16 квітня, 2020

Цукровий діабет: оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації (2020)

Поширеність цукрового діабету (ЦД) зумовлює зростання соціально-економічних витрат, пов’язаних із розвитком тяжких ускладнень, зокрема серцево-судинних, які призводять до непрацездатності та підвищення смертності хворих. Розподіл наслідків для здоров’я всередині групи пацієнтів із ЦД характеризується показниками здоров’я (смертність, захворюваність, фізичний розвиток і функціональний стан), тягарем захворювання (частота й поширеність), поведінковими та метаболічними факторами (фізичні вправи, дієта, глікований гемоглобін тощо).

Американська діабетична асоціація (ADA) опублікувала оновлену настанову з діагностики та лікування дорослих і дітей із ЦД, що містять доказові рекомендації, орієнтовані на лікарів первинної ланки медичної допомоги / сімейних лікарів, для покращення організації та якості первинної медичної допомоги пацієнтам із ЦД та високим ризиком його розвитку.

Рішення про лікування має бути своєчасним, ґрунтуватися на доказових рекомендаціях і прийматися в співпраці з пацієнтом з огляду на індивідуальні побажання, прогноз і супутні захворювання. Модель тривалого догляду підкреслює особистісно-орієнтований підхід до командного лікування пацієнтів, включаючи заходи довгострокової терапії діабету та супутніх захворювань, а також постійний зворотний зв’язок і встановлення цілей лікування між усіма членами команди. П’ятирічне дослідження ефективності цієї моделі при первинному догляді 53 466 пацієнтів із ЦД 2 типу показало зменшення ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) на 56,6%, мікросудинних ускладнень – на 11,9%, а смертності – на 66,1%.

Класифікація ЦД

1. ЦД 1 типу – виникає внаслідок автоімунної деструкції β-клітин, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну.

2. ЦД 2 типу – виникає внаслідок прогресивного зниження секреції інсуліну β-клітинами, найчастіше на тлі інсулінорезистентності.

3. Гестаційний ЦД – діабет, діагностований у ІІ або ІІІ триместрі вагітності, що не був виявлений до вагітності.

4. Специфічні типи ЦД, які розвинулися через інші причини, як-от:

моногенний тип успадкування: ЦД новонароджених і ЦД зрілого типу в людей молодого віку;
захворювання, при яких порушується екзокринна функція підшлункової залози: муковісцидоз, панкреатит;
застосування лікарських засобів або хімічних речовин (прийом глюкокортикоїдів, терапія ВІЛ/СНІД, після трансплантації органів).

Встановлення типу ЦД не завжди є простим. Діагноз із часом може ставати очевиднішим і має бути переглянутий, якщо в лікаря виникає з цього приводу стурбованість.

Критерії проведення діагностичних тестів для визначення ЦД

Тести для визначення предіабету чи ЦД 2 типу рекомендовано проводити:

1. Дорослим без симптомів ЦД, якщо вони мають надмірну масу тіла чи ожиріння (індекс маси тіла, ІМТ ≥25 кг/м²) та один або декілька додаткових факторів ризику:

родич I лінії зі встановленим ЦД;
приналежність до певної етнічної групи з високим ризиком розвитку ЦД (афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель тихоокеанських островів);
ССЗ в анамнезі;
артеріальна гіпертензія (≥140/90 мм рт. ст. або прийом антигіпертензивних препаратів);
рівень ліпопротеїнів високої щільності <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) та/або тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л) у сироватці крові;
синдром полікістозних яєчників у жінок;
недостатня фізична активність;
інші клінічні стани, пов’язані з резистентністю до інсуліну, – тяжкий ступінь ожиріння, чорний акантоз.

2. Пацієнтам із предіабетом (рівень глікованого гемоглобіну, HbA1c ≥5,7% (39 ммоль/моль) у крові, порушення глікемії натще, порушення толерантності до глюкози) – 1 раз на рік.

