторным эффектом и даже при использовании в максимальной дозе не снижает скорость клубочковой фильтрации у больных c СД в отличие от розувастатина (исследование PLANET І). Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ) на фоне статинотерапии носит дозозависимый характер, и частота трехкратного увеличения этого показателя при использовании максимальной дозы аторвастатина (80 мг/сут) составила не более 1,2% (по данным исследования TNT).
Профессор М.И. Лутай также отметил, что острейшими проблемами СС-профилактики являются низкая приверженность пациентов к лечению статинами и прием этих препаратов в неадекватных дозах, которые не обеспечивают достижения главных целей терапии. В рекомендациях ESC 2012 г. по кардиоваскулярной профилактике указывается, что половина больных ИБС и четверо пациентов высокого риска из пяти не достигают целевых уровней ХС ЛПНП из-за назначения статинов в низких дозах и, как следствие, не получают максимальных преимуществ от этой профилактической стратегии.
С выводами европейских экспертов перекликаются и результаты, полученные украинскими учеными. Так, в исследовании ПРЕСТИЖ статины были назначены 65% больных ИБС, при этом целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП были достигнуты в 18,6 и 23% случаев соответственно (М.И. Лутай и соавт., 2011). Это свидетельствует о том, что статины могли быть назначены в неадекватных дозах либо пациенты самостоятельно изменяли дозировку и прекращали прием препаратов. Действительно, назначение высокоэффективного статина в адекватной дозе еще не означает, что пациент будет четко следовать рекомендациям врача. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ИБС в Украине должна составлять около 12%. Анализ динамики использования статинов в Украине показывает, что количество проданных за год препаратов может обеспечить их непрерывный прием в течение года только у 4% пациентов (М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко, 2011). Таким образом, в нашей стране существуют две острые проблемы в области статинотерапии: 1) низкая мотивация пациентов высокого и очень высокого риска для регулярного приема статинов в адекватных дозах; 2) неготовность врачей назначать статины в высоких дозировках. Повлиять на данную ситуацию возможно, действуя одновременно в нескольких направлениях.
1. Выбрать для лечения пациентов высокого и очень высокого риска эффективный статин с благоприятным профилем безопасности и доступной ценой.
2. Выбрать альтернативную дозировку статина, которая обеспечивала бы не только необходимое снижение уровня ХС ЛПНП, СС-риска, но и уверенность врача и пациента в том, что данная тактика является оптимальной в отношении эффективности и безопасности.
Этим требованиям отвечает современный и хорошо изученный препарат розувастатина, а назначение его генерика – препарата Роксера (КRKA), который имеет широкий спектр дозировок: 5, 10, 15, 20, 30 и 40 мг, – позволяет оптимизировать лечение и расширить круг пациентов, для которых будет доступна данная эффективная профилактическая стратегия.
Сейчас подходит к завершению международное многоцентровое открытое проспективное исследование ROSU-PATH, в котором принимают участие клинические центры семи стран Европы. В исследование включено около 500 пациентов с дислипидемиями и различными факторами риска, которые часто встречаются в реальной клинической практике: курение, артериальная гипертензия, СД, ИБС, ЦВЗ, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, заболевания периферических артерий. В данном исследовании сравнивают эффективность использования двух схем титрования розувастатина: стандартной (10-20-40 мг/сут) и альтернативной (15-30-40 мг/сут), оценивая частоту достижения целевых уровней ХС ЛПНП. Согласно полученным на сегодня промежуточным результатам у 320 пациентов розувастатин (Роксера) в дозе 15 мг/сут обеспечивает лучшие результаты по сравнению со стандартной дозой 10 мг уже на старте лечения (снижение уровня ХС ЛПНП на 2,2 против 1,7 ммоль/л). Установлена также более высокая эффективность альтернативной схемы титрования розувастатина в отношении влияния на весь липидный профиль – уровень общего ХС, триглицеридов, ХС липопротеинов высокой плотности. Авторы исследования ROSU-PATH отмечают также хороший профиль переносимости Роксеры и одинаковую частоту побочных эффектов при использовании альтернативной и стандартной схем титрования.
Профессор М.И. Лутай привел данные собственного исследования, которые подтверждают целесообразность использования розувастатина в дозировке 15 мг/сут в определенных ситуациях. В этом исследовании назначение Роксеры в средней дозировке 12,2 мг/сут пациентам с ИБС после коронарного стентирования обеспечивало снижение уровня ХС ЛПНП на 45%, общего ХС – на 38% (М.И. Лутай и соавт., 2012).
