Пути оптимизации консервативной терапии дизурических расстройств

20.04.2020

Статья в формате PDF

В статье представлены основные подходы к ведению пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Первой линией терапии у этой категории больных является применение М-холинолитиков, в частности солифенацина сукцината (Нигисем) ввиду его селективности, эффективности и безопасности, доказанных в ряде клинических исследований. 

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи, солифенацина сукцинат, Нигисем.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – это хроническая рецидивирующая патология без воспалительных патоморфологических и гормональных изменений. Распространение ГМП в популяции достигает 16,6-17% и у лиц старше 75 лет составляет 45%. При этом значимость ГМП объясняется не только высокой распространенностью, но и существенным ухудшением качества жизни таких больных вследствие воздействия практически на все сферы жизни человека: социальную, семейную, профессиональную и сексуальную [1].

В течение последних 50 лет доминирование взглядов о преобладании денервационных механизмов в генезе данной патологии изменилось в поддержку ведущей роли нарушений нейрогуморальной регуляции автономной системы мочевого пузыря, что на данный момент является основным патогенетическим подходом к менеджменту пациентов с ГМП [2].

Симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря 

По сути, ГМП – это симптоматический диагноз, характеризующийся наличием симптомов накопления мочи, основанный только на совокупности жалоб пациента. Инструментальное подтверждение диагноза предполагает установление уродинамически доказательной гиперактивности детрузора при отсутствии доказанного инфекционного поражения мочевыводящих путей и органов малого таза. В определении понятия «гипереактивный мочевой пузырь» с учетом индивидуальных компонентов, входящих в этот симптомокомплекс, Международное общество по вопросам удержания мочи (International Continence Society, ICS) выделило важную роль императивных позывов, так как они имеют существенное значение в запуске других симптомов патологии (ургентное недержание, учащенное мочеиспускание и ноктурия) [3]. Императивные позывы вызывают симптомы ГМП путем уменьшения времени, на которое отводится мочеиспускание, таким образом повышая частоту микции и уменьшая объем мочи за одну микцию.

Недержание мочи (НМ) значительно добавляет морбидности пациентам с ГМП по сравнению с теми, кто хорошо удерживает мочу. Но и у мужчин, и у женщин с выраженными симптомами ГСМ отмечается низкий уровень качества жизни и трудоспособности, тревожность и депрессия. Установлено, что частота вышеуказанных симптомов повышается с возрастом, поэтому при установлении диагноза ГМП необходимо как можно раньше начинать лечение ургентного и учащенного мочеиспускания для улучшения дальнейшего качества жизни пациента [2, 3]. 

ГМП развивается вследствие гиперактивности детрузора идиопатического или нейрогенного характера. Нейрогенная гиперактивность детрузора связана с заболеваниями ЦНС. При идиопатической гиперактивности детрузора инструментальным и лабораторным путем установить причину патологии невозможно.

Нарушение мочеиспускания по ирритативному типу может встречаться при следующих заболеваниях: травмах и опухолях ЦНС, воспалительно-дегенеративных заболеваниях ЦНС, рассеянном склерозе, нарушениях мозгового кровообращения и сахарном диабете. Однако большая часть случаев ГМП являются идиопатическими.

Подходы к патогенетической терапии гиперактивного мочевого пузыря

Медиатором сокращения мочевого пузыря является ацетилхолин – периферический нейротрансмиттер, который действует на мускариновые рецепторы мыщц. Из 5 подтипов мускариновых рецепторов (М1-М5) М2 и М3 находятся в мочевом пузыре. Именно рецепторы типа М3 являются самыми важными в процессе сократимости мочевого пузыря.

Выделяют три направления лечения ГМП:

  1. Фармакотерапия: М-холиноблокаторы, миотропные спазмолитические релаксанты, блокаторы медленных кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты. Основной группой являются М-холинолитики (толтеродин, оксибутинин, солифенацин).
  2. Поведенческая терапия и метод биологической обратной связи.
  3. Физиотерапевтические процедуры.

Согласно рекомендациям ICS, при лечении ГМП приоритетной является фармакотерапия, в частности антихолинергические препараты, так как ацетилхолин – основной нейромодулятор, который обеспечивает сократительную способность детрузора.

Ацетилхолин оказывает стимулирующее действие на постганглионарные холинергические рецепторы, расположенные в мышечном слое мочевого пузыря. Препараты, которые подавляют высвобождение ацетилхолина, тормозят его активацию и блокируют холинергические рецепторы детрузора, способствуют расслаблению и снижению его тонуса, а также снижают вероятность возникновения его непроизвольных сокращений (Горовой  В.И., 2016).

Более старые антимускариновые препараты, такие как оксибутинин, не являются селективными и связаны с высоким риском развития побочных реакций (нарушение зрения, запор, сухость во рту и гастроэзофагеальный рефлюкс).