3. Жінкам із гестаційним ЦД – протягом усього життя, принаймні що 3 роки. Слід ураховувати й жінок, які планують вагітність, із зайвою вагою чи ожирінням та/або одним/кількома додатковими факторами ризику.

4. Усім пацієнтам починаючи з віку 45 років.

5. Якщо результати попередніх діагностичних тестів у межах норми, то тестування слід повторити не пізніше ніж через 3 роки.

6. Дітям і підліткам без симптомів ЦД – якщо вони мають надмірну масу тіла (≥85-го процентиля) чи ожиріння (≥95-го процентиля) й один або декілька додаткових факторів ризику:

ЦД або гестаційний ЦД у матері;
родич I чи II лінії з ЦД 2 типу;
приналежність до певної етнічної групи з високим ризиком розвитку ЦД (афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель тихоокеанських островів);
ознаки інсулінорезистентності або інші пов’язані з нею клінічні стани (чорний акантоз, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, синдром полікістозних яєчників або недостатня маса тіла при народженні).

Діагностичні критерії предіабету та ЦД наведені в таблиці 1.

Для підтвердження гіперглікемії у хворого без симптомів ЦД необхідно отримати два результати, що не відповідають нормі та визначені за допомогою одного тесту, чи два відхилення з двох різних тестів.

Встановити діагноз ЦД можна пацієнтам із симптомами гіперглікемії, якщо в них випадково визначили підвищений рівень глюкози в плазмі крові (≥200 мг/дл, або 11,1 ммоль/л). У разі результатів тестів, близьких до порогових значень, необхідно повторити діагностичний тест через 3-6 міс.

Предіабет і профілактика ЦД 2 типу

1. Скринінговому обстеженню підлягають пацієнти з високим ризиком розвитку ЦД.

2. Особам із предіабетом необхідно щонайменше 1 раз на рік проводити діагностичне тестування на виявлення ЦД 2 типу.

3. Особам із предіабетом слід призначити проходження програми профілактики діабету, згідно з якою рекомендовано зменшити масу тіла на 7%, збільшити фізичну активність до помірної інтенсивності (наприклад, швидка ходьба) щонайменше до 150 хв/тиж.

Віддалені результати великих досліджень зі зміни способу життя показали стійке зниження кількості нових випадків ЦД 2 типу на 58% через 3 роки, на 34% – через 10 років і на 27% – через 15 років.

4. Різноманітність харчових звичок є прийнятною в осіб із наявним предіабетом.

5. Збільшений інтерес пацієнтів до використання сучасних технологій лікування та контролю рівня глікемії в умовах первинної медичної допомоги має бути врахованим.

6. Пацієнтам із предіабетом рекомендовано призначати метформін для профілактики ЦД 2 типу, а також якщо в пацієнта ІМТ ≥35 кг/м², вік <60 років або був діагностований гестаційний ЦД.

Водночас Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) не схвалило жодного лікарського засобу для запобігання ЦД. Проте метформін демонструє переконливу доказову базу щодо довгострокової безпеки застосування в профілактиці діабету.

7. Предіабет асоційований із високим ризиком розвитку ССЗ, тому скринінг і лікування модифікованих факторів ризику є рекомендованими.

8. Програми з навчання та підтримки самостійного контролю ЦД (DSMES) можуть допомогти пацієнтам отримати відповідну освіту та підтримку в формуванні головних навичок поведінки, що сприятиме запобіганню розвитку ЦД 2 типу.

Виявлення супутніх захворювань у хворих на ЦД

1. Пацієнтам одразу після встановлення діагнозу ЦД 1 типу й періодично надалі рекомендовано проводити скринінг на виявлення автоімунного захворювання щитоподібної залози та целіакії.

2. Пацієнтам із ЦД необхідно наполегливо рекомендувати проходити профілактичні огляди на виявлення онкопатології відповідно до віку та статі й нівелювати модифіковані фактори ризику (ожиріння, недостатня фізична активність і куріння).