Таким образом, розувастатин (Роксера) обладает высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности во всем диапазоне доз, включая 15 и 30 мг/сут. Назначение Роксеры в дозах 15 и 30 мг/сут обеспечивает большую частоту достижения целевых уровней ХС ЛПНП по сравнению с назначением препарата в стандартных дозах 10 и 20 мг/сут. Применение Роксеры в дозировке 15 мг/сут оправдано также для более быстрого достижения целевых цифр. В ситуациях, когда требуется более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП, но существует опасение в отношении низкой приверженности пациента к приему максимальных доз статина, альтернативным выходом может служить назначение субмаксимальной дозы Роксеры – 30 мг/сут. Это позволит достичь у пациентов высокого или очень высокого риска рекомендуемой цели (снижение ХС ЛПНП ≥50%) и повысит доверие к лечащему врачу и выбранной стратегии.
ВЗГЛЯД ПСИХОТЕРАПЕВТА
Доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан (кафедра психологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины) выступил с докладом «Приверженность как неотъемлемая составляющая эффективности лечения», в котором представил точку зрения врача-психотерапевта на проблему приверженности пациентов к длительному лечению и рассмотрел пути ее решения.
– Установление контакта с пациентом и приобретение его доверия – одна из важнейших проблем, с которыми сталкиваются врачи в своей повседневной практике. К такому выводу, в частности, пришли специалисты из университета Манитобы (Канада), опросив более 300 практикующих врачей. Низкий уровень доверия пациентов к врачам и рекомендуемым лечебным стратегиям, особенно к тем, которые требуют длительного (пожизненного) приема препаратов, обусловлен чрезмерным объемом доступной и неверно воспринимаемой медицинской информации и стремлением к самодиагностике. Тем не менее врач играет главную роль в формировании приверженности больных к лечению – так считают 70% специалистов, опрошенных в ходе исследования, проведенного нами совместно с компанией KRKA (О.С. Чабан, 2015). Поэтому от врача требуется умение установить партнерские отношения с пациентом, и в настоящее время все большую актуальность приобретает термин concordance, означающий создание совместными равноценными усилиями терапевтического альянса и достижение договоренности о соблюдении режима лечения. Конкордантность – это прежде всего переговоры между равными партнерами, в результате которых создается модель коммуникации, устраняющая барьеры между целью врача и пониманием пациента. Для того, чтобы эта модель работала, врач в первую очередь должен быть сам убежден в эффективности выбранной лечебной стратегии. Кроме того, важным фактором является готовность и наличие возможности у врача потратить на общение с пациентом достаточное количество времени. Интересно, что в уже упоминавшемся нашем исследовании 49% опрошенных врачей указали, что обсуждение плана лечения с пациентом должно занимать не более 15 минут. 11% участников на вопрос о том, назначили ли бы они себе препараты, которые рекомендуют пациентам, ответили отрицательно. Естественно, при таком подходе шансы убедить пациентов в необходимости длительного приема жизненно важных препаратов минимальны.
В ходе выступления профессор О.С. Чабан ознакомил врачей с некоторыми приемами психологии убеждения пациентов. К таким приемам, например, относится формирование альтернативы для пациента:
– создание ситуации принятия решения пациентом самостоятельно (задать вопрос: «А как вы думаете?»);
– подключение эмоций, как своих, так и пациента. При этом следует помнить, что позитивные эмоции, в отличие от негативных, хотя и приводят к более медленному принятию решений, но являются лучшей основой для создания стойких и длительных партнерских отношений;
– демонстрация заинтересованности вербальными и невербальными сигналами (смотреть в глаза при общении, не отвлекаться на других людей, бумаги и т. п.);
– ознакомление пациента с доказательствами эффективности выбранной лечебной стратегии;
– предложение ознакомиться с альтернативными источниками информации с последующим обсуждением, разъяснением и подталкиванием к самостоятельному принятию решений;
– использование данных, являющихся более важными и убедительными для пациентов.
К приемам неспецифической поддержки пациента относятся, например, демонстрация к нему уважения, заинтересованности проблемами, которые его заботят, реагирование на его эмоции, советы.
Безусловно, в условиях реальной клинической практики многие специалисты первичного звена здравоохранения не имеют достаточного количества времени для того, чтобы уделить пациентам необходимый объем внимания. Тем не менее, если мы хотим изменить ситуацию в области лечения пациентов очень высокого СС-риска к лучшему, особенно при назначении препаратов из группы статинов, таких как Роксера или Аторис, которые не влияют на симптомы, но улучшают прогноз пациентов, следует стремиться к освоению определенных психологических приемов и технологий убеждения, формированию прагматических концептуальных коммуникаций. Нужно помнить, что каждая упущенная возможность для повышения приверженности кардиологических пациентов к лечению означает увеличение количества плохо леченных больных и, как следствие, новых случаев тяжелых инвалидизирующих СС-осложнений и смертей, которые можно было бы предотвратить.
Подготовила Наталья Очеретяная