Идеальный антимускариновий препарат должен эффективно облегчать симптомы ГСМ с минимальными побочными эффектами; быть в доступной лекарственной форме с замедленным высвобождением и с такой концентрацией активного вещества, которая позволила бы легко титровать дневную дозу для большинства пациентов с ГСМ.

Солифенацин (коммерческое название Нигисем) – наиболее селективный представитель этой группы, который является препаратом 1-й линии в лечении ГСМ с доказанной эффективностью – уровень ІА (Горовой В.И., 2016). 

Нигисем – специфический ингибитор мускариновых рецепторов именно подтипа М3. Действующее вещество – солифенацина сукцинат продемонстрировал свою эффективность в лечении ГМП в четырех двойных слепых плацебо-контролируемых 12-недельных исследованиях 3-й фазы с участием более чем 3000 пациентов. Это самый глобальный анализ антимускариновых препаратов, который когда-либо публиковался [4].

Нигисем доступен в дозировке 5 мг в форме таблеток для приема 1 раз в день. Исследования 3-й фазы продемонстрировали значительный эффект в уменьшении выраженности симптомов ГМП, в частности учащенного мочеиспускания, императивов, ноктурии и ургентного НМ, при приеме препарата в дозе 5 мг.

Важно помнить, что в оригинальном 12-недельном исследовании 3-й фазы, в котором описывали начальную эффективность и переносимость солифенацина, участники были рандомизированы на 2 группы без возможности выбора дозы. С учетом данного факта это должно было бы привести к тому, что 50% из них принимали слишком высокую или слишком низкую дозу, что могло повлиять на показатели как эффективности, так и переносимости. В связи с этим в 40-недельном исследовании всем участникам рекомендовали принимать по 5 мг солифенацина в течение первых 4  нед в виде открытого исследования, а затем предлагали повышение дозы. На данном этапе только 50% пациентов повышали дозу со значительным улучшением эффективности без особого влияния на переносимость (Yamanouchi Pharma America, 2004). Поэтому наиболее оптимальный терапевтический эффект Нигисема отмечен при приеме препарата в дозе 5 мг.

Особенности терапии недержания мочи у женщин

НМ является одной из острых проблем в женской урологии. Этому вопросу уделяют внимание не только урологи, но и гинекологи, невропатологи, психиатры, эндокринологи, физиотерапевты. Выделяют пять форм НМ: стрессовое, императивное, смешанное, обусловленное патологией нервной системы и пороками развития урогенитального синуса.

Роль эстрогенной недостаточности в развитии дизурических расстройств связывают со структурными изменениями в мочевом пузыре, а именно с ишемией, атрофическими изменениями в уротелии. НМ многими женщинами воспринимается как неизбежное явление в период менопаузы (постменопаузы) [4].

Стрессовое НМ (СНМ) составляет от 45 до 60% в общей структуре недержания. Факторами риска возникновения этой патологии считают пожилой возраст; климактерический период; роды; оперативные вмешательства на органах малого таза; ожирение; чрезмерные физические нагрузки, в т.ч. интенсивные занятия спортом; пролапс внутренних половых органов; хронические бронхиты; хронические запоры (колебания интраабдоминального давления). Развитие СНМ отмечается дегенеративными изменениями в нервно-мышечном аппарате тазового дна, которые возникают под влиянием указанных факторов.

Существуют консервативные (применяются только при I степени тяжести СНМ) и хирургические методы лечения заболевания, но и те и другие являются эффективными в 27-80% случаев. Положительный эффект от лечения через 7-15 лет наблюдения сохраняется в 7-20% случаев (Гуров Б. и соавт., 1990; Кузьмин И.В., 1999).

С учетом вышеизложенного актуальным является вопрос раннего восстановления функционального состояния нервно-мышечных структур тазового дна, т. е. консервативного лечения данной патологии у женщин.

Несмотря на значительное количество женщин, страдающих СНМ, только 10-20% из них получают медикаментозную терапию из-за отсутствия эффективных препаратов. Назначение медикаментозной терапии базируется на механизмах регуляции мочеиспускания и удержания мочи. В случаях императивного и смешанного НМ медикаментозная терапия весьма эффективна (Горовой В.И., 2016).

По данным клинических исследований, на фоне применения солифенацина в дозе 5 мг число эпизодов ургентного НМ уменьшается на 58%, частота мочеиспусканий – на 19%, а объем выделяемой мочи увеличивается на 21%.

После приема солифенацина в дозе 5 мг/сут на протяжении 60 нед 62,7% пациентов стали удерживать мочу; в 41,8% случаев снизилась частота мочеиспусканий; 23,1% больных перестала беспокоить ноктурия; только 4,8% лиц отказались принимать участие в исследовании из-за развития побочных реакций [6].