3. У пацієнтів із ЦД часто діагностують неалкогольну жирову хворобу печінки, гепатит С, панкреатит, порушення слуху, ВІЛ, когнітивні порушення / деменцію, переломи стегна, низький рівень тестостерону в чоловіків, синдром обструктивного апное сну та пародонтоз.

Модифікація способу життя у хворих на ЦД

Ефективне формування правильної поведінки та психологічне благополуччя є основоположними в лікуванні пацієнтів із ЦД. Найважливішими є DSMES, лікувальна дієтотерапія, регулярні фізичні навантаження, консультації з відмови від куріння, психосоціальна допомога.

1. Усім пацієнтам із ЦД рекомендовано оволодіти навичками самоконтролю ЦД. Зазвичай навчання проводять одразу після встановлення діагнозу, потім 1 раз на рік, а також у разі виявлення факторів, які ускладнюють перебіг ЦД, і за умови зміни призначеної терапії. DSMES мають бути орієнтовані на пацієнта, забезпечувати групові або індивідуальні форми навчання та/або використовувати технічні засоби, бути доступними для обміну повідомленнями всередині команди.

2. Пацієнтам із ЦД рекомендовано дотримуватися індивідуального плану харчування, розробленого лікарем дієтологом-нутриціологом. Розподіл вуглеводів, білків і жирів у меню пацієнта має ґрунтуватися на метаболічних цілях та особистих уподобаннях (традиція, культура, релігія), включаючи фізичні навантаження та прийом ліків.

3. Дітям та підліткам із ЦД/предіабетом рекомендовано займатися аеробними вправами помірної чи високої інтенсивності протягом ≥60 хв/день не менш ніж 3 дні на тиждень. У фізичних вправах необхідно робити акцент на зміцнення м’язів і кісток.

4. Більшості дорослих із ЦД рекомендовано займатися аеробними вправами помірної чи високої інтенсивності протягом не менш ніж 150 хв/тиж. Відсутність фізичної активності не має перевищувати 2 днів поспіль. Коротша тривалість фізичних занять (мінімум 75 хв/тиж) високої інтенсивності або інтервальне тренування рекомендовано тільки достатньо фізично тренованим пацієнтам молодого віку.

5. Дорослим із ЦД рекомендовано виконувати фізичні вправи з опором 2-3 рази на тиждень у непослідовні дні.

6. Усім дорослим із ЦД, особливо 2 типу, рекомендовано зменшити час перебування в положенні сидячи. Що 30 хв необхідно переривати тривале сидіння для позитивного впливу на рівень глюкози в крові.

7. Людям літнього віку з ЦД рекомендовано 2-3 рази на тиждень відвідувати тренування, спрямовані на розвиток гнучкості та балансу.

Офіційна заява ADA «Фізична активність / вправи та діабет» містить конкретні рекомендації та запобіжні заходи, пов’язані з типом діабету, віком, активністю й наявністю ускладнень, включаючи ретинопатію, периферичну й автономну нейропатії та діабетичну хворобу нирок.

8. Усім пацієнтам із ЦД потрібно радити не курити сигарети, в тому числі електронні, й інші тютюнові вироби. Якщо пацієнт курить, призначаються консультації щодо відмови від куріння й інші форми лікування як рутинна складова догляду за пацієнтами з ЦД.

9. Психосоціальна допомога включає спостереження за пацієнтом, його ставленням до захворювання, очікуванням від медичної допомоги та результатів лікування, емоційною сферою й настроєм, якістю життя, наявними можливостями (фінансовими, соціальними й емоційними) та психіатричним анамнезом.

9.1. Рекомендовано оцінити наявність у пацієнта симптомів дистресу, депресії, тривоги, розладів харчової поведінки та когнітивних порушень, використовуючи відповідні стандартизовані та затверджені методики під час первинного візиту, з періодичними інтервалами та в разі змін у захворюванні, лікуванні чи життєвих обставинах. Слід зважати на оцінку стану пацієнта особою, котра ним опікується, та членами його родини.

9.2. У пацієнтів похилого віку (≥65 років) варто здійснювати діагностику когнітивних порушень і симптомів депресії.

9.3. Слід вважати виправданим обстеження на наявність тривоги в пацієнтів, які виявляють занепокоєння чи хвилювання щодо ускладнень діабету, введення інсуліну та прийому ліків, а також страх перед гіпоглікемією та/або відсутністю ранніх насторожувальних проявів гіпоглікемії, що заважає самоорганізації, а також у тих, у кого спостерігаються побоювання чи ірраціональне мислення та/або тривожні розлади, такі як поведінка уникнення, надмірна повторюваність поведінки чи соціальне відчуження. У разі виявлення симптомів тривоги рекомендовано направити пацієнта на лікування.

9.4. Пацієнтам із предіабетом і ЦД 2 типу, котрі приймають атипові нейролептики, рекомендовано щороку проходити обстеження.

Офіційна заява ADA «Психосоціальна допомога пацієнтам із діабетом» містить перелік методів оцінки психічного стану та додаткову інформацію.

Модифікація способу життя в пацієнтів із ЦД 2 типу й ожирінням

1. У пацієнтів з ожирінням і ЦД 2 типу зменшення маси тіла сприяє покращенню рівня глікемії та зниженню потреби в застосуванні лікарських засобів. Поліпшення клінічних показників спостерігається при втраті ваги щонайменше на 3-5%. Рекомендовано обчислювати ІМТ щороку, проте в разі супутньої серцевої недостатності чи клінічно значущого збільшення ваги або її втрати невідомої етіології може знадобитися й частіша оцінка. Для пацієнтів із високим рівнем дистресу, пов’язаним із надмірною масою тіла, слід створити умови для забезпечення конфіденційності під час зважування.

2. У хворих на ЦД 2 типу слід проводити сеанси поведінкової психотерапії, коригувати раціон харчування та фізичну активність для зменшення маси тіла на >5% і досягнення дефіциту енергетичної цінності їжі до 500-750 ккал/добу. Для підтримки схуднення, особливо короткострокового (3 міс) із використанням низькокалорійної дієти (≤800 ккал/добу) та/або високої інтенсивності фізичної активності (200-300 хв/тиж), пацієнти повинні залучатися до програм довгострокової (≥1 року) підтримки ваги в умовах ретельного медичного моніторингу, що включає щотижневі контакти, постійний контроль маси тіла та самоконтроль.

3. Препарати для схуднення рекомендовані для пацієнтів із ЦД 2 типу, котрі мають ІМТ ≥27 кг/м². Потенційні переваги від прийому цих лікарських засобів мають бути зіставлені з потенційними ризиками. Глікемічний контроль у пацієнтів із ЦД 2 типу покращують майже всі лікарські засоби для схуднення, що схвалені FDA: фентермін, орлістат, лорказерин, комбінації фентермін/топірамат і налтрексон/бупропіон пролонгованої дії. Якщо втрата ваги пацієнта становить <5% упродовж 3 міс лікування або спостерігаються клінічно значущі побічні явища чи непереносимість у будь-який час, необхідно відмінити цей лікарський засіб із подальшим підбором альтернативного препарату чи іншого підходу в лікуванні.

4. Метаболічна хірургія як варіант лікування рекомендована для пацієнтів із ЦД 2 типу, в яких ІМТ ≥40 кг/м², і дорослих осіб з ІМТ 35,0-39,9 кг/м², які за тривалий період так і не досягли зменшення маси тіла. Також оперативні методи лікування можуть рекомендуватися пацієнтам із ЦД 2 типу й ІМТ 30,0-34,9 кг/м², які не худнуть упродовж тривалого часу й не мають поліпшення супутніх захворювань (включаючи гіперглікемію) на тлі застосування ефективних нехірургічних методів. При цьому слід оцінити психологічний стан, соціальні умови та ситуаційні обставини, що можуть перешкоджати результатам хірургічного лікування.