Особенности применения препарата Нигисем при пролапсе гениталий

Существуют научные данные о результатах клинических исследований, посвященных изучению вопроса взаимосвязи показателей частоты пролапса гениталий и развития СНМ. Ряд исследователей считают, что возникновение СНС ассоциируется с пролапсом внутренних половых органов I степени (Переверзев А.С., 2001).

Смещение уретровезикального сегмента является одной из причин развития пролапса тазовых органов, которая может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании. Таким пациентам рекомендуется консервативная терапия с применением пессария и солифенацина сукцината в дозе 5 мг в течение 6 мес. Эффективность лечения во время клинических исследований составила 87,6% [7].

При изучении эффективности препарата Нигисем у 84 пациенток в менопаузе с пролапсом гениталий III-IV степени по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification – система количественной оценки пролапса тазовых органов) было проведено оперативное хирургическое лечение с последующей медикаментозной коррекцией ГМП с применением солифенацина сукцината в дозе 5 мг. Терапия оказалась эффективной в 81% случаев.

Выводы

Фармакотерапия является основным методом лечения ГМП. Нигисем прочно вошел в клиническую практику лечения расстройств мочеиспускания и зарекомендовал себя как надежный и эффективный препарат. В случае пролапса гениталий применение урогинекологического пессария может быть консервативным методом лечения при абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению, так как проведенное исследование показало высокую эффективность совместного назначения медикаментозной коррекции проявлений синдрома ГМП с применением солифенацина сукцината в дозе 5 мг у женщин с пролапсом гениталий III-IV степени по классификации POP-Q. 

Учитывая актуальность молекулы солифенацина, Нигисем может быть наилучшей научно обоснованной альтернативой имеющимся препаратам из группы селективных М-холинолитиков.

Литература

  1. Andersson K.E. Treatment of the overactive bladder: possible central nervous system drud targets. Urology. 2002. Vol. 59. – P. 18-24.
  2. Sanjay S. (2011) Dysfunctional voiding: A review of the terminology, presentation, evaluation and management in children and adults. Indian J. Urol; 27: 4: 437-447.
  3. Chapple C.R., Artibani W., Cardozo L.D. et al. The role of urinary urgency and its meas urement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and futureprospects. BJU Int .2005; 95: 335-40.
  4. Chapple C.R., Cardozo L., Steers W.D., Govier F.E. Уменьшение выраженности всех симптомов гипереактивного мочевого пузыря при использовании солифенацина: пер. М.Г. Романюк. – Отдел сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», Киев, 2014.
  5. Hashim H., Abrams P. Is the bladder an unreliable witness for predicting detrusor overactivity? J Urol, 2006. 175: 191-194.
  6. Спиридоненко В.В. Соліфенацин у практиці лікування гіперрефлекторної активності сечового міхура // Здоровье мужчины. 2019. № 3 (70). 
  7. Имельбаева А.Г., Ящук А.Г., Мусин И.И. Гиперреактивный мочевой пузырь у женщин с пролапсом гениталий в менопаузе // Медицинский совет. 2017. № 2.

Подготовила Екатерина Пашинская

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (18) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

31.07.2020 Урологія та андрологія Застосування пропофолу при малих оперативних втручаннях в урології

У статті представлено результати дослідження, присвяченого застосуванню пропофолу для загальної анестезії при виконанні малих урологічних операцій і маніпуляцій. Встановлено, що пропофол – ефективний і безпечний препарат седативної дії для загального знеболення, який можна успішно застосовувати в урологічних хворих....

31.07.2020 Урологія та андрологія Скрининг низкого уровня тестостерона необходим для раннего выявления и лечения мужчин с высоким риском смертности от COVID-19

Определение уровня тестостерона у мужчин с COVID-19 позволяет спрогнозировать риски тяжелого течения заболевания. Низкий уровень тестостерона сигнализирует о необходимости госпитализации и тщательного наблюдения за состоянием пациента....

31.07.2020 Урологія та андрологія Применение метиленового синего в терапии инфекций мочевыводящих путей: современный взгляд

В статье представлен обзор современных научных источников, описывающих фармакологические эффекты метиленового синего при лечении инфекций мочевыводящих путей. В частности, применение метиленового синего открывает большие возможности его влияния на патогенную микрофлору без использования традиционных антибактериальных препаратов. ...

31.07.2020 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Передопераційне лікування пазопанібом покращує результати хірургічного лікування нирково-клітинного раку з пухлинним тромбозом нижньої порожнистої вени високого рівня

У статті представлено результати дослідження ефективності передопераційного прийому пазопанібу для покращення результатів хірургічного лікування нирково-клітинного раку з пухлинним тромбозом нижньої порожнистої вени III або IV рівня. Прийом пазопанібу сприяє зменшенню об’єму крововтрати і тривалості післяопераційної госпіталізації, а також дозволяє уникнути таких інвазивних втручань, як використання апарата штучного кровообігу, мобілізація печінки й створення доступу до грудної порожнини....