Глікемічний контроль

Тест на визначення HbA_1c в крові – найефективніший метод контролю глікемії. Безперервне моніторування рівня глюкози також відіграє важливу роль в оцінці ефективності та безпеки лікування в багатьох пацієнтів із ЦД 1 типу, й обмежені клінічні дані свідчать, що воно може бути корисним і в пацієнтів із ЦД 2 типу при інтенсивних режимах інсулінотерапії.

1. Пацієнтам, які не потребують корекції лікування (мають стабільний глікемічний контроль), рекомендовано не менш ніж 2 рази на рік проводити тест на визначення HbA_1c в крові.

2. Тест на визначення HbA_1c в крові необхідно проводити щоквартально в пацієнтів, які змінили лікування, чи при недосягненні цільових значень глікемії.

3. Цільовий рівень HbA_1cв крові в невагітних дорослих становить <7% (<53 ммоль/моль).

4. Цільовий рівень HbA_1c в крові <6,5% (<48 ммоль/моль) рекомендований для окремих пацієнтів, які можуть досягти цих значень без подальшого розвитку значної гіпоглікемії чи не мають побічних ефектів від лікування. Це особи, котрі нетривало хворіють на ЦД, або з ЦД 2 типу, котрим був призначений тільки метформін або проведена корекція способу життя, чи хворі без ССЗ.

5. Цільовий рівень HbA_1c в крові <8% (<64 ммоль/моль) рекомендований для пацієнтів, які мають прогресивні мікро- чи макросудинні ускладнення ЦД, супутні захворювання, випадки тяжкої гіпоглікемії (з порушеннями фізичних і психічних функцій) в анамнезі, та для тих, хто тривало хворіє на ЦД, при якому складно досягти цільового рівня глікемії, незважаючи на самоконтроль, належний контроль рівня глікемії та застосування кількох гіпоглікемічних засобів, включаючи інсулін.

У таблиці 2 наведено рекомендовані цільові показники глікемії для невагітних дорослих із ЦД.

6. Самоконтроль пацієнтом глюкози крові є важливим. У разі гіпоглікемії (<3,9 ммоль/л) рекомендовано спожити 15-20 г цукру або інший вуглевод, який може містити цукор. Після 15 хв очікування слід повторити тест на вміст глюкози в плазмі крові. За умови збереження гіпоглікемії лікування слід повторити. При поверненні показника глюкози до норми пацієнт має поїсти чи перекусити, щоб запобігти рецидиву гіпоглікемії.

7. Рекомендовано перегляд односторінкових звітів із засобів моніторування глікемії амбулаторного вимірювання глюкози пацієнтом. Аналіз періодів глікемії дає змогу прийняти рішення щодо переоцінки схеми лікування, зокрема в разі високого відсотку низьких (3,9 та 3,0 ммоль/л) і високих рівнів (>10,0 ммоль/л) глюкози плазми крові.

8. Пацієнтам, які лікуються інсуліном і нечутливі до розпізнавання ранніх ознак епізодів гіпоглікемії, з однією гіпоглікемічною подією 3-го рівня чи 2-го рівня невідомої етіології суворо рекомендовано підвищувати цільові рівні глюкози й ретельно уникати гіпоглікемії протягом щонайменше декількох тижнів із метою зменшення ризику виникнення майбутніх епізодів.

Фармакотерапія ЦД 1 типу

1. Більшість пацієнтів із ЦД 1 типу мають отримувати багаторазові щоденні ін’єкції прандіального та базального інсуліну чи безперервну підшкірну інфузію інсуліну помповими системами.

2. Більшість пацієнтів із ЦД 1 типу повинні використовувати аналоги інсуліну короткої дії для зменшення ризику гіпоглікемії.

3. Пацієнтів із ЦД 1 типу слід навчати підбирати прандіальні дози інсуліну відповідно до прийому вуглеводів, рівня глюкози плазми крові та передбачуваної фізичної активності.

Докладніша інформація про фармакологічні підходи до ведення пацієнтів із ЦД 1 типу міститься в розділі 9 «Фармакологічні підходи до терапії» повного видання рекомендацій.

Фармакологічна терапія ЦД 2 типу

1. Початкове лікування пацієнтів із ЦД 2 типу включає застосування метформіну та модифікацію способу життя.

2. Прийом метформіну в разі доброї переносимості та відсутності протипоказань не переривається; інші лікарські засоби, включаючи інсулін, слід додавати до вже застосовуваного метформіну.

3. Раннє призначення інсуліну має бути розглянуте в разі безперервного зниження маси тіла, наявності симптомів гіперглікемії чи за рівня HbA_1c в крові >10% (86 ммоль/моль) або глюкози в плазмі крові ≥300 мг/дл (≥16,7 ммоль/л).

4. У хворих на ЦД 2 типу із ССЗ атеросклеротичної етіології чи високим ризиком, діабетичною хворобою нирок або серцевою недостатністю рекомендовано використовувати інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКГ‑2) або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1), які показали ефективність при ССЗ, незалежно від рівня HbA_1c в крові, враховуючи індивідуальні фактори.

5. Фактори, на які слід зважати при виборі протидіабетичних лікарських засобів, наведено в таблицях 3 та 4.

Призначену терапію необхідно регулярно переглядати через певні періоди часу (що 3-6 міс).

6. Для більшого зниження рівня глюкози, ніж можна отримати при пероральному застосуванні протидіабетичних засобів, рекомендовано віддавати перевагу арГПП‑1, аніж інсуліну.

7. Посилення лікування пацієнтів із ЦД 2 типу при недосягненні основних цілей терапії має бути своєчасним.

Фармакотерапія при недосягненні цільового рівня глікованого гемоглобіну

Якщо не досягнуто цільового рівня HbA_1c в крові після призначення метформіну та зміни способу життя, рекомендовано:

1. Провести діагностику ССЗ та хронічної хвороби нирок.

1.1. Якщо в пацієнта виявлені ССЗ атеросклеротичної етіології чи визначається високий ризик, рекомендовано:

А. Призначити препарати з доведеною ефективністю при супутніх ССЗ, а саме арГПП‑1 або іНЗКГ‑2 при адекватній розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації нирок.

Б. Якщо при застосуванні препаратів групи арГПП‑1 або іНЗКГ‑2 не досягнуто цільового рівня HbA_1c в крові, необхідно:

додати іНЗКГ‑2, якщо пацієнт уже приймає арГПП‑1;
додати препарат групи інгібіторів дипептидилпептидази‑4, якщо хворий не приймає арГПП‑1;
призначити базальний інсулін (деглюдек, гларгін U‑100);
призначити тіазолідиндіони;
призначити препарати сульфонілсечовини.

1.2. Якщо в пацієнта виявлена серцева недостатність або хронічна хвороба нирок, слід призначити препарати з доведеною ефективністю:

А. іНЗКГ‑2 (емпагліфлозин, канагліфлозин і дапагліфлозин). Канагліфлозин виявився ефективним у запобіганні прогресуванню ниркової недостатності, дапагліфлозин – серцевої недостатності.

Б. арГПП‑1, якщо іНЗКГ‑2 протипоказані чи не переносяться.

В. Якщо при застосуванні препаратів арГПП‑1 або іНЗКГ‑2 не досягнуто цільового рівня HbA_1c в крові, рекомендовано:

не призначати тіазолідиндіони;
призначити інгібітори дипептидилпептидази‑4 (крім саксагліптину), якщо хворий не приймає арГПП‑1;
призначити базальний інсулін (деглюдек, гларгін U‑100);
призначити препарати сульфонілсечовини.

2. Якщо не виявлені ССЗ та хронічна хвороба нирок, але існує потреба в мінімізації ризику розвитку гіпоглікемії, рекомендовано:

2.3. Призначити препарат групи інгібіторів дипептидилпептидази‑4 або арГПП‑1. У разі недосягнення цільового рівня HbA_1c в крові призначити іНЗКГ‑2 або тіазолідиндіони.

2.4. При недосягненні цільового рівня HbA_1cв крові розглянути додавання препаратів сульфонілсечовини чи базального інсуліну (деглютек або гларгін U‑300 < гларгін U‑100 або детемір < нейтральний протамін Хагедорна).

3. Якщо не виявлені ССЗ та хронічна хвороба нирок, але необхідно зменшити масу тіла чи мінімізувати її збільшення, рекомендовано:

3.1. Призначити препарати з доведеною ефективністю щодо зменшення маси тіла, а саме арГПП‑1 (семаглутид > ліраглутид > дулаглутид > ексенатид > ліксисенатид) або іНЗКГ‑2.

3.2. Якщо не досягнутий цільовий рівень HbA_1c, необхідно призначити препарати сульфонілсечовини, тіазолідиндіони чи базальний інсулін.

Ін’єкційна комбінація

Розглянути призначення ін’єкційної комбінації (арГПП‑1 + базальний інсулін + прандіальний/базальний інсулін), якщо не досягнуті цілі лікування під час застосування подвійної чи потрійної терапії та рівень HbA_1c в крові >10% (>86 ммоль/моль) або глюкози в плазмі ≥16,7 ммоль/л (300 мг/дл).

1. Розглянути прийом арГПП‑1 (поступово титруючи дозу до максимальної) до початку призначення інсуліну.

2. Інсулін призначати, якщо:

HbA_1c в крові >11% (>97 ммоль/моль);
наявні ознаки процесів катаболізму (зменшення маси тіла, поліурія, полідипсія);
можливий ЦД 1 типу.

3. Якщо цільовий рівень глікемії після призначення арГПП‑1 не досягнутий, рекомендовано додати базальний інсулін, починаючи з 10 Од/добу чи 0,1-0,2 Од/кг/добу та надалі титруючи дозу, наприклад підвищуючи дозу на 2 Од що 3 дні для досягнення цільового рівня глюкози в плазмі крові натще без розвитку гіпоглікемії. При розвитку гіпоглікемії необхідно виявити причину та знизити дозу на 10-20%.

4. Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий після застосування арГПП‑1 із базальним інсуліном і титрування дози препаратів, рекомендовано додати прандіальний інсулін у дозі 4 Од/добу чи 10% дози базального інсуліну. Якщо рівень HbA_1c в крові <8% (<64 ммоль/моль), розглянути зниження загальної дози на 4 Од/добу чи на 10% дози базального інсуліну. Титрувати дозу прандіального інсуліну необхідно, підвищуючи на 1-2 Од або на 10-15% дози базального інсуліну 2 рази на тиждень.

5. Якщо цільовий рівень глікемії не досягнутий на тлі застосування арГПП‑1 із базальним і прандіальним інсуліном і після титрування їх дози, рекомендовано:

А. Поступово вводити додатковий прандіальний інсулін у вигляді 2, потім 3 ін’єкцій, у разі покращення стану переводити пацієнта на базально-болюсний режим інсулінотерапії.

Б. Розглянути змішаний і роздільний режими введення нейтрального протаміну Хагедорна й інсуліну короткої дії:

загальна доза нейтрального протаміну Хагедорна дорівнює 80% від поточної;
2/3 вводиться до сніданку;
1/3 вводиться перед вечерею;
додати 4 Од інсуліну короткої дії до кожної ін’єкції чи 10% зменшеної дози нейтрального протаміну Хагедорна.

Титрування відбувається згідно з індивідуальними потребами пацієнта.

В. Призначення попередньо змішаних інсулінів може бути розглянуто.

American Diabetes Association (2020). Standards of medical care in diabetes‑2020 abridged for primary care providers. Clinical Diabetes, 2020 Jan; 38 (1):
10-38. https://doi.org/10.2337/cd20-as01.

Підготувала Марія Ільницